人民医院深静脉血栓预防护理工作手册

人民医院深静脉血栓预防护理工作手册规范预防·精准评估·安全护理培训授课·护理人员专用手册导览01认识深静脉血栓疾病危害与预防价值共识02风险评估先行评估工具与高危人群识别03分层预防策略基础、物理与药物预防规范04护理流程与质控操作规范与质量管理闭环认识深静脉血栓看清危害，才懂预防的分量从疾病机制到临床危害，建立预防第一的护理意识01什么是深静脉血栓DVT是起病隐匿的静脉回流障碍性疾病疾病定义血液在深静脉腔内异常凝结形成血栓，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。好发部位以下肢深静脉最为常见，如髂静脉、股静脉、腘静脉。临床特点起病隐匿，早期症状不典型，常被称为沉默的杀手。护理定位预防重于治疗，护理人员是第一道观察防线。三大致病因素静脉血流瘀滞长期卧床、肢体制动、久坐不动术后麻醉未醒、瘫痪肢体血管内皮损伤外科手术、创伤、骨折静脉穿刺、中心静脉置管血液高凝状态恶性肿瘤、妊娠及产褥期高龄、肥胖、脱水、既往血栓史临床表现与识别要点早期识别与评估是血管外科护理的重要基础发现上述表现应

立即报告并制动患肢，禁止按摩挤压典型临床表现肿胀：多为单侧下肢肿胀，周径较健侧增粗疼痛与压痛：沿静脉走行区域压痛，站立或行走时加重皮温与色泽：患肢皮温升高，可见皮肤发红或发绀浅静脉扩张：患肢浅静脉代偿性怒张Homans征：足背屈曲时小腿后方疼痛，为提示性体征肺栓塞是最凶险的后果血栓脱落的致命风险，强化预防紧迫性疑似DVT患者应绝对制动，避免挤压、按摩、热敷患肢发生机制下肢深静脉血栓脱落后随血流进入肺动脉，造成肺栓塞典型表现突发呼吸困难、胸痛、咯血、心悸、晕厥，严重者可猝死高危时段血栓形成后的急性期，以及突然活动、用力排便、按摩患肢时风险评估先行评估到位，风险才可控掌握评估工具与时机，精准锁定高危患者02风险评估为何必须先行评估是预防的起点，也是分层施策的唯一依据血栓风险藏在细节里，早一步评估才能早一步预防。四个环节决定评估的完整性：发现、差异、变化与职责。评估结果不是一张表格，而是

后续所有预防措施的决策依据。—风险评估·预防起点症状发现太晚多数DVT早期无明显表现，仅靠观察容易漏诊。护理职责所在入院评估、动态复评、结果记录与交接，是护理工作的规定动作。风险存在差异不同患者危险因素数量不同，预防强度必须匹配。动态变化明显手术、卧床、病情变化都会让风险等级发生改变。常用评估工具怎么选对比项Caprini评分Padua评分外科患者与内科患者适用不同量表，选对工具才有意义适用人群外科手术住院患者内科住院患者评估维度手术类型、年龄、体重、既往病史等基础疾病、活动能力、既往血栓史等风险分层低危至极高危多级划分低危至高危划分护理用途指导外科患者预防方案选择指导内科患者预防方案选择选对工具才有意义评估量表须使用医院统一版本，逐项如实填写，不得凭印象勾选六类高危人群要盯紧手术与创伤相关高危人群骨科大手术、重大胸腹部手术患者严重创伤、脊髓损伤、下肢骨折患者活动能力受限高危人群长期卧床、瘫痪、肢体制动的患者长途旅行久坐、术后麻醉未清醒者基础疾病相关高危人群恶性肿瘤及正在接受化疗的患者心力衰竭、呼吸衰竭、严重感染患者特殊生理状态高危人群妊娠期及产褥期女性高龄、肥胖、脱水、既往血栓史者评估时机与动态复评评估时间节点入院时完成首次风险评估，筛查高危患者手术前后术前评估基线，术后根据术式与制动情况复评病情变化发热、感染、活动能力下降、新置管后及时复评转科出院完成交接评估，出院前给予延续性指导📋记录与交接要求及时录入班班交接高危患者风险变化同步调整护理措施，并在记录中体现保持一致评估表与预防措施执行情况一致，杜绝"评而不管"记录要点①

录入及时录入护理记录单②

调整风险等级变化同步调整措施③

一致评估表与预防措施保持一致记录交接交接要求①

班班交接班班交接高危患者②

一致性评估表与预防措施保持一致③

杜绝杜绝"评而不管"高危患者一致性风险分级对应预防策略01风险分级预防风险等级决定预防组合低危不等于不预防，风险等级越高，预防组合越全面。四级风险·三级预防对应关系低危基础预防必需；物理预防鼓励早期活动；药物预防一般不需使用中危基础预防必需；物理预防建议使用；药物预防结合出血风险评估高危基础预防必需；物理预防必需使用；药物预防通常与物理预防联合极高危基础预防必需；物理预防必需使用；药物预防重点评估、密切观察四级风险

