一例胆总管结石伴胆管炎疑难病例讨论

一例胆总管结石伴胆管炎的疑难病例讨论汇报人：xx'x目录CONTENTS123相关知识病例介绍治疗经过讨论内容41相关知识相关知识胆总管结石是指发生在肝外胆管的结石，主要发生在胆总管的中段和下段，随着疾病进展结石增多导致胆总管阻塞，可导致急性化脓性胆管炎，严重的危及生命[1，2]。

参考文献：

1.马亮.放置T管引流与否对腹腔镜胆总管切开取石患者手术效果的影响比较[J].中国基层医药,2018,25(20):2673-2676.2.姚国忠,晏江,吴醒,等.胆总管结石患者腹腔镜胆总管切开探查并一期缝合的临床体会[J].实用临床医药杂志,2018,22(17):116-118.相关知识症状和体征一般多无症状或仅有轻微的腹部不适，当结石嵌顿形成胆管梗阻时，可伴有腹痛或黄疸。继发胆管炎时可出现典型的Charcot三联征(腹痛、发热、黄疸)。如继续加重，即可出现急性梗阻性化脓性胆管炎(AOCO)的Reynolds五联征(腹痛、发热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制表现)。2病例介绍一、患者的基本情况人口学特征主诉全身皮肤黏膜黄染1月余。现病史1.患者1月余前无明显诱因出现全身皮肤黏膜黄染，伴皮肤瘙痒，伴腹胀，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无伴发热畏寒，小便呈黄色，大便正常，遂到当地医院就诊，查全腹增强CT示：1.胆总管十二指肠上段结节，考虑胆总管肿瘤并淋巴结转移，待排腹膜转移。2.胆囊多发结石并胆囊炎。总胆红素：371.9umol/L，直接胆红素：296.7umol/L。2024-9-23门诊拟“梗阻性黄疸”收入我科.2.入院查体：T:36.6℃P:95次／分R:20次BP：135/67mmHg既往史1.高血压

