急性肾衰竭伴糖尿病性酮症酸中毒患者的中西医结合护理

临床护理教学查房急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒患者的中西医结合护理中西医结合·护理程序·急救护理·肾脏管理汇报时间：2026年课程导览壹疾病

认知

与风险评估病理生理与危险因素贰急救

护理

与病情监测DKA急救三原则叁肾脏

管理

与液体平衡ARF液体与透析护理肆中医

辨证

与特色施护穴位调理与辨证施护伍护理

程序

与效果评价护理程序闭环评价疾病认知与风险评估认知是精准护理的前提01病理叠加，互为加重DKA合并AKI病情凶险需警惕病理叠加，互为加重DKA源于胰岛素严重缺乏，脂肪大量分解产生高血糖、高血酮与代谢性酸中毒AKI肾功能短时间内急剧下降两者叠加时病情危重、进展快数据警示5.37亿全球糖尿病患者（IDF2023）1.41亿中国糖尿病患者60例（61.2%）98例2型DKA住院患者中发生AKIAKI分期发生占比36.7%1期36.7%2期26.7%3期护理必须争分夺秒急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的中西医结合护理04/24病理机制发病机制围绕四个核心通路展开DKA起点是胰岛素绝对或相对缺乏：葡萄糖无法供能，脂肪分解经肝β氧化生成酮体，形成高血糖、高血酮、代谢性酸中毒。渗透性利尿01尿糖排出带走钠、钾、氯，造成严重脱水与电解质丢失。肾灌注不足02血容量下降使肾血流减少，肾小管缺血缺氧。酮体直接毒性03抑制线粒体功能，诱导肾小管细胞凋亡坏死。炎症与氧化应激04高血糖与酮血症激活炎症通路、增加活性氧，加重肾小球与肾小管损伤。pH下降进一步抑制组织氧利用与能量代谢，恶化肾功能。急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的中西医结合护理05/24早期识别危险因素与早期识别决定抢救时机危险因素高血糖·独立危险因素OR=1.23595%CI1.112–1.371严重DKA·风险更高OR=10.1常见诱因感染、胰岛素中断或剂量不足、饮食失控、手术创伤等应激早期信号“三多一少”加重：极度口渴、多尿、乏力、体重快速下降极度口渴多尿乏力体重快速下降脱水表现：皮肤干燥、眼窝凹陷报警体征呼气烂苹果味、Kussmaul呼吸约半数伴恶心、呕吐、腹痛，剧烈腹痛易误诊为急腹症加重时出现嗜睡、意识模糊、昏迷、休克望·闻·问·切护士以“望、闻、问、切”快速完成初步评估急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的中西医结合护理06/24急救护理与病情监测急救三原则：快速补液、精准降糖、纠正电解质紊乱02急救护理·补液实操快速补液要分秒必争却又张弛有度补液是抢救DKA的首要措施，严重脱水可直接导致组织灌注不足与肾功能衰竭。通道先行迅速建立静脉通道，必要时建立两条通道：一条快速补液，一条输注胰岛素。先快后慢首选

0.9%氯化钠等渗盐水；最初1–2小时快速输入

1000–2000ml，尽快恢复血容量、提升血压、改善组织灌注。之后根据脱水程度、血压、心率、尿量，逐步调整补液速度与种类。动态监测全程密切监测血压、心率与尿量，尿量维持在每小时30ml以上为有效指标。严格记录

24小时出入量。个体化调整清醒且无呕吐者，鼓励口服补液，减少输液量。老年或既往有心脏病史者补液不宜过多过快，警惕

肺水肿、心力衰竭。急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的中西医结合护理09/24急救护理·胰岛素治疗小剂量胰岛素是平稳降糖的根本常用剂量0.1

U/kg/h小剂量胰岛素持续静脉滴注——既能抑制酮体生成、降低血糖，又避免降速过快引发低血糖或脑水肿。1精准控速·定时监测输液泵精准控速，每

1–2小时监测血糖一次2切换时机·维持目标血糖降至

13.9mmol/L

时，改用5%葡萄糖注射液并按比例加胰岛素，维持血糖在

11.1–13.9mmol/L，直至酮体消失、酸中毒纠正红线一

酮症未纠正前，不可过早停用胰岛素红线二

急查血糖、电解质时，不可在输液同侧或输液接头处取血急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的中西医结合护理10/24急救护理主线·补钾与酸碱纠正见尿补钾贯穿始终，严防低钾低钾是DKA致死主因之一入院血钾可正常甚至偏高，但胰岛素使用与酸中毒纠正后，钾离子迅速转入细胞内，血钾短时骤降，诱发致死性心律失常。补钾全程贯穿以「见尿补钾」为启动条件确认尿量>30

ml/h

后，血钾偏低即启动补钾控制补钾速度与浓度，防矫枉过正致高钾血症酸碱纠正须谨慎警惕碱中毒与反跳性低钾代谢性酸中毒：pH<7.35、碳酸氢根降低、剩余碱负值增大严重酸中毒在医生指导下谨慎补碱，防碱中毒与反跳性低钾全程动态监测血钾、血钠等电解质水平时序为先：见尿启动·谨慎补碱·动态监测急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的中西医结合护理11/24病情观察与安全护理动态监测与昏迷安全护理双管齐下监测频率异常信号分型护理轻症清醒鼓励多饮水，促进酮体排泄重症昏迷落实“三防”——防呛咳、勤翻身、活动肢体同时做好口腔与皮肤护理，预防感染急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的中西医结合护理12/24生命体征：每小时1次（体温、心率、呼吸、血压）血糖：每

