糖尿病酮症酸中毒护理查房

护理查房·DKA糖尿病酮症酸中毒护理查房DKA护理查房·病理机制·急救流程·护理要点·病例复盘日期2026年查房导览01认识DKA病理机制与诊断标准02急救处置补液、胰岛素与电解质纠正03护理要点病情监测与并发症预防04病例复盘临床思维与护理决策强化认识DKA胰岛素缺乏是DKA的核心启动因素01胰岛素缺乏启动脂肪分解“理解胰岛素不足→脂肪分解→酮体生成→酸中毒脱水这条链条，是后续掌握补液与胰岛素治疗逻辑的前提。”01胰岛素不足→病理起点：胰岛素绝对或相对不足，葡萄糖无法进入细胞供能。02脂肪分解加速→代偿转向：身体转而大量分解脂肪——甘油三酯水解为游离脂肪酸释放入血，为酮体生成提供原料；胰高血糖素等升糖激素进一步促进这一过程。03酮体生成增多→后果叠加：血糖常超过

16.7mmol/L，高渗状态使细胞内水分大量外流，经尿液排出，造成严重脱水与电解质紊乱。04酸中毒与脱水→病理链收束：胰岛素不足→脂肪分解加速→酮体生成增多→酸中毒与脱水。酮体堆积引发代谢性酸中毒酮体生成途径生成路径游离脂肪酸经肝脏β氧化产生大量乙酰辅酶A，三羧酸循环受阻后转入酮体生成途径。三种酮体乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮病理生理机制酸中毒机制乙酰乙酸与β-羟丁酸为强有机酸，解离释放大量氢离子，消耗缓冲碱，引发代谢性酸中毒。临床后果抑制心肌收缩力，影响组织器官功能，严重时导致意识障碍。治疗逻辑酮体可随胰岛素治疗自行代谢消除——DKA治疗以补液和胰岛素为核心，而非补碱。高血糖引发脱水与电解质丢失高血糖危象的病理机制与护理要点Q

渗透性利尿是什么？A

持续高血糖使血浆渗透压升高，水分与钠、钾、氯随尿液大量排出，造成严重脱水与血容量不足。Q

为什么会形成恶性循环？A

脱水进一步加重高血糖和酮症，形成相互强化的病理闭环。01病理特点钾缺失的隐蔽性总体钾缺失可达300~1000mmol，但初期因血液浓缩，血钾可正常甚至偏高。胰岛素治疗与酸中毒纠正后血钾快速下降，严重低钾可诱发心源性猝死。02临床要点护理观察重点血钾正常不代表体内不缺钾。补钾时机与速度须与急救同步推进。感染与停药是最常见诱因感染居首位诱因占比40%~50%呼吸系统感染37.2%、泌尿系统感染22.5%胰岛素中断次之诱因占比20%~30%新发1型糖尿病未诊断、自行中断胰岛素、胰岛素存储不当其他诱因诱因应激状态急性心肌梗死、脑卒中、创伤、手术药物相关SGLT2抑制剂三大指标锁定DKA诊断早期识别是降低病死率的第一道关口，三条指标必须熟记于心。三条指标须同时满足，缺一不可血糖>13.9mmol/L（部分患者可低于此值，需结合其他指标）血酮≥3mmol/L（β-羟丁酸优先）或尿酮阳性血酮优于尿酮——灵敏度更高，尿酮硝普钠法对β-羟丁酸不敏感可出现假阴性动脉血pH≤7.3

且

HCO₃⁻≤18mmol/L临床识别信号“三多一少”突然加重呼吸深快带来烂苹果味恶心呕吐不能进水脉搏细速血压低——立即测指血酮并启动急救流程按pH分级判断病情轻重轻度2项pH7.25~7.29动脉血气pH轻度降低HCO₃⁻10~＜18mmol/L碳酸氢根轻中度降低分级中度2项pH7.0~7.24动脉血气pH中重度降低HCO₃⁻5~＜10mmol/L碳酸氢根重度降低分级重度2项pH＜6.9重度酸中毒，须立即处理HCO₃⁻＜5mmol/L碳酸氢根显著缺失分级急救处置补液优先于胰岛素，先快后慢02补液是首要急救措施优先补液：DKA急救中补液优先于胰岛素，首选0.9%氯化钠注射液快速建立静脉通道，恢复有效循环血量并稀释血酮。初始速度成人1000~2000ml1~2小时快速输注儿童20ml/kg按体重计算初始补液量后续调整依据血压、尿量及脱水程度调速，先快后慢先盐后糖安全边界心功能不全者减慢输注防心衰与肺水肿补液是恢复灌注与维持心功能的平衡，速度调整须依据客观指标而非经验。血糖达标后及时换用含糖液体换液临界值换液≠停胰岛素13.9mmol/L血糖降至13.9mmol/L以下，改用

