多发伤合并烧伤的护理要点课件

多发伤合并烧伤的护理要点评估·复苏·创面·康复护理专题培训汇报人护理培训部日期2026年10月课程导览01伤情认知与评估掌握伤情特点，建立系统评估基准02急救与复苏先救命后治伤，稳渡休克期03创面管理与防控规范换药流程，筑牢感染防线04并发症监测与康复早期预警识别，全程康复护理伤情认知与评估伤情复杂隐匿，评估快而系统认清多发伤合并烧伤的伤情特点，是一切护理决策的起点01伤情叠加放大救治难度多发伤指涉及两个及以上解剖部位或器官的损伤，且至少一处危及生命；合并烧伤后，伤情呈叠加式恶化。多发伤·烧伤·叠加危象伤情复杂隐匿颅脑损伤可能掩盖腹腔出血；闭合性损伤早期体征不明显生理紊乱进展快创伤性失血与烧伤血浆外渗叠加，休克、凝血功能障碍、酸中毒可数小时内恶化并发症风险高感染与多器官功能障碍发生率显著上升，尤其合并挤压伤时救治时效性强创伤死亡高峰集中在伤后1小时内，早期处理不当易诱发休克与感染九分法快速估算烧伤面积中国新九分法以9%为基本单位快速估算成人烧伤面积，仅Ⅱ度与Ⅲ度面积计入补液计算。9%头颈部18%双上肢27%躯干46%双下肢体表各部分占比躯干与双下肢合计占比

73%，是面积评估的重点区域三度四分法辨识创面深度深度判断依靠创面基底颜色、水疱形态与痛觉反应三项体征，必要时辅以非接触深度诊断技术深度损伤层次创面特征愈合特点Ⅰ度表皮浅层发红干燥、无水疱、灼痛明显3至7天脱屑愈合，不留瘢痕浅Ⅱ度表皮全层及真皮浅层水疱大壁薄、基底潮红、剧痛1至2周愈合，可留色素沉着深Ⅱ度真皮深层水疱小壁厚、基底红白相间、痛觉迟钝3至4周愈合，易留瘢痕Ⅲ度全层皮肤及深部组织蜡白焦黄或炭化、皮革样硬、痛觉消失需手术植皮，遗留严重瘢痕儿童头颈部为

9加（12减年龄）%，双下肢相应扣减手掌法以患者并指掌面约为

1%

估算系统评估锁定致命伤按ABCDE顺序逐项展开初评要点，先救命后治伤A气道与颈椎保护观察有无气道梗阻、异物、颌面部损伤怀疑颈椎损伤时立即固定颈部，搬运保持轴线稳定B呼吸评估呼吸频率、节律与胸廓对称性排查张力性气胸、连枷胸等致命问题C循环与控制出血监测脉搏、血压、毛细血管充盈时间可见出血点直接加压止血，骨盆骨折及时用骨盆带固定减少失血D意识采用格拉斯哥评分快速判断神经功能瞳孔反应提示颅脑损伤，意识恶化需警惕脑疝E暴露与环境控制脱去衣物全面查体，避免遗漏隐蔽损伤同步覆盖保暖毯，防止低体温加重休克先救命后治伤，把关键生命体征守住动态监测防范漏诊系统评估加动态复评，可显著提高救治成功率并降低后期并发症风险评估是动态过程，漏诊多发生在二次检查之中生命体征与辅助检查3项生命体征监测每

15至30分钟

记录血压、心率、血氧饱和度，警惕迟发性出血辅助影像排查床旁超声快速排查腹腔游离液体，X线或CT明确骨折与气胸灌注与意识评估尿量低于

0.5ml/kg/h

提示循环灌注不足，烦躁或嗜睡可能为休克或颅压升高易漏诊伤情识别2项闭合性损伤最易漏诊：腹膜后血肿、骨盆骨折早期体征不明显，需结合受伤机制主动排查胸腹联合伤重点观察有无膈肌破裂与迟发性脾破裂，左侧肩痛伴低血压须高度警惕动态复评急救与液体复苏先救命后治伤，分秒必争把握黄金救治窗口，精准补液稳渡休克期02现场急救三关键步骤一

