如何预防压疮及护理

如何预防压疮及护理一、压疮的基础认知与病理机制（一）压疮的定义与核心特征压疮（PressureInjury，PI），曾称压力性溃疡（PressureUlcer），是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗设备接触的部位，由压力或压力联合剪切力作用引起。其核心特征为局部组织缺血缺氧导致的细胞坏死，严重时可累及肌肉、骨骼甚至深部组织。需特别注意，压疮不仅发生于卧床患者，使用轮椅、支具或其他医疗设备（如气管插管固定带）的人群也可能因持续压力引发。（二）压疮的分期标准与病理表现依据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2019年更新的分期系统，压疮可分为以下6类（含不可分期和深部组织损伤），各期病理表现具有显著差异：1.Ⅰ期压疮：皮肤完整，出现非苍白性红斑（指压不褪色），与周围组织相比可能有温度、硬度或感觉的改变（如局部发热、硬结或疼痛）。此期为可逆阶段，及时干预可完全恢复。2.Ⅱ期压疮：表皮和/或真皮缺失，表现为表浅的开放性溃疡（粉红色创面，无腐肉）或完整/破损的血清性水疱。需注意与失禁性皮炎、医疗黏胶相关性皮肤损伤（MARSI）鉴别。3.Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失，可见脂肪组织，但未暴露肌肉、肌腱或骨骼，可有腐肉（不影响分期），可能存在潜行或窦道。4.Ⅳ期压疮：全层皮肤和组织缺失，暴露肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼，常伴腐肉或焦痂，潜行和窦道更常见，感染风险显著升高。5.不可分期压疮：全层皮肤和组织缺失，创面被腐肉（黄色、棕褐色或灰色）或焦痂（黑色或棕褐色）完全覆盖，无法判断损伤深度。需在去除足够腐痂后重新评估分期。6.深部组织损伤（DTPI）：皮肤完整但局部呈现持续的非苍白性紫红色或褐红色，或表皮分离后出现暗红色创面/血疱，提示皮下软组织急性损伤（可能由压力或剪切力导致）。（三）压疮的主要致病因素压疮的发生是多因素共同作用的结果，核心机制为局部组织受压超过毛细血管闭合压（正常约32mmHg），导致血流中断。具体致病因素包括：1.机械性因素：（1）压力：垂直压力是最直接的因素，骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟）因皮下脂肪和肌肉较薄，对压力更敏感；（2）剪切力：皮肤与深部组织间的相对位移（如半卧位时身体下滑），可破坏毛细血管和组织；（3）摩擦力：皮肤与床单、衣物等表面摩擦，导致表皮损伤（常见于翻身或移动患者时）。2.局部微环境因素：潮湿（如汗液、尿液、粪便浸渍）可软化皮肤角质层，降低其抗压力能力；同时潮湿环境易滋生细菌，增加感染风险。3.全身因素：营养不良（低白蛋白血症、贫血）、脱水、糖尿病（周围神经病变和血管病变）、低氧血症、年龄（老年人皮肤弹性下降）等，均会降低组织修复能力。二、压疮的高危人群与风险评估（一）压疮高危人群的识别以下人群因存在多重风险因素，需重点关注并采取预防措施：1.活动能力受限者：长期卧床（≥2小时未变换体位）、脊髓损伤、卒中后偏瘫、严重关节炎患者；2.医疗干预相关人群：术后麻醉未清醒患者、使用约束带/支具者、机械通气（气管插管固定带压迫面部）患者；3.合并基础疾病者：糖尿病（神经病变导致感觉减退，血管病变影响血供）、慢性心力衰竭（组织灌注不足）、慢性肾病（水肿加重局部压力）；4.营养状态异常者：体重指数（BMI）＜18.5（消瘦导致骨隆突处缓冲减少）或＞30（肥胖增加局部压力）、血清白蛋白＜30g/L（低蛋白血症影响组织修复）；5.皮肤状态异常者：失禁性皮炎患者（皮肤长期受尿液/粪便刺激）、皮肤干燥脱屑（屏障功能受损）。