外科学泌尿系肿瘤课件

外科学·泌尿系肿瘤肾癌·膀胱癌·前列腺癌·肾母细胞瘤外科学课堂教学课件2026年10月课程导览01总论与分期基础肿瘤谱系与TNM通用语言02肾癌诊疗要点临床表现、分期分级与治疗原则03膀胱癌诊疗要点分期分级与灌注根治策略04前列腺癌诊疗要点PSA筛查、Gleason评分与风险分层05肾母细胞瘤诊疗要点儿童腹部肿块鉴别与综合治疗06诊疗贯通与随访四大瘤种横向对比总论与分期基础先立分期之尺，再论各瘤之治泌尿系肿瘤谱系与TNM分期通用框架01泌尿系肿瘤谱系与流行特征泌尿系肿瘤约占全身恶性肿瘤的2%～3%，成人以膀胱癌、肾癌为主，小儿以肾母细胞瘤为主成人谱系膀胱癌最多见肾癌居其次小儿谱系肾母细胞瘤最常见本课聚焦肾癌、膀胱癌、前列腺癌与肾母细胞瘤四大瘤种成人谱系与小儿谱系分列两侧，构成泌尿系肿瘤整体图谱TNM分期的通用语言TNM分期是肿瘤诊疗的共同语言，三要素组合成期并指导治疗与预后。三者组合分为Ⅰ至Ⅳ期，是治疗决策与预后判断的共同基础T·原发肿瘤原发肿瘤反映肿瘤大小与局部浸润深度肿瘤大小与局部浸润深度，反映原发灶在局部的扩展程度。大小肿瘤体积浸润局部深度N·区域淋巴结区域淋巴结代表有无转移及其范围区域淋巴结是否受累，代表有无转移及其波及范围。有无是否转移范围波及广度M·远处转移远处转移代表有无远处器官播散是否存在远处器官播散，判断肿瘤是否已超出原发区域。有无是否播散器官播散部位肾癌早发现早手术，是肾癌预后的分水岭临床表现、TNM分期、分级与治疗原则02肾癌发病攀升与早期识别16位发病率排名全身恶性肿瘤7.7万2024年新发新发病人数6%年均增速接近早期术后效果较好，但仍有超过20%患者出现远处转移晚期转移性肾癌总体

5年生存率不足20%典型三联征为血尿、腰痛、腰部肿块，但早期多无症状肾癌TNM分期标准分期维度界定T1a肿瘤大小肿瘤最大径小于4厘米T1b肿瘤大小肿瘤最大径4至7厘米T2a肿瘤大小肿瘤最大径7至10厘米T2b肿瘤大小肿瘤最大径大于10厘米T3a侵犯范围侵犯肾静脉及分支或肾周脂肪，局限肾筋膜内T3b侵犯范围侵犯横膈以下下腔静脉T3c侵犯范围侵犯横膈以上下腔静脉或腔壁T4侵犯范围突破肾周筋膜或侵犯同侧肾上腺N区域淋巴结N0无、N1有区域淋巴结转移M远处转移M0无、M1有远处转移T分期以肿瘤大小与侵犯范围为主线，N、M补充区域与远处转移信息。肾癌分级与治疗原则分期看进展，分级看凶险分级衡量恶性程度，核仁越大分级越高“分期与分级共同指导治疗与预后”分级衡量恶性程度常用

Fuhrman核分级

与

WHO/ISUP核分级，核仁越大分级越高治疗原则早期（Ⅰ、Ⅱ期）以

根治性手术切除

为主晚期（Ⅳ期）转向靶向、免疫治疗为主的全身综合方案，如

舒尼替尼、帕博利珠单抗膀胱癌血尿是警报，肌层浸润是分水岭分期分级与灌注、根治治疗策略03膀胱癌临床表现与诊断无痛性肉眼血尿是最重要的警示信号症状与危险因素2项常见症状尿频、尿急、尿痛吸烟是首要危险因素，需严格戒烟诊断手段与确诊依据2项诊断手段膀胱镜检查、腹部X光、CT、MRI确诊依据组织学活检是确诊依据膀胱癌TNM分期T分期以浸润深度为主线，N按淋巴结、M按远处转移分期界定Tis原位癌，局限于黏膜上皮层Ta非浸润性乳头状癌，未侵犯深层T1侵犯黏膜下层T2a/T2b侵犯浅肌层/深肌层T3a/T3b镜下/肉眼侵犯膀胱周围脂肪T4a/T4b侵犯邻近器官/盆腔壁N0至N3按淋巴结大小与数量划分M0/M1无/有远处转移膀胱癌分级与治疗原则分级系统两级系统低级别分化较好高级别分化差、易侵犯肌层或转移旧三级系统G1高分化G2中分化G3低分化非肌层浸润性癌以经尿道膀胱肿瘤切除术为主，辅以膀胱灌注化疗或免疫治疗。肌层浸润性癌行根治性膀胱切除术，结合放化疗或免疫治疗。转移性癌以全身治疗为主。膀胱癌预后与随访>90%5年生存率分期

0期10%至15%5年生存率分期

Ⅳ期复查频率前2年每3个月复查一次复查项目膀胱镜、超声及肿瘤标志物就医指征出现无痛性肉眼血尿、尿频尿急立即就医前列腺癌PSA定线索，Gleason定凶险PSA筛查、Gleason评分与风险分层治疗04前列腺癌筛查与诊断早期发现的关键在于