迅速脱离致伤源火焰烧伤就地翻滚压灭火焰或用湿棉被覆盖，严禁奔跑呼喊衣物与创面粘连时剪开未粘部分，保留粘连部位，禁止强行撕扯脱离致伤源二

化学烧伤大量冲洗流动清水持续冲洗

30分钟

以上，冲洗时避开口腔与眼睛以外部位生石灰烧伤先扫净粉末再冲洗，避免遇水产热加重损伤；不推荐常规使用中和剂三

规范冷疗与创面覆盖水温

15至25℃

，持续

20至30分钟

至疼痛缓解，禁用冰水与冰块大面积烧伤、婴幼儿、老年及休克患者慎用冷疗，防止低体温冷疗后用无菌纱布或清洁干燥布单覆盖，禁用牙膏、酱油、紫药水识别吸入性损伤的危险信号危险信号24次/分呼吸频率阈值干预时机6–12小时水肿高峰期前血氧维持95%以上转运中不得中断气道减压环甲膜穿刺/切开插管失败时果断危险信号识别2组气道局部征象声音嘶哑、喉鸣、刺激性咳嗽、碳末痰、鼻毛烧焦、面颈部深度烧伤全身缺氧征象呼吸频率大于24次/分、烦躁不安、三凹征明显、血氧饱和度下降气道干预时机6–12h预防性气管插管预计性气道肿胀者尽早，导管宜选较粗型号便于吸痰环甲膜穿刺喉头水肿严重导致插管失败时果断切开呼吸支持与减压2项持续监测血氧饱和度维持在95%以上，转运途中不得中断焦痂减压胸部环形焦痂限制胸廓起伏时，沿腋中线与胸骨旁切开至筋膜层两条补液公式的适用差异补液公式计算的是预算量，而非执行量；仅Ⅱ度与Ⅲ度烧伤面积计入计算，最终必须按治疗反应动态调整。公式第一24小时总量晶胶比例输注分配国内常用公式体重kg乘烧伤面积%乘1.5ml，另加基础水分2000ml中重度2比1，特重度1比1前8小时输入总量一半，后16小时输入另一半Parkland公式4ml乘体重kg乘Ⅱ至Ⅲ度面积%以乳酸林格液为主前8小时输半量，后16小时输半量延迟复苏者推荐采用第三军医大学延迟复苏公式，早期需快速补充液体；第二个24小时电解质与胶体减半，基础水分不变。补液四原则与效果判断补液四原则奠定基础，通路选择与监测指标构成复苏效果评估体系先晶后胶补液四原则先盐后糖补液四原则先快后慢补液四原则交替输入补液四原则静脉通路选择通路建立建立两条以上静脉通路，严重烧伤或外周穿刺困难时行深静脉置管或骨髓腔输液穿刺部位首选未烧伤部位血管，避开创面及环形焦痂远端穿刺复苏效果监测尿量是复苏核心指标：成人维持每小时

30至50ml，儿童每小时每公斤

1ml

以上结合心率、平均动脉压、中心静脉压、血乳酸动态评估，每半小时记录一次尿量老年及心功能不全患者减慢速度，警惕肺水肿；深度烧伤伴肌红蛋白尿时碱化尿液创面管理与感染防控每一次换药都是对生命的守护分期换药、精准选材，筑牢感染防控防线03创面四期分期换药要点分期时间窗护理重点渗出期1至3天减少体液丢失、彻底清创、保护残留存活上皮感染防控期4至21天坏死组织溶解期加强换药，密切监测感染征象肉芽修复期22天至创面覆盖保护肉芽组织，促进上皮岛增殖，为植皮创造条件上皮重塑期上皮化后6个月内抗瘢痕、防挛缩，配合压力治疗与功能锻炼创面分期依据愈合生理进程划分，各期护理目标差异明显，换药频率与敷料选择随之调整首次换药与清创规范冲洗与清创3项采用

