透析患者高血压综合管理方案

肾内专题·临床管理透析患者高血压综合管理方案容量为先·精准达标·全程管理汇报人肾内科·2026年10月课程导览01现状与危害流行病学困境与靶器官损害02机制与评估多因素机制与血压测量规范03目标与容量血压目标值与容量管理核心04药物与特殊人群分层用药与个体化策略05前沿与随访新技术新药物与全程管理现状与危害知晓率高，达标率低透析患者高血压管理的现实困境01患病率高但达标率低知晓率和治疗率接近饱和，达标率却长期停留在低位80.5%全国监测患病率上海治疗率96.8%上海控制率25.5%控制率仅58.98%，达标率低位徘徊三源调查数据对照调查来源患病率治疗率控制率全国28省市2001例血透患者81.5%77.1%58.98%上海11家中心1382例86.3%96.8%25.5%中国血液净化中心监测网络80.5%——关键结论患病率透析患者高血压患病率高达

80.5%，其中难治性占比约

30%治疗率上海治疗率达

96.8%，控制率仅

25.5%死亡原因心脑血管疾病是透析患者首位死亡原因，占

51%不同人群的患病差异从患病率到机制差异,透析患者的隐匿性高血压风险不容忽视。透析方式患病率机制特点维度血液透析82.3%容量负荷波动大透析方式差异腹膜透析76.5%腹膜持续吸收葡萄糖，容量负荷及RAAS持续激活糖尿病肾病89.2%原发病患病率与年龄差异慢性肾小球肾炎75.6%老年（≥65岁）单纯收缩期高血压为主，占比约

60%年龄中青年舒张压升高为主，占比约

45%约

20%–30%

的透析患者表现为白大衣高血压或隐匿性高血压，隐匿性高血压使心血管事件风险增加

2.1倍从靶器官损害到生存威胁收缩压每升高10mmHg，全因死亡风险增加12%风险量化12%全因死亡风险19%心血管事件风险心血管系统左心室肥厚患病率高达

60%-70%，是心力衰竭的主要独立危险因素心肌梗死发病率是普通人群的

10-20倍心血管疾病死亡率是普通人群的

15倍脑血管系统年卒中发生率约

3.5%，是普通人群的

5倍血压波动过大，尤其透析中血压骤升或骤降，显著增加卒中风险机制与评估多因素交织，测量为先解析血压升高的病理生理链条02容量负荷过重是首要病因容量因素居首位，但多因素交织决定单一手段难以奏效容容量负荷过重：最主要原因核心机制水钠潴留导致血容量增加，是高血压最核心机制直接诱因透析间期体重增长过多、干体重设定不合理是直接诱因容量波动常规血透需在4至5小时内清除体内蓄积水分，间歇性治疗放大容量波动神神经内分泌激活RAAS激活残存肾单位或肾脏缺血导致肾素过度分泌，血管收缩交感兴奋尿毒症环境与透析本身刺激交感神经内皮损伤内皮功能严重损伤他其他参与因素血管钙化钙磷代谢紊乱致血管僵硬、弹性下降，表现为收缩压高、舒张压低的大脉压差EPO影响促红细胞生成素使用可能加重高血压甲旁亢继发性甲状旁腺功能亢进诊断标准与血压测量金标准类型判定标准透析患者高血压透析前血压大于

140/90mmHg透析中高血压透析中血压增高大于

10/5mmHg测量方法推荐首选金标准推荐透析间期动态血压监测（ABPM）作为诊断金标准（1C）中心血透患者建议使用家庭血压测量（HBPM）或标准化透析中心外诊室血压测量指导治疗（2C）常规透析中心血压测量用于评估透析实施的安全性，而非指导高血压管理决策（2C）居家透析患者使用家庭血压测量或标准化诊室血压测量（2C）血压测量与变异度管理芯点：平稳优于数值达标家庭血压测量规范透析通路保护上肢动静脉瘘或移植物患者，使用

对侧手臂

测量，保护透析通路周中自测方案每周

3

次常规血透者：治疗后每日自测

2

次、持续

4

日，计算平均值测量时机透析结束一段时间后自测，如上午透析则下午晚些或晚上测量频率建议每月进行

1

次家庭自测血压监测测量前准备前

30

分钟避免剧烈运动、热饮、热水澡、抽烟、咖啡变异度管理血压波动危害透析期间快速脱水导致血压骤降或反跳性飙升，对心脑血管危害极大管理目标不仅是数值达标，更是透析间期

24小时血压平稳U形曲线血压与死亡率呈

U形关系，应避免收缩压极端值目标与容量容量管理是降压基石精准干体重与透析间期体重控制03个体化血压目标值非标准化中心血压测量的目标（2025UKKA指南）测量时点收缩压目标舒张压目标证据等级透析前140至165mmHg60至100mmHg2B/2C透析后120至140mmHg不低于70mmHg2C传统与国内常用目标K/DOQI指南透析前