直肠指检

与PSA筛查

的联合应用早期发现的关键在于

直肠指检

与

PSA筛查

的联合应用风险分层工具3项PSA水平反映前列腺特异性抗原的血清浓度Gleason评分基于组织学结构的病理分级指标穿刺活检与MRI三者结合进行风险分层高危阈值警示2项PSA＞20ng/ml超出此阈值需高度警惕Gleason≥8分高分提示肿瘤侵袭性较强此时转移风险显著增加转移排查路径骨扫描此类患者需行骨扫描排查骨转移影像学评估明确骨转移的有无与范围前列腺癌TNM分期T分期以

可触及性与包膜侵犯

为界，N、M补充转移维度分期界定T1a/T1b偶发肿瘤，占切除组织≤5%/>5%T1c经

PSA

升高穿刺检出T2a/T2b/T2c累及≤1/2叶/>1/2叶/双侧叶T3a/T3b突破包膜/侵犯

精囊T4侵犯膀胱、直肠等邻近器官N0/N1无/有

盆腔淋巴结

转移M1a/M1b/M1c非区域淋巴结/骨/其他器官转移分期界定以

可触及性与包膜侵犯

为核心，N、M补充转移维度Gleason评分与ISUP分组从组织学模式到临床分组的风险分层框架ISUP分组Gleason评分组1≤6分组23+4组34+3组48分组59至10分评分范围2至10分，取主要与次要模式相加4级关键阈值筛状或肾小球样结构，是侵袭性关键阈值5级预后最差无腺体结构伴粉刺样坏死，预后最差穿刺活检可能低估评分约

20%

病例术后升高前列腺癌风险分层治疗风险分层Gleason评分治疗策略代表药物5年生存率低危早期Gleason≤6分可主动监测，每3至6月复查PSA与磁共振—＞95%中危Gleason7分可根治手术或放疗，联合短期内分泌治疗——高危Gleason8至10分需根治术联合长期内分泌或放疗强化——局部进展期—放疗联合内分泌治疗亮丙瑞林、戈舍瑞林—转移性—以新型内分泌、化疗或靶向治疗为主多西他赛、阿比特龙30%风险分层决定治疗强度：分期越早，手段越简，预后越好肾母细胞瘤儿童腹部肿块，先想到Wilms瘤儿童腹部肿块鉴别与综合治疗05肾母细胞瘤概述与特征Wilms瘤源于后肾胚基细胞，约占儿童原发性肾脏肿瘤的90%Wilms瘤源于后肾胚基细胞，约占儿童原发性肾脏肿瘤的90%年龄分布98%

病例发生于10岁以下，最多见于3岁以下儿童病灶特征多为单侧，约

5%

累及双侧，7%

为单侧多病灶伴发综合征可伴发Beckwith-Wiedemann综合征或WAGR综合征肾母细胞瘤临床表现无痛性腹部肿块是最常见表现，常由父母洗澡、穿衣时无意发现伴随症状腹痛：程度不一，可从轻微到剧烈绞痛血尿：少数，与肿瘤侵犯肾盂有关高血压：约25%至60%，与肾素增高有关压迫症状：巨块压迫邻近器官，引起气促、食欲差转移途径1血行转移肺、肝2淋巴转移经淋巴系统扩散3直接蔓延侵犯邻近组织无痛性腹部肿块是最常见表现，常由父母洗澡、穿衣时无意发现肾母细胞瘤诊断与鉴别影像学检查是诊断肾母细胞瘤的主线影像学检查腹部彩超最简单、无创，可显示肿瘤部位、数目、大小腹部CT平扫加增强最重要，诊断准确性达95%以上MRI肾功能不全或下腔静脉瘤栓者应行穿刺活检不能手术者考虑明确病理鉴别诊断肾积水需与肾母细胞瘤鉴别肾囊肿需与肾母细胞瘤鉴别神经母细胞瘤需与肾母细胞瘤鉴别肾母细胞瘤临床病理分期分期界定Ⅰ期肿瘤局限肾内、完整切除，无破裂残留Ⅱ期扩散至肾周但完整切除，肾外血管浸润Ⅲ期腹部非血源性残留，淋巴结浸润或无法全切Ⅳ期血行转移至肺、肝、骨、脑Ⅴ期诊断时双侧均有肿瘤，按侧分别分期完整切除与残留是NWTS分期的核心分界肾母细胞瘤治疗与生存率演变90%以上5年生存率综合治疗使肾母细胞瘤5年生存率跃升至90%以上治疗阶段与5年生存率演变综合治疗方案解读敏感对放化疗敏感，采用手术加化疗加放疗的综合治疗。预后良好型占90%以上，Ⅰ、Ⅱ期不需放疗。预后不良型Ⅱ至Ⅳ期必须术后放疗。诊疗贯通与随访分期定策略，随访守长期四大瘤种横向对比与随访要点06四大瘤种分期与治疗对比瘤种分期工具主要治疗主线肾癌TNM早期手术，晚期靶向免疫膀胱癌TNM非肌层浸润TURBT加灌注，肌层浸润根治术前列腺癌TNM加Gleason风险分层，手术放疗内分泌肾母细胞瘤NWTS手术加化疗加放疗随访与早诊早治早诊一分，生机十分3个月膀胱癌术后复查20%肾癌晚期5年生存率9