（二）标准化风险评估工具的应用1.Braden量表：最常用的压疮风险评估工具，包含6个维度（感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力/剪切力），总分6-23分，分数越低风险越高（≤18分提示高风险，≤12分为极高风险）。需动态评估，住院患者建议入院24小时内、病情变化时、手术前后及每3天评估1次；2.Norton量表：适用于老年患者，评估内容包括身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况，总分5-20分，≤14分提示高风险；3.Waterlow量表：除基础因素外，额外纳入年龄、体重、皮肤类型等变量，适用于综合评估。（三）风险评估的实施要点评估需结合患者个体情况，例如：对意识障碍患者，重点关注皮肤感觉缺失（无法感知压力）；对失禁患者，需评估皮肤浸渍程度及清洁频率；对使用气垫床的患者，需确认设备压力是否符合要求（理想压力应低于毛细血管闭合压）。三、压疮的系统性预防措施（一）体位管理与压力再分布1.常规体位调整：卧床患者每2小时翻身1次（高风险患者可缩短至1小时），翻身时避免拖、拉、推等动作（需使用滑板或移位床单辅助）；采用30度侧卧位（而非90度侧卧位），可减少骨隆突处（如骶尾部、大转子）的压力；半卧位时床头抬高不超过30度（超过30度会显著增加骶尾部剪切力），膝下可垫软枕（避免腘窝受压影响下肢血流）。2.特殊体位支持：足跟部：使用足跟悬吊带或软枕垫高（避免直接接触床面），禁止在小腿下垫枕（会增加足跟压力）；髋部：侧卧时在两腿间垫软枕（厚度需超过髋关节宽度），避免双侧髋部直接接触；坐轮椅患者：每15-30分钟自行或协助抬臀30秒（无法自行抬臀者每1小时调整体位），使用凝胶坐垫或泡沫坐垫（压力分散效果优于普通棉垫）。（二）皮肤护理与微环境管理1.清洁与保湿：每日用温水（38-42℃）清洁皮肤（避免过热导致皮肤干燥），使用pH值5.5-6.5的弱酸性清洁剂（维持皮肤屏障功能）；失禁患者需及时清理排泄物，清洁后涂抹皮肤保护剂（如含氧化锌的膏剂或液体敷料），必要时使用一次性吸收性失禁垫（避免反复摩擦）；干燥皮肤需每日涂抹无刺激性保湿霜（如含凡士林、甘油成分），但需避开骨隆突处（防止因潮湿增加摩擦力）。2.皮肤观察与记录：每日至少2次检查骨隆突处及医疗设备接触部位（如气管插管固定带压迫的面颊、约束带压迫的手腕）；重点观察皮肤颜色（是否发红、发紫）、温度（是否局部发热或发凉）、质地（是否变硬或松软）及患者主诉（如疼痛、麻木）；发现Ⅰ期压疮时，需标记范围并记录变化（可用透明薄膜覆盖保护，避免摩擦）。（三）支撑工具的合理使用1.减压床垫的选择：高风险患者（Braden≤18分）应使用动态减压床垫（如交替充气床垫），其通过周期性充气/放气改变压力分布；中风险患者（Braden19-23分）可使用静态减压床垫（如高密度泡沫床垫或凝胶床垫）；需定期检查床垫功能（如充气床垫的压力值应维持在30-35mmHg），避免因漏气导致局部压力集中。2.辅助减压器具：硅胶泡沫敷料（如泡沫贴）可用于骨隆突处（如骶尾部、足跟）的预防性保护，其柔软性可分散压力并减少摩擦；轮椅坐垫应选择厚度≥5cm的凝胶或记忆棉材质，避免使用硬塑料或薄布垫；禁止使用环形气圈（会导致中心区域压力增加）。（四）营养支持与全身状态干预1.营养评估与补充：监测血清白蛋白（目标≥35g/L）、前白蛋白（目标≥180mg/L）、血红蛋白（目标≥100g/L）等指标；每日蛋白质摄入量需达到1.2-1.5g/kg（如60kg患者需72-90g），可通过鸡蛋、瘦肉、乳清蛋白粉补充；维生素C（促进胶原合成）和锌（促进伤口愈合）需额外补充（如维生素C100-200mg/日，锌15-20mg/日）；无法经口进食者，需通过鼻饲或静脉营养（如氨基酸、脂肪乳）保证能量供给（25-30kcal/kg/日）。2.