2–4小时1次血酮、尿酮：动态监测，评估酮体消除体温升高

→

警惕感染心率加快、呼吸深大、烂苹果味

→DKA典型表现血压下降

→

提示脱水或休克肾脏管理与液体平衡量出为入，守住液体平衡生命线03血液净化护理透析护理：守住血管通路这条生命线保守液体管理无法控制体液平衡时，应及时启动血液净化。血管通路是透析患者的「生命线」，护理核心在防感染防血栓防功能失效动静脉内瘘评估·穿刺·止血透析中监测生命体征·凝血·电解质中心静脉导管无菌·封管·通畅透析后并发症观察急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的中西医结合护理15/24定期评估震颤及杂音；瘘侧肢体禁测血压、禁抽血穿刺采用绳梯法，减少血管损伤透析后压迫止血力度适中，防止血栓形成每30分钟记录血压、心率、血氧饱和度，警惕低血压与心律失常观察透析器及管路有无纤维蛋白沉积，按凝血指标调整肝素用量实时监测血钾、血钙；高钾血症患者采用低钾透析液严格无菌操作更换敷料，观察出口有无红肿渗液肝素封管维持通畅，避免扭曲、牵拉评估有无头痛、呕吐等失衡综合征表现肾脏管理肾脏营养与饮食管理减轻代谢负担蛋白分阶段调整衰竭期每日

0.6-0.8g/kg，减轻肾脏负担透析后提高至

1.2-1.5g/kg

优质蛋白，促进正氮平衡优选鸡蛋、瘦肉、鱼类；限制豆类等植物蛋白过量钠与水分双控钠：每日

2-3克

以内，禁腌制食品、加工肉类及含钠调味品液体：遵医嘱摄入，不喝汤、粥等高水分食物，防心衰钾磷减负钾：避免香蕉、橙子、土豆；浸泡或焯水降钾磷：限制乳制品、坚果、动物内脏；必要时用磷结合剂定期复查血清钾、磷、白蛋白与前白蛋白，个体化调整。急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的中西医结合护理16/24中医辨证与特色施护辨证施护，中西协同04中医辨证施护中医辨证施护以扶正固本为纲病机定位消渴与脾、肾、肺、胃功能失调相关；ARF合并DKA患者多见气阴两虚、兼夹湿浊瘀毒。护理须整体辨证、标本兼顾，不能只盯化验单。分期施护壹急症期西医快速补液、精准降糖、血液净化保命为主，中医扶助正气为辅贰稳定期辨证施护+药食同源食材定制个性化膳食叁恢复期中药外治、穴位按摩等特色技术促进康复伴随问题干预扶正固本肺肠同治身心同治为烦躁、便秘、心理应激提供整体干预思路。护士掌握舌脉观察与辨证要点，是中西医协同护理落地的基础。急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的中西医结合护理18/24中医护理·穴位按摩穴位实操细节与安全禁忌要分清取穴与节奏肾俞第二腰椎旁开1.5寸每次

10–15

分钟、每天

2

次，温肾益气。足三里每次按揉

5

分钟、早晚各一次，调节血管功能、增加肾脏血流、减轻肾小球高压、减少蛋白漏出。整体以「酸胀但不痛」为宜；饭后1小时或睡前进行，可配合温水泡脚。安全禁忌皮肤破损、糖尿病足溃疡处禁按。血糖大于

16.7mmol/L

或有急性并发症时暂停按摩。穴位按摩属辅助调理，不能替代降糖、降压药物与胰岛素治疗。宣教口径护士须强调「规范治疗+生活调理」双管齐下，穴位手法仅是中西医结合护理的补充环节。每天选

3–5

个穴位，坚持

2–4

周可逐步见效。急性肾衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的中西医结合护理20/24护理程序与效果评价以评价促改进，以闭环保质量05护理评价·前沿动态效果评价与中西医结合护理前沿效果评价双维度患者结局血糖达标率酮体转阴时间电解质稳定尿量恢复肌酐与尿素氮改善并发症发生率满意度与健康教育依从性护理过程用数据推动改进预警准确率过程指标·量化追踪措施执行率过程指标·量化追踪前沿动态中西医结合2026年6月中华医学会急诊医学分会中西医结合学组组建吸纳

43位

全国专家，提出“急时固