萜烯诺卡菌感染护理查房

病例汇报萜烯诺卡菌感染护理查房病例汇报·护理评估·护理措施·反思总结日期2026查房导览01病例汇报患者病情与诊疗经过02病原认知萜烯诺卡菌特征与感染机制03诊断治疗诊断路径与治疗策略04护理实践护理评估、诊断与措施05反思总结护理经验与改进方向病例汇报以真实病例切入，聚焦临床实操01老年男性播散性感染病例导入73岁男性，右下肢肿胀1月余，红肿伴溃疡1周入院。病例导入·四项要点教学查房·临床实操细节·结论先行Q·患者画像73岁男性，右下肢肿胀1月余，红肿伴溃疡1周入院。Q·病情演进右下肢肿胀→左下肢肿胀、泡沫尿→右下肢红肿疼痛、皮肤破溃流液、行走后气促。Q·关键指标白细胞

10.05×10⁹/L，中性粒细胞

97.8%，C反应蛋白

349.33mg/L，肌酐

188.6μmol/L。Q·初步拟诊拟诊

脓毒血症，收入急诊医学科。多系统受累提示播散性感染初步诊断：脓毒血症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征。拟诊脓毒血症，收入急诊医学科，病情危重须紧急处理。36.7℃体温169次/分心率（明显增快）27次/分呼吸95/59mmHg血压（偏低）呼吸系统双肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音。胸部CT示两肺炎症，左肺下叶支气管闭塞并实变，两侧胸腔少量积液。皮肤与循环双下肢肿胀，右下肢红肿、皮温高、触痛。可见3处伤口放置引流条。双下肢血管彩超提示皮下脓肿可能。鉴别诊断需排除常见肺炎萜烯诺卡菌肺炎的临床表现与影像学特征缺乏特异性，易被误诊为肺结核、病毒性肺炎、支原体肺炎或肺真菌病。本例排除肺结核的四项依据4项结核菌涂片未见抗酸杆菌结核分枝杆菌rpoB基因阴性结核感染T细胞检测阴性PPD试验阴性病原学检查四项检查均不支持肺结核诊断，最终需依靠病原学检查明确诊断。病原学确诊萜烯诺卡菌涂片初判、培养鉴定与漏检风险三步递进确认萜烯诺卡菌感染涂片初判初步革兰染色串珠样分枝菌丝，呈90°分枝角弱抗酸染色阳性培养鉴定3天血平板35℃培养3天菌落白色、干燥、表面有皱褶质谱或16SrRNA基因测序确认为萜烯诺卡菌漏检风险警惕生长缓慢需5-7天培养时间不足易漏检应提前与检验科沟通延长观察时间病原学认知认识病原，方能精准护理02萜烯诺卡菌属需氧放线菌分类地位属放线菌目诺卡菌科，严格需氧。镜下呈分支状菌丝，革兰阳性。放线菌目严格需氧革兰阳性鉴别要点部分菌株改良抗酸染色呈弱抗酸性。可与结核分枝杆菌的强抗酸性相区分。弱抗酸性种属规模已发现100余种，约30种可致人类感染。萜烯诺卡菌可引起肺部及播散性感染。30种致病播散性感染呼吸道吸入为主要感染途径名词释义·环境腐生菌Q

什么是环境腐生菌？A

广泛分布于土壤、腐殖质及水体，无明确人传人证据。临床提示：环境来源感染，需关注土壤/水源暴露史90%以上病例发生于免疫功能受损者易感人群·风险评估要点免疫抑制、长期激素、器官移植及肿瘤化疗患者为重点筛查对象››1途径01呼吸道吸入最常见吸入含菌尘埃或气溶胶菌体定植于肺部致病护理要点：气道护理+气溶胶防护2途径02皮肤黏膜破损侵入外伤/手术切口外伤或手术切口直接接触接触污染土壤、水源侵入护理要点：伤口清创+污染接触隔离3途径03医源性感染罕见多与诊疗操作相关整体罕见，仍需规范执行感控护理要点：无菌操作+器械消毒规范14例肺炎临床特征缺乏特异性萜烯诺卡菌肺炎临床上易被漏诊、误诊，需提高认识。疾病定位罕见的严重肺部感染性疾病，临床表现与影像学特征均缺乏特异性。识别难点萜烯诺卡菌培养时间长，临床中容易被漏诊、误诊。研究概况《中国医科大学学报》2025年第54卷第9期，纳入

14例

患者，总结临床表现、影像学特征、诊治方法及预后，以提高临床认知。提高对萜烯诺卡菌肺炎的临床认知，减少漏诊与误诊。菌种鉴定影响治疗选择菌种鉴定是治疗药物选择的关键前提菌种差异决定耐药谱菌种特性不同菌种在好发地域、致病部位与耐药谱上均有差异；肺部或播散性感染分离株的体外抗菌敏感性，往往低于皮肤感染分离株。选药须综合三重因素用药决策特定菌种耐药特征+区域用药模式+患者个体因素，三者结合方能精准选药。诊断与治疗诊断明确，治疗有据03肺部感染最常见约占六成肺诺卡菌病最常见类型占比60%感染途径多由呼吸道吸入引起起病方式隐匿起病为主，早期类似社区获得性肺炎免疫功能严重受损者可急性起病，表现为高热、肺实变甚至呼吸衰竭典型症状咳嗽：初期干咳，后期咳黏液脓性痰，约1/3患者痰中带血发热：多为低热或中等度热胸痛及乏力进展表现病情进展可出现呼吸困难、体重下降传统培养生长缓慢易漏诊诺卡菌病病死率26%平均病死率传统培养与镜检却常跟不上临床节奏。检出率低临床难点生长缓慢：普通血琼脂或沙保培养基需