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三级预防必要程度具体方案以医生医嘱为准，护理人员负责落实执行与效果观察分层预防策略分层施策，预防才有效基础、物理、药物三位一体的预防体系03三位一体的预防体系三类措施相互补充，不能互相替代，须按风险等级组合使用。基础预防预防底线早期活动、踝泵运动、抬高患肢、补充水分人人适用是所有患者的预防底线物理预防机械促回流梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵机械作用促进静脉回流适用于制动患者基础预防从动起来开始踝泵运动要点4项踝关节用力背伸保持数秒后放松再用力跖屈保持数秒后放松可配合踝关节环转反复进行以不引起疼痛为度每日多次练习早期活动指导3项病情允许时鼓励尽早下床活动卧床患者协助床上翻身主动屈伸下肢手术患者按医嘱与康复计划循序渐进基础预防的生活细节以上是护理细节要点位体位与压迫促进回流抬高患肢：下肢略高于心脏水平，促进静脉回流避免压迫避免压迫：不在膝下垫枕，不交叉双腿，不穿紧身衣物管生活管理充足饮水补充水分：保证充足饮水，避免血液黏稠度升高，心肾功能不全者遵医嘱戒烟控重戒烟控重：劝导戒烟，指导合理饮食与体重管理操操作与排便优先上肢穿刺选择：尽量避免下肢静脉穿刺，优先选择上肢静脉通畅排便排便管理：保持大便通畅，避免用力排便导致腹压骤增物理预防三件套三种器具原理不同，须按患者制动部位与耐受情况选择预防方式作用原理使用要点梯度压力弹力袜由踝部向上递减的压力梯度，辅助静脉回流需准确测量尺寸，保持平整无褶皱间歇充气加压装置周期性充气压迫小腿或大腿，模拟肌肉泵卧床期间持续使用，检查管路连接足底静脉泵模拟行走时足底受压，促进血液回流适用于下肢制动、不能活动的患者使用前评估下肢皮肤与循环状况，使用中定时观察，使用后清洁维护物理预防的禁忌与观察使用禁忌禁忌5项下肢动脉缺血性疾病、严重动脉硬化下肢严重水肿、皮肤破损或感染已确诊深静脉血栓的患肢心力衰竭、肺水肿患者慎用对弹力袜材质过敏者观察要点4项观察肢端皮肤颜色、温度与感觉询问有无麻木、疼痛加重检查有无勒痕、皱褶与卷边发现异常立即停止使用并报告药物预防的护理配合注射执行规范3项主要方式为低分子肝素皮下注射严格遵医嘱执行首选腹壁脐周皮下规律轮换注射部位垂直进针、缓慢推注注射后不揉搓局部出血观察重点4项观察牙龈出血鼻衄、皮肤瘀斑与穿刺点渗血关注伤口引流尿液颜色与大便颜色按医嘱监测血小板与凝血功能发现异常立即报告医生不擅自停药或调整剂量用药禁忌与风险防范禁忌情形活动性出血、严重凝血功能障碍处于持续出血状态或凝血功能显著异常者禁用近期重大手术或存在活动性溃疡术前术后窗口期及溃疡活动期存在出血风险血小板明显降低者血小板计数过低时出血倾向显著增加严重肝肾功能不全者需谨慎评估药物代谢与排泄受损，须权衡获益与风险识别禁忌是用药安全的第一关风险防范用药前核对医嘱、剂量与给药途径，双人核对执行前双人复核，杜绝剂量与途径差错用药期间加强巡视，重点观察出血征象警惕皮肤黏膜出血、血尿等早期信号联合物理预防时同步检查皮肤情况用药与物理措施并用时关注皮肤完整性做好患者宣教，告知不可自行热敷或按摩注射部位宣教到位可减少注射部位相关不良事件用药安全要点核对先行：给药前双人核对医嘱、剂量与途径观察在勤：用药期间加强巡视，重点关注出血征象皮肤同查：联合物理预防时同步检查皮肤情况宣教到位：告知不可自行热敷或按摩注射部位安全用药，预防为先护理流程与质控流程落地，规范才生根从操作细节到质量督查，构建闭环管理04标准护理流程七步走每一步都留痕，每个环节都可追。第1步风险评估入院即评，按风险等级确定预防方案第2步核对医嘱确认预防措施的类型、频次与使用条件第3步措施实施落实基础、物理、药物三类预防并指导患者配合第4步过程观察观察患肢情况、皮肤状况与出血征象第5步护理记录如实记录措施的执行时间、方式与患者反应第6步健康宣教指导患者及家属掌握自我观察与配合方法第7步效果评价动态复评风险等级，及时反馈调整方案关键操作规范要点弹力袜穿着3项选

型测量踝部、小腿、大腿周径选择合适型号穿

戴晨起前穿戴，保持平整无褶皱、无卷边观

察每日检查皮肤，定时评估肢端循环间歇充气加压装置使用3项连

接正确连接气管与压力套，参数遵医嘱设置管

路使用期间避免管路打折、脱落巡

视定时巡视，倾听患者主诉皮下注射操作3项核

对核对药物与剂量，排气规范定

位定位脐周，规律轮换避开瘀斑与硬结拔

针拔针后按压，不揉搓、不热敷患者与家属健康教育宣教后应回授确认患者能复述关键要点，并记入护理记录。教会识别警报单侧肢体突然肿痛、胸闷气短、咯血，立即呼叫医护人员。教会踝泵运动示范动作要领，家属协助督促，确保每日落实。讲清配合意义说明弹力袜、抗凝药物的作用与必要性，提高依从性。纠正错误认知出现腿肿不可自行按摩、热敷或随意活动。质量控制与持续改进入院