入院诊断1.胆总管占位性质待定2.梗阻性黄疸3.高血压4.胆囊结石5.肝功能不全姓名性别年龄住院号资料来源文化程度语言不良嗜好薛某男709372994病人/家属初中客家话无治疗经过3治疗经过治疗经过日期内容9-23入院9-27行胆囊造瘘术，留置胆囊造瘘引流管。10-9行PTCD穿刺术，留置PTCD引流管。10-21行腹腔镜胆管癌根治术。术中见胆总管下段结石，未见肿瘤，腹腔镜下胆总管切开取石术，胆道镜肝内外胆管探查取石、T管引流术，腹腔镜下胆囊切除术。术中拔除胆囊造瘘引流管和PTCD引流管。留置右肝下引流管和T管。10-30发热，体温40摄氏度，予复方氨林巴比妥、地塞米松对症处理。11-07危急值：总二氧化碳12.4mmol/L，考虑：酸中毒，予碳酸氢钠125ml静滴。患者感染加重，白细胞：14.44*10^9/L，告病重。肌酐进行性升高，肌酐：618umol/L，行床边CRRT治疗。11-08转ICU继续治疗。治疗经过日期内容9-23入院9-27行胆囊造瘘术，留置胆囊造瘘引流管。10-9行PTCD穿刺术，留置PTCD引流管。10-21行腹腔镜胆管癌根治术。术中见胆总管下段结石，未见肿瘤，腹腔镜下胆总管切开取石术，胆道镜肝内外胆管探查取石、T管引流术，腹腔镜下胆囊切除术。术中拔除胆囊造瘘引流管和PTCD引流管。留置右肝下引流管和T管。10-30发热，体温40摄氏度，予复方氨林巴比妥、地塞米松对症处理。11-07危急值：总二氧化碳12.4mmol/L，考虑：酸中毒，予碳酸氢钠125ml静滴。患者感染加重，白细胞：14.44*10^9/L，告病重。肌酐进行性升高，肌酐：618umol/L，行床边CRRT治疗。11-08转ICU继续治疗。治疗经过日期内容11-19白班转回我科，18：30突发呕血，共300ml；排柏油样便600ml;血红蛋白：42g/L.予输血、送胃镜下十二指肠球部溃疡出血止血。术后转ICU继续治疗。12-8病情好转，转回我科。间中送血透室行CRRT治疗。12-17拔除T管及腹腔引流管后出现腹痛，发热。急诊行腹腔穿刺置管术，引流出大量胆汁样液体，考虑“胆漏”。12-20行ERCP、ERBD术12-24患者出现嗜睡状，危急值：总二氧化碳10.4mmol/L，告病重。急诊行腹腔镜下胆总管瘘修补术+腹腔镜下感染病灶清创术+腹腔粘连松解术+腹腔冲洗引流术。术后转ICU。2025-1-2转入我科继续治疗。1-18带T管出院，嘱门诊继续行CRRT治疗。实验室检查实验室检查影像学检查维度一（疾病、病症的评估及相关检查结果）临床症状发热体征寒战体温40℃相关检查结果血常规：白细胞12.6x10^9/L；中性粒细胞58.6%.维度二（健康状况的评估）饮食/营养状态禁食、NRS2002评分4分，存在营养风险，血红蛋白:42g/L,白蛋白25g/L二便情况尿液正常，有排气排便维度三（生理功能的评估)消化功能11-19突发呕血，共300ml；排柏油样便600ml肾功能生化：肌酐527umol/L呼吸功能双肺肺气肿，右侧少量胸腔积液，下肺渗出性改变。电解质总二氧化碳12.4mmol/L；乳酸1.7mmol/L，K+2.8mmol高级健康评估（术后）维度四（ICF自理能力的评估)日常生活自理能力Braden自理能力评分30分（重度依赖）维度五（风险和并发症)并发症胆瘘（拔除T管及腹腔引流管后出现腹痛，发热，急诊行腹腔穿刺置管，引流出大量胆汁样液体）跌倒坠床住院跌倒坠床评分为10分（高风险）VTEcaprini风险评估为7分（高危）营养不良NRS2002营养评分4分（存在营养风险）自理Barthel指数评定30分（重度依赖）评估小结：患者术后发生发热、胆瘘、消化道出血、营养不良（血红蛋白42g/L,白蛋白25g/L,），肌酐高、酸中毒；自理能力重度依赖；跌倒坠床、VTE、营养筛查都是高风险状态。高级健康评估（术后）护理问题1：发热P1（问题）D（依据）E（原因）发热诊断标准：腋下温度：正常范围：36.0℃~37.0℃；发热标准：≥37.3℃。临床诊断：患者腋下体温40℃，寒战。外因：肺部感染；腹腔感染。内因：自身免疫反应；手术应激；电解质紊乱。护理目标控制体温，促进恢复护理措施1.密切监测患者的体温变化，给予药物降温。2.病情允许的情况下补充水分和营养，避免出汗过多导致虚脱，鼓励患者多饮水2000-3000毫升。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。3.抗感染治疗，请呼吸科会诊。评价效果护理问题2：营养不良P3（问题）D（依据）E（原因）营养不良诊断标准：NRS2002营养风险评估为高风险。临床诊断标准：患者白蛋白25g/L外因：手术创伤大，术中及术后消耗大内因：患者禁食，低蛋白血症护理目标患者白蛋白指标上升，营养得到改善护理措施1.遵医嘱给予肠外营养和肠内营养治疗。2.患者能经口进食后，指导患者进食高蛋白食物（如蛋白粉），请营养科会诊。3.遵医嘱输注白蛋白。评价效果护理问题3：出血P1（问题）D（依据）E（原因）出血诊断标准：呕血、黑便临床诊断：患者呕血300ml；排柏油样便600ml;外因：CRRT抗凝治疗；感染内因：基础疾病影响：胃溃疡、十二指肠溃疡、凝血功能异常。护理目标控制出血，促进恢复护理措施1.密切监测患者的生命体征，记录出血量及颜色，监测尿量，定期复查血常规，生化结果。2.遵医嘱使用止血药物（如生长抑素、质子泵抑制剂），维持静脉通畅，必要时建立双管快速补液、输血，纠正休克。3.观察患者腹痛部位、性质及程度，若出现剧烈腹痛，警惕溃疡穿孔，及时报告医生。4.预防再出血：避免患者剧烈活动、情绪激动，保持大便通畅（必要时使用缓泻剂）。5.手术止血。评价效果护理结局：出血停止护理问题4：肾功能不全P1（问题）D（依据）E（原因）肾功能不全诊断标准：蛋白尿肌酐进行性升高临床诊断：患者尿蛋白质：2+；肌酐527umol/L。外因：手术应激；内因：基础疾病影响：高血压肾损害、感染护理目标保护肾功能、维持内环境稳定护理措施1.密切监测患者的生命体征，监测尿量，定期复查血肌酐，尿素氮、电解质等，准确记录24小时出入量。2.观察患者有无水肿。3.合理补液，严格控制补液量和补液速度。4.饮食护理：控制蛋白质摄入：给予优质低蛋白饮食，避免食用植物蛋白含量高的食物，以减轻肾脏负担。5.请肾内科会诊，行CRRT治疗。评价效果护理问题5：代谢性酸中毒合并呼吸性碱中度P1（问题）D（依据）E（原因）代谢性酸中毒诊断标准：二氧化碳分压＜35mmol/L。临床诊断：患者总二氧化碳12.4mmol/L，乳酸1.7mmol/L外因：高龄、手术创伤；内因：肾功能受损,胸腔积液，肺气肿护理目标纠正酸碱失衡护理措施1.密切监测患者的意识状态，生命体征，呼吸等。监测尿量，定期复查血气分析和电解质。2.保持呼吸道通畅，提高二氧化碳分压，有助于纠正呼吸性碱中毒。3.遵医嘱补液：纠正电解质紊乱。适当补充碱性药物，如碳酸氢钠，应严格按照医嘱控制补液速度和剂量。4.饮食护理，应给予易消化、富含营养的食物，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，减轻胃肠道负担。5.用药护理：密切观察患者有无药物不良反应。6.心理护理。评价效果护理问题6：胆瘘P1（问题）D（依据）E（原因）胆瘘诊断标准：手术后胆汁未完全从胆总管或胆肠吻合口流入肠腔，而从胆道破损处流入腹腔、腹膜后，或经引流管流到体外即为胆瘘。临床诊断依据：患者拔除T管及腹腔引流管后出现腹痛，发热，急诊行腹腔穿刺置管，引流出大量胆汁样液体1.外因：年龄大，术前胆道情况2.内因：手术创面大、低蛋白血症护理目标胆瘘得到控制，没有