140/90mmHg透析后

130/80mmHg我国高龄患者可放宽至

160/90mmHg腹膜透析患者诊室血压控制在

140/90mmHg以下（2C）无透析中低血压增加时，可取收缩压范围的下限值作为控制目标（2D）个体化调整原则年轻或合并症较少患者，可考虑更低的收缩压目标（2C）应根据年龄与合并症确定个体化范围，不可一概而论容量管理是降压基石核心数据80%–90%充分透析达标率经充分透析达到干体重后，血压可降至正常或易于控制13%高容量隐匿率高血压患者中容量正常10%正常血压高容量率正常血压者中处于高容量状态干体重定义4项理想体重透析后既无容量超负荷（水肿、高血压），也无容量不足（低血压、头晕）最佳定义最低可耐受体重评估方法临床体征、生物电阻抗（BIA）、血浆BNP（>500pg/ml

提示容量超负荷）、胸部X线、心胸比值动态调整每

1至3个月

重新评估，每次微调

0.5至1kg液体与钠盐摄入控制量化标准与限钠优先5项每日液体摄入量=前一日尿量+500ml每日食盐摄入不超过5g（1B）；部分建议每日钠摄入不超过

3g限制限水的条件仅透析前血清钠低于

135mmol/L

者才限水每日体重增长不超过1kg限钠的优先地位高钠致口渴中枢兴奋→多饮水→水钠潴留，形成恶性循环控制钠平衡是控制透析间期体重的关键避免腌制品、酱肉、加工食品，如方便面控液实操技巧4项定量分配饮水使用带刻度容器定量分配饮水缓解口干口干时含冰块或嚼无糖口香糖缓解优选低水分水果如苹果、梨，限制西瓜、橘子注意隐性水分1碗粥约等于

250ml

液体摄入透析间期体重增长目标趋严IDWG超过5.7%与死亡风险增加12%相关证据演进

驱动更严格的管理从“3%-5%”到“2.0%-3.0%”3.0%以内长期稳定控制2.0%至3.0%理想目标区间2.5%以内65岁以上老年人、糖尿病患者13ml/kg/h超滤率控制证据演进：预测风险的关键切点01传统目标透析间期体重增长不超过干体重的3%至5%02独立预测IDWG≥4%

是全因死亡的独立预测因素032025研究IDWG超过4.25%是预测左心室肥厚的切点04韩国研究IDWG在2.0%至2.9%区间患者主要不良心脑血管事件风险最低05临界点IDWG大于2.5%作为临界点，可能因超滤率过快加剧心肌损伤透析处方与超滤优化从透析处方角度给出容量清除的优化路径，延长透析时间与个体化透析液是有效手段透析时长与频率3项KDIGO建议每周3次每次透析时间