全身状态优化：控制血糖（糖尿病患者空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L），避免高血糖影响组织修复；纠正低氧血症（维持血氧饱和度≥95%），必要时给予氧疗；管理水肿（如使用利尿剂），减少组织间隙液体积聚导致的压力增加。（五）健康教育与患者参与1.患者及家属教育：讲解压疮的危害及预防方法（如翻身的重要性、皮肤观察的要点）；示范翻身技巧（如“三步翻身法”：屈膝→抬臀→侧转）和使用辅助工具（如移位床单）的方法；指导如何观察皮肤异常（如“指压试验”：用指尖按压皮肤3秒，松开后若红斑30秒未消退需警惕）。2.提高依从性：对意识清醒患者，鼓励其主动参与体位调整（如每小时自行抬臀）；为长期卧床患者制定“翻身时间表”，并放置于床头提示；定期反馈皮肤状态（如“今天骶尾部皮肤颜色正常，继续保持”），增强患者信心。四、压疮的分级护理与并发症管理（一）各期压疮的针对性护理1.Ⅰ期压疮：立即去除压力源（如调整体位、更换不合适的支具）；使用透明薄膜敷料（如3MTegaderm）覆盖，保护皮肤并维持湿润环境；每日评估皮肤变化（记录红斑范围、硬度及温度），若48小时未改善需升级护理措施。2.Ⅱ期压疮：小水疱（直径＜5mm）：保持疱皮完整，用无菌纱布覆盖保护；大水疱（直径≥5mm）：无菌操作下抽吸水疱液（保留疱皮作为生物敷料），然后使用水胶体敷料（如康乐保Duoderm）促进愈合；表皮破损创面：用生理盐水清洗后，选择泡沫敷料（吸收渗液）或银离子敷料（预防感染），避免使用酒精、碘伏等刺激性消毒剂。3.Ⅲ期与Ⅳ期压疮：清创处理：（1）自溶性清创：使用水胶体或水凝胶敷料（如保赫曼Biatain）软化腐肉，适用于无严重感染的创面；（2）机械性清创：用无菌镊子或剪刀清除松动的腐肉（需由经过培训的医护人员操作）；（3）酶学清创：局部应用胶原酶软膏（如Santyl），适用于腐肉较多且自溶效果差的创面。控制感染：创面渗液增多、有异味或周围皮肤红肿（提示感染）时，需取分泌物做细菌培养+药敏；轻度感染可使用银离子敷料（释放银离子抑制细菌）；中重度感染需口服或静脉使用抗生素（如头孢类、万古霉素）。促进愈合：肉芽组织生长期：使用藻酸盐敷料（吸收渗液并促进肉芽生长）；上皮爬行期：使用透明薄膜敷料（维持湿润环境，促进上皮迁移）；深度创面（累及肌肉/骨骼）需联合外科干预（如皮瓣移植）。4.不可分期与深部组织损伤压疮：不可分期压疮：若焦痂干燥、无波动感（提示为“稳定焦痂”），可暂不清除（尤其适用于足跟部）；若焦痂潮湿、有渗液或异味（提示感染），需及时清创；深部组织损伤：早期可使用泡沫敷料保护，避免受压，密切观察48-72小时（若红斑加重或出现水疱，按Ⅱ期处理）。（二）压疮并发症的处理1.创面感染：表现为创面渗液增多（＞5ml/日）、颜色变为黄绿色、有脓性分泌物或异味，周围皮肤红肿热痛（红肿范围超过创面边缘2cm）；处理：加强清创，根据药敏结果调整抗生素，必要时行创面负压治疗（NPWT）促进感染控制。2.疼痛管理：评估疼痛程度（使用数字评分法NRS，0-10分），疼痛≥4分时需干预；换药前30分钟口服非甾体抗炎药（如布洛芬）或局部使用利多卡因凝胶；慢性疼痛患者可联合物理治疗（如经皮电刺激TENS）缓解。3.低蛋白血症：血清白蛋白＜30g/L时，需静脉输注人血白蛋白（10-20g/次，隔日1次），同时增加饮食中优质蛋白摄入。五、压疮预防与护理的质量控制（一）多学科团队协作模式建立由医生、护士、营养师、康复治疗师组成的压疮管理团队，分工如下：医生：负责评估全身状况，制定抗感染、营养支持方案；护士：执行预防措施、创面护理及效果评价；营养师：制定个性化营养计划，监测营养指标；康复治疗师：指导患者进行适度活动（如关节活动度训练），改善局部血供。（二）护理质量的动态监测1.指标监测：定期统计压疮发生率（新发生压疮例数/住院患者总数×100%）、院内难免压疮上报率（符合难免压疮标准且及时上报的例数/实际发生例数×100%）；2.流程改进：对发生压疮的病例进行根因分析（如是否及时评估、预防措施是否落实），针对