5%葡萄糖注射液，继续输注胰岛素。葡萄糖维持血糖，胰岛素继续清除酮体，目标区间

8~12mmol/L。24小时补液总量容量评估成人常规补液量4~6L严重脱水者可达6~8L护理交接要点警示换液时机错误会导致血糖骤降或酮体清除延迟。实习生须在输液卡上醒目标注临界值，避免交接遗漏。小剂量胰岛素持续静滴机制理解：小剂量持续给药旨在平稳降糖、逐步清除酮体，而非快速把血糖压到正常。以0.1U/(kg·h)起始，每小时3~5mmol/L平稳降糖，逐步清除酮体起始剂量剂量0.1U/(kg·h)短效胰岛素持续静滴参考60kg患者约每小时6U降糖目标速率每小时下降3~5mmol/L调整2小时下降不足2mmol/L→剂量加倍监测要求频次每小时测血糖依据以数据作为调整依据禁忌警示禁止严禁大剂量冲击疗法风险易诱发脑水肿、低血糖、低钾急剧加重酮症纠正后平稳过渡皮下胰岛素禁止直接停用静脉胰岛素，极易导致DKA复发。重叠时机：停止静脉胰岛素前

1~2小时

皮下注射，与静脉用药重叠，防止血糖反弹。每日总量确诊已确诊糖尿病者：起病前剂量未用过未用过胰岛素者：0.5~0.6U/kg·d低血糖有低血糖风险者：0.3U/kg·d剂量分配基础基础胰岛素占

40%~60%餐时剩余均分至

3次餐时2024ADA/EASD共识轻中度无并发症的轻中度DKA可考虑皮下注射速效胰岛素类似物重度重度、复杂性DKA不推荐补钾时机决定心律失常风险先看尿量，再看血钾3项尿量＞40ml/h且血钾＜5.5mmol/L立即静脉补氯化钾血钾＜3.3mmol/L暂缓胰岛素，优先补钾至正常血钾＞5.5mmol/L或无尿暂不补钾为什么必须盯紧血钾血钾快速下降胰岛素启用后血钾快速下降，易诱发低钾性心律失常全程监护补钾全程需持续心电监护心电监护口服维持维持2~3日血钾正常后改口服氯化钾缓释片维持4.0~5.0mmol/L目标血钾4.0~5.0mmol/L碳酸氢钠仅在重度酸中毒使用补碱指征3项pH<6.9

或危及生命的高钾血症5%碳酸氢钠100~200ml

稀释后缓慢静滴pH≥6.9无需补碱，补液与胰岛素治疗可自行纠正pH>7.1禁止常规补碱过度补碱危害3项反跳性碱中毒、脑脊液酸中毒补碱过度引发酸碱失衡风险脑水肿、低钾补碱导致神经与电解质双重风险氧解离曲线左移加重脑组织缺氧与昏迷关键提醒2条酮体随胰岛素治疗自行代谢消除，补碱并非DKA常规手段执行前必须核对血气结果与医嘱急救流程从识别到处置环环相扣➔➔1第一步识别即刻·床旁三多一少突然加重呼吸深快带烂苹果味恶心呕吐不能进水脉搏细速血压低符合即测指血酮2第二步分诊2分钟内完成指尖血酮、血糖、血压、血氧饱和度血酮≥3mmol/L且血糖＞13.9mmol/L→Ⅰ级（濒危）：送复苏区并呼叫内分泌二线3第三步第一小时补液0~15分钟0.9%氯化钠

20ml/kg，30分钟内输完收缩压＜90mmHg：追加10ml/kg床旁超声评估容量状态护理要点每小时血糖监测是护理核心03每小时血糖监测是护理核心监测频率每小时测血糖