5–7天形态学特征缺乏特异性，易误诊或延迟诊断菌落演变形态观察初期：白色或奶油色后期：可转为橙红、粉红或黄色分子与质谱技术提高检出率分子测序菌种鉴定16SrRNA及多基因序列测定，提高菌种鉴定准确率mNGS宏基因组测序提升检测阳性率与诊断速度，可有效诊断混合感染MALDI-TOF质谱常规鉴定数据库完善后，比分子检测更快速、更经济的常规鉴定多重PCR多基因联合检测rpoB、secA1、16SrRNA三基因联合检测，标准株检出率97.7%，临床分离株检出率95.5%磺胺类仍为一线治疗药物一线首选一线治疗复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX），通过抑制诺卡菌叶酸代谢阻碍其生长繁殖。替代选择过敏或耐药对磺胺类过敏或耐药者，可选用米诺环素、阿米卡星、亚胺培南。耐药主力耐药诺卡菌利奈唑胺口服生物利用度高，可渗透至皮肤、软组织、肺部和中枢神经系统，是耐药诺卡菌感染及中枢神经系统诺卡病的一线治疗药物。足量足疗程防复发规范、足量、足疗程，通常需

6–12个月，确保彻底清除病原菌、防止复发。联合用药指征3项TMP-SMX联合阿米卡星重症感染或免疫功能抑制患者，建议联合两种或两种以上药物。TMP-SMX联合亚胺培南重症感染或免疫功能抑制患者，建议联合两种或两种以上药物。及时根据药敏试验结果调整方案耐药提示2项红霉素几乎完全耐药克拉霉素、莫西沙星、头孢曲松、四环素不同程度耐药护理实践评估先行，措施落地04护理评估从健康史开始感染源追溯发病前期暴露询问发病前皮肤破损史、土壤接触史。危险因素判断结合生活习惯与职业判断危险因素。基础疾病排查慢性基础病重点评估糖尿病、免疫功能低下。近期创伤史排查近期的皮肤外伤史、手术史。身心状况摸底营养评估评估营养状况。心理状态评估心理状态，为制定个体化护理计划提供依据。护理诊断聚焦五大问题皮肤完整性受损3项皮肤完整性受损与诺卡菌感染导致皮肤溃疡有关。疼痛与皮肤溃疡、炎症刺激有关。体温过高与感染有关。营养失调3项营养失调低于机体需要量，与疾病消耗、食欲减退有关。焦虑与疾病病程长、担心预后有关。知识缺乏患者缺乏疾病相关及自我护理知识。呼吸护理监测血氧与气道呼吸护理三项要点监测先行观察呼吸频率、深度与血氧饱和度，留意有无呼吸困难、发绀。气道通畅指导有效咳嗽咳痰，必要时协助翻身拍背、雾化吸入。氧疗与痰液观察遵医嘱给氧并评估效果；记录痰液性质、量、颜色变化，异常时及时报告医生。体温与疼痛护理双管齐下测体温监测测量频率每

4

小时一次，异常时加密异常加密体温升高时缩短测量间隔，动态追踪38.5℃超过即启动降温干预预警阈值降降温处置物理降温温水擦浴、冰袋冷敷药物降温遵医嘱执行同步更换更换汗湿衣物，保持皮肤干爽干预措施痛疼痛管理评估评估疼痛程度、性质与规律体位协助取舒适体位，避免溃疡部位受压止痛遵医嘱止痛并观察疗效与不良反应护理重点皮肤创面护理严守无菌换药守无菌保持清洁干燥保持溃疡部位清洁干燥，定期更换敷料全程严守无菌换药全程严守无菌操作，防止交叉感染无菌操作观察记变化记录溃疡变化记录溃疡大小、深度，以及分泌物颜色、量与气味异常及时报告发现异常及时报告医生动态观察防压减摩擦避免受压减压避免局部受压，指导患者取舒适体位，减少溃疡部位摩擦劝阻搔抓防破损劝阻搔抓伤口周围皮肤，防止破损加重感染减压防护用药监测防范肾毒与骨髓抑制01重点监测阿米卡星：盯紧肾脏体内不代谢，以原型经肾排出，长期用药易蓄积。须基于肌酐清除率调整剂量，并做治疗药物监测。重点防范：肾毒性、耳毒性。02重点监测利奈唑胺：盯紧血小板严重肝功能损伤者需减量。肾功能损害者血小板减少风险高。必须监测血小板计数，防骨髓抑制。健康教育提升治疗依从性认知先行向患者及家属讲清病因、传播途径、治疗方法与预后，消除信息盲区。生活配合保持个人卫生，避免接触污染源；注意休息，加强营养，饮食选易消化、营养丰富的食物。用药纪律强调遵医嘱完成整个疗程，禁止自行停药或更改剂量，防止复发和耐药。反思总结经验沉淀，持续改进05护理经验沉淀与分享识别意识免疫抑制患者出现肺部或皮肤软组织感染时，应警惕诺卡菌感染可能，避免漏诊。避免漏诊多学科协作护理人员及时留取合格标本，并提醒检验科延长培养时间，提高病原检出率。提高检出率动态评估