5小时以上血压不达标或透析中低血压具备条件时可考虑延长透析时间（2A）不建议同时增加时长和频率可能增加血管通路并发症与感染风险KDIGO指南透析液参数调整3项钠浓度不超过140mmol/L，防止透析后口渴加重降低透析液温度可预防易发人群透析中低血压（2A）钙、镁浓度需确认处于合适范围个体化参数特殊模式2项症状性透析中低血压可考虑在线血液透析滤过提升心血管耐受性（2B）高龄或心血管不稳定可考虑持续缓慢低效透析特殊人群药物与特殊人群分层选药，个体化施策药物选择原则与特殊人群管理04药物启动时机与选药原则先容量后药物，选药需兼顾疗效与透析清除性启动时机先实施非药物容量控制，干预后血压仍高于目标值，再启动降压药血压控制良好但药物干扰超滤时，减少药物、增加超滤是合理选择降压药已用于控制血压和保护心脏时，应继续使用一般人群的一线降压药同样可作为透析患者的一线用药选药原则尽量选择不被血液透析清除的降压药优先选择作用持久、平稳的长效药物，避免透析时血压剧烈波动从低剂量开始，逐渐增加剂量单药最大量或出现副作用仍未达标时，采用联合方案兼顾对心脏与残余肾功能的保护作用常用降压药物分类选择药物类别代表药物特点与适用RAAS抑制剂ACEI/ARB依那普利、缬沙坦合并心衰、蛋白尿者首选，延缓残余肾功能丧失；警惕高钾血症钙通道阻滞剂CCB氨氯地平、非洛地平疗效确切，基本不受透析影响；对动脉硬化有益β受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛适用于合并冠心病、心衰或心率快者α/β受体阻滞剂卡维地洛、拉贝洛尔兼有α和β阻滞作用，心肾保护可能更佳中枢性降压药可乐定难治性高血压的辅助治疗血管扩张剂米诺地尔其他药物无效的严重难治性高血压有尿患者可应用利尿剂；袢利尿剂可减少透析间期体重增长、保护残余肾功能2025UKKA指南分层推荐血液透析患者分层推荐（2025UKKA）一线β受体阻滞剂（2B），比索洛尔获益与安全性证据更充分，卡维地洛为次选二线钙通道阻滞剂（2B）三线ACEI，尤其适用于无尿患者血压难控者可在密切监测血钾前提下考虑盐皮质激素受体拮抗剂（2B）腹膜透析患者推荐一线降压药物ACEI或ARB，可能延缓残余肾功能丧失（2B）血透同适用同样适用于有残余肾功能的血透患者处方安全提示任何有症状的血压下降或透析中收缩压谷值低于90mmHg，均需重新评估透析处方建议避免在透析前停用降压药物存在透析中低血压者，建议固定晚间服药给药时机与透析清除类别代表药物服药时机建议易被透析清除美托洛尔、硝苯地平、阿替洛尔透析后补充剂量透析影响小缬沙坦、氨氯地平无需调整用药时间透析清除规律透析会清除部分降压药，影响疗效并增加透析中低血压风险。水溶性高、蛋白结合率低的药物易被透析清除。蛋白结合率高或主要不经肾排泄者透析影响小，服药时间相对灵活。透析日用药调整透析当天早晨可暂停易引起低血压的药物，如α受体阻滞剂避免透析前或透析中服用降压药加重低血压出现透析中高血压时，可选起效快、作用时间短的药物，如口服硝苯地平或卡托普利透析中高血压与低血压应对血压异常，先回溯透析处方高透析中高血压发生率约10%至20%多在透析中后期发生，对降压药反应较差，透析结束后逐步回落机制脱水激活RAAS与交感神经·透析液高钙高钠·降压药被清除·精神紧张处理调整超滤曲线与钠浓度曲线·优化降压方案·评估干体重低透析中低血压收缩压低于90mmHg伴头晕、冷汗、肌肉痉挛诊断收缩压低于90mmHg处理重新评估干体重·降低超滤率·避免透析中进食·调整降压药服用时间至透析后·确认透析液钙、镁含量预防降低透析液温度作为预防手段特殊人群个体化策略老年透析患者单纯收缩期高血压以单纯收缩期高血压为主，占比约

60%，表现为大脉压差血管老化与严重钙化，血管弹性极差血压目标可适当放宽至

160/90mmHg警惕过度降压导致脑灌注不足，尤其合并脑血管病变者糖尿病肾病透析患者高血压高患病率高血压患病率高达

89.2%严格控糖，空腹血糖目标低于

7.8mmol/L，高血糖可加重口渴与液体摄入关注胰岛素抵抗与交感神经过度兴奋积极控制糖尿病等合并症以降低整体心血管风险腹膜透析患者容量负荷与RAAS激活患病率约

76.5%，与腹膜持续吸收葡萄糖导致容量负荷及RAAS激活相关诊室血压目标低于

140/90mmHg每日自测血压

2次、持续至少

3日，每月监测

1次保护残余肾功能是容量与血压管理的重要依托前沿与随访新技术赋能全程管理难治性高血压新策略与随访体系05难治性高血压新型治疗手段潜在生物标志物：钙卫蛋白、钙蛋白颗粒（CPPs）、血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）——上述标志物尚未经过大规模临床队列验证，是未来攻关方向新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）为难治性高血压提供新靶向选择醛固酮合成酶抑制剂（ASI）目前处于研发阶段RDN肾动脉交感神经消融术适用于极度难治患者微创介入手段，靶向阻断肾交感神经活性双肾切除终极手段仅在极个别极端情况下考虑，风险极高，需严格评估不可逆且代价沉重，仅作最后选项肾移植根治途径条件允许时是解决根本问题的