35至37℃

无菌生理盐水冲洗，压力控制在

8至12psi研究证实该压力范围可使创面感染率降低

12.7%，愈合时间缩短

2.3天清创由外向内、由浅入深，先机械后酶解，动作轻柔避免撕脱新生上皮水疱与焦痂处理4项直径小于

1cm

的小水疱保留疱皮，作为天然生物敷料，感染率可降低

18.2%直径大于

1cm

或张力性水疱于低位开孔引流疱液，保留完整疱皮覆盖已污染破溃水疱去除坏死疱皮；Ⅲ度焦痂渗出期暂不切除，仅保持创周清洁环形焦痂影响呼吸或远端血运时立即切开减张，减张后以凡士林纱布覆盖敷料按创面深度精准选择敷料类型适用创面更换频率泡沫敷料浅Ⅱ度、渗液量大每2至3天一次，粘连时用生理盐水浸湿后揭除水胶体敷料深Ⅱ度、渗出量较少每3至5天一次含银敷料已感染或高感染风险创面按渗液量与感染控制情况更换藻酸盐与生物敷料渗液多、需促进上皮生长视创面基底情况而定敷料选择先看渗出量再看感染风险：每日渗出量大于每100平方厘米5ml者选15至20mm厚泡沫敷料三道防线阻断创面感染01操作防线严格执行手卫生，接触创面前后规范洗手或使用速干手消毒剂换药室紫外线照射

30分钟，操作台、器械车与地面用含氯消毒剂擦拭区分清洁与污染器械，一次性物品不得重复使用02监测防线每日观察创面有无红肿扩展、渗液异味、焦痂提前溶解、卫星状脓点出现感染征象立即采样行细菌培养与药敏，深部组织活检优于表面拭子不明原因发热、心率增快、白细胞升高需警惕创面脓毒症03用药防线碘伏广谱适用多数创面，氯己定低刺激适用浅表创面，乙酸针对铜绿假单胞菌糖尿病、免疫抑制及环形烧伤患者列为

高危，强化预防性措施与筛查频次高危特殊部位创面差异化护理头头面颈部清洁及时清除五官分泌物，保持耳廓、鼻翼皮肤

干燥，避免受压与浸渍疗法面部烧伤采用

暴露或半暴露

疗法，观察有无肿胀致气道受压会会阴及臀部清洁便后立即清洁，采用

暴露或半暴露

减少污染，敷料潮湿即刻更换手手足与关节包扎保持

功能位

包扎，指趾间分开防止粘连，抬高患肢减轻水肿气吸入性损伤气道湿化加强气道

湿化

与按需吸痰，观察痰液颜色、性状与量核查气囊压力与导管固定

每班核查，防止移位与误吸并发症监测与康复早识别一秒，多一分生机构建预警监测与全程康复的护理闭环04休克期并发症时间窗系统主要并发症时间窗循环心功能不全、心律失常、心肌损伤伤后6至72小时呼吸吸入性损伤、急性呼吸窘迫、肺部感染即刻至72小时泌尿急性肾损伤、急性肾衰竭伤后12至72小时消化应激性溃疡、肠功能障碍伤后24至72小时感染创面脓毒症、导管相关感染伤后48小时起烧伤休克期指伤后48至72小时，渗出高峰在伤后8小时，48小时后转为回吸收期高危人群与四大预警信号60%至80%重度烧伤并发症发生率40%至50%休克期死亡占烧伤总死亡50%至80%合并多器官功能障碍时死亡率高危人群烧伤总面积

50%TBSA

以上，或Ⅲ度面积

20%TBSA

以上合并吸入性损伤、复合伤或休克延迟复苏超过

6小时高龄、婴幼儿及合并心脑血管、呼吸、肾脏基础疾病者预警信号尿量持续低于

每公斤每小时0.5ml心率持续大于

每分钟120次

且与烧伤面积不匹配烦躁不安或转为嗜睡、谵妄中心静脉压升高而尿量不增，伴颈静脉怒张、肺底湿啰音镇痛营养与体位支持疼痛管理3项动态评分评估采用视觉模拟评分或数字评分法动态评估，记录镇痛效果静脉持续泵入静脉阿片类药物持续泵入优于肌内注射，可平稳镇痛镇静维持维持Ramsay评分

2至3级，兼顾舒适与病情观察营养支持3项尽早启动烧伤后处于高代谢状态，应尽早启动营养支持并定期评估营养状况早期肠内营养肠功能正常时行早期肠内营养，首选鼻饲要素饮食肠外营养肠功能衰竭时经中心静脉行肠外营养，注意监测血糖与电解质体位与环境2项定时翻身创面较大者每

2小时

翻身一次，使用气垫床减轻局部压迫环境舒适保持病室安静整洁，温湿度适宜，减少不良刺激康复训练贯穿住院全程病情稳定后尽早介入康复，保持关节功能位，预防挛缩与畸形；创面上皮化后启动抗瘢痕治疗，配合弹力套与压力疗法，坚持长期佩戴。功能与心理康复早期介入·身心同治病情稳定后尽早介入康复，保持关节功能位，预防挛缩与畸形创面