1

次稳定在

10~13.9mmol/L

后改为每

2~4

小时

1

次异常红线血糖骤降至

5.6mmol/L

以下立即复查并联系医生同步复查每

1~2

小时测血糖每

2~4

小时复查血钾、血钠、血气分析、酮体、肾功能及尿量闭环要求准确记录

24

小时出入量异常数值及时上报，禁止自行处理或延迟报告补液护理重在速度与心功能平衡前4小时补液量补液量2000~3000ml控制要求严格遵医嘱控速心功能警戒适用人群：老年或心功能不全者注意要点：减慢输液速度观察项目：颈静脉充盈度、肺部啰音风险防范：防急性肺水肿换液节点切换指征血糖降至13.9mmol/L更换液体：5%葡萄糖注射液配药方式：按比例加入短效胰岛素尿量监测监测标准≥30ml/h评估目的：动态评估肾功能实习生要点调整依据：血压、尿量、心功能动态调整应急处置：输液泵报警须第一时间处理胰岛素输注护理严防中断与骤降胰岛素微量泵精准输注，确保血糖平稳下降泵速红线血糖每小时下降控制在

3.9~6.1mmol/L，不宜超过

5.6mmol/L严防中断治疗期间禁止突然中断输注，中断即可能病情反复查排查三因胰岛素失效更换新瓶核对效期输液中断检查泵管与电源连接管路堵塞冲洗管路排查折管核交接核对泵速余量交接班核对泵速与余量报警处理报警处理须人人掌握过渡条件皮下注射胰岛素需待酮症纠正且患者能进食后开始脑水肿与低血糖是重点防范对象01重点防范脑水肿儿童DKA最主要致死原因，须列入每班观察重点。预警症状：头痛、意识改变、瞳孔变化危险因素：静脉pH值越低、HCO₃⁻越低、二氧化碳分压越低；初始严重高血糖、新诊断糖尿病预防要点：严控补液速度实习生脑水肿预警症状列入每班观察清单必查基础护理保障患者安全DKA患者常伴意识障碍与脱水，基础护理直接关系并发症发生率。防坠床意识模糊者加床栏，避免使用约束带保持环境安静、限制探视，减少情绪波动安全防感染加强皮肤、口腔、会阴部清洁每2小时翻身拍背促进排痰动脉血气采集严格无菌操作无菌防口渴误吸清醒患者可含服无糖冰片缓解口渴准确测量呕吐物及排泄物，记录24小时出入量监测恢复期教育预防DKA复发恢复期护理重点从抢救转向患者教育，核心是让患者出院后能自己识别风险、守住治疗。患者教育是预防DKA复发的最后防线。饮食过渡流质→糖尿病常规饮食每日碳水化合物

130~150g分5~6餐少量多餐选低升糖指数食物酮症早期识别恶心呕吐、呼吸深快、意识模糊立即测血糖和尿酮体随身携带糖尿病急救卡家中常备速效胰岛素用药与监测不擅自停用胰岛素生病或应激时每日测血糖

4~6次出院后1~2周内分泌科复诊定期查糖化血红蛋白与肾功能病例复盘从病例中提炼护理决策要点04病例导入：从主诉识别DKA病例速写：青年男性，1型糖尿病，自行停用胰岛素3天。从主诉到分级，把前三章串成一条临床判断链。主诉与体征2项胃肠道与呼吸表现恶心呕吐、腹痛、呼吸深快，呼气有烂苹果味脱水与循环体征皮肤干燥、眼窝凹陷，心率

110次/分，血压偏低关键检验2项指尖血糖HI（超出检测上限）血酮与血气血酮

≥3mmol/L，动脉血气

pH7.1实习生三问3项诊断判断是否符合DKA诊断？严重程度分级属于哪个严重程度分级？优先处置应优先采取哪些处置？急救处置复盘：补液与胰岛素处置回顾5项双通道建立0.9%氯化钠

第一小时按

20ml/kg

快速输注小剂量胰岛素0.1U/(kg·h)

持续静滴血糖换糖维持血糖降至

13.9mmol/L

后换

5%葡萄糖+胰岛素

维持补钾处理血钾

4.2mmol/L、尿量正常→每升液体加氯化钾补碱评估pH7.1

未达补碱指征→未用碳酸氢钠逐项核对4项补液顺序是否正确？胰岛素剂量是否规范？补钾时机是否恰当？换糖时机是否准确？依据处置记录逐项回溯复核，确保每一步操作可追溯。护理要点复盘：监测与预防监测执行血糖·血钾·血气每小时血糖、每2小时血钾与血气出入量出入量记录，维持尿量＞30ml/h预防落实防误吸床头抬高30度防误吸防压疮每2小时翻身防压疮警惕脑水肿观察意识与瞳孔，警惕脑水肿两个追问追问一血糖降速超过5.6mmol/L/h→如何处理？追问二血钾降至3.0mmol/L→如何调整？