大面积烧伤的处置和植皮术

医学课件培训|2026年10月大面积烧伤的处置和植皮术分度评估·急救复苏·创面处理·植皮修复课程导览01伤情评估与急救三度四分法与院前五步法02休克期液体复苏渗出规律与补液公式应用03创面处理策略清创、包扎、暴露与切痂时机04植皮术式与技术皮片分类与移植方法选择05术后管理与康复并发症防治与功能重建伤情评估与急救准确评估是救治的第一道关口分度定深浅，急救争分秒01三度四分法界定损伤深度深度决定愈合方式，也决定是否需要手术分度损伤层次典型表现愈合时间Ⅰ度表皮浅层红斑、干燥、灼痛、无水疱3-7天浅Ⅱ度真皮乳头层大水疱、疱液清亮、基底鲜红、剧痛1-2周深Ⅱ度真皮网状层小水疱、红白相间、痛觉迟钝3-4周Ⅲ度全层皮肤及以下蜡白或焦黄、皮革样、无痛觉需手术植皮早期深度判断易受水肿与感染干扰，须动态观察创面变化Ⅰ度浅Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度浅度烧伤Ⅰ度与浅Ⅱ度深度烧伤深Ⅱ度与Ⅲ度面积估算支撑伤情分级9%头颈部·18%躯干前后九分法成人头颈部约占

9%，躯干前后各约

18%，按体表分区累加。1%患者手掌手掌法患者本人手掌面积约等于体表

1%，适用于小面积或散在创面。面积与全身反应成人烧伤面积超过

15%、小儿超过

10%，可因体液大量丢失引发低血容量性休克。面积越大、深度越深，感染与器官损伤风险越高。特殊部位（面部、手足关节、会阴）需单独评估功能与感染风险。院前急救坚守五步法院前急救·五步法1冲流动清水冲洗

15-30分钟，水温15-20℃，禁用冰水与冰块2脱边冲边剪开衣物，粘连处不可强撕，戒指手镯立即取下3泡冷水中持续浸泡

15-30分钟，至疼痛明显缓解4盖清洁纱布或无菌敷料轻覆创面，勿用棉花与破布5送面积大、深度深或涉及面颈关节者，尽快送烧伤专科四大误区与特殊类型烧伤01误区一涂抹牙膏、酱油、草木灰污染创面，加重损伤。干扰深度判断，延误救治。02误区二自行挑破水疱为细菌打开通道，诱发感染。增加感染与瘢痕风险。03误区三直接冰敷血管过度收缩，血运受阻。加重组织损伤。04误区四大量饮用白开水诱发脑水肿。叠加肺水肿，危及生命。休克期液体复苏伤后48小时是生死窗口渗出有规律，补液有章法02休克期是伤后四十八小时休克期即体液渗出期，本质是容量丢失病理生理毛细血管通透性增高血浆样液体渗至组织间隙与创面有效循环血量下降血容量丢失致休克临床监测血压下降心率加快尿量减少末梢湿冷处置要点补液时机越早越好，不可等待休克表现明确同步支持镇痛、抗感染、营养支持与必要清创渗出期36-48小时渗出期持续时限伤后48小时内积极补液是防治烧伤休克的有效办法补液公式给出量化起点伤后前

8小时

补入估计总量的一半，后

16小时

补入另一半第二个

24小时：电解质与胶体减半，基础水分不变特重度烧伤晶胶比可达

1:1小儿基础水分：前

10公斤

每公斤

100mL，后

10公斤

每公斤

50mL公式仅作估算，必须依据临床指标动态调整，不可片面依赖伤后第一个24小时补液构成（成人·每1%Ⅱ/Ⅲ度烧伤面积·每公斤体重）补液构成用量胶体0.5mL电解质1mL基础水分2000mL液体选择与监测调整液体种类与监测警戒动态监测生命体征、尿量、中心静脉压，避免短时间快速补液引发肺水肿，同时关注电解质、蛋白与凝血三个警戒点。液液体种类晶体液复方氯化钠溶液、乳酸钠林格氏液、平衡盐溶液胶体液人血白蛋白、新鲜冰冻血浆，兼顾凝血因子补充口服补液轻中度且无休克、无胃肠功能障碍者可口服监监测与警戒动态观察生命体征、尿量、中心静脉压肺水肿避免短时间快速补液引发警戒点电解质紊乱、低蛋白血症、凝血功能障碍创面处理策略创面是并发症的根源清创为本，疗法择宜03清创是创面处理第一步严格遵守无菌操作，操作前可先给予止痛剂用37℃左右外用盐水或2%黄柏溶液清洗创面较大水疱刺破引流，小水疱可保留不刺破创面周围以酒精或新洁尔灭消毒清除坏死组织与异物后，用消毒纱布吸干创面清创质量直接关系感染风险与植皮成活包扎与暴露如何选择对比项包扎疗法暴露疗法适用部位四肢、躯干中小面积烧伤头面颈、会阴、大面积躯干烧伤操作方法凡士林纱布加多层纱布棉垫加压包扎，厚

3-5cm创面暴露于温暖干燥空气，渗液成痂环境要求要求较低，便于转运隔离病房，室温

25-30℃主要优点护理方便、保护创面、利于保持功能位便于观察、节省敷料、创面干燥不利于细菌生长主要局限耗敷料、换药有痛苦、炎热季节难耐受需消毒隔离、寒冷季节需保暖半暴露疗法以单层抗菌药液纱布粘附创面任其干燥，多用于去痂后的Ⅱ度创面与固定植皮片切痂时机决定植皮成败焦痂不是屏障，而是定时隐患切痂时机决定植皮成败：把握时机，主动切除，方能缩短疗程、保护功能。Ⅲ度创面早期保持焦痂完整干燥争取早期切痂植皮缩短疗程无感染焦痂10-20%以内争取2-7天切除并立即植皮伤后尽早处理面积较大者分期分区切痂或经浸泡促使痂皮脱落再植皮手部深Ⅱ度与Ⅲ度伤后约72小时行早期植皮保护功能原则上取自体皮自体皮移植是植皮的首选原则，保障成活与愈合质量。已感染创面先处理先控制感染、准备肉芽创面，再行覆盖植皮。植皮术式与技术封闭创面，重建屏障皮片有别，术式有据04植皮术的目的与皮片来源自体皮是永久覆盖的唯一选择手术目的皮片来源分类异体与异种皮常与自体皮配合，用于自体皮不足的大面积创面临时封闭封闭创面，减少渗出与体液丢失第一目的减轻感染，缩短愈合时间第二目的修复切削痂后皮肤缺损，保护深层组织第三目的自体皮移植永久性覆盖，临床首选同种异体皮移植早期可建立血运，数日后发生排斥异种皮移植多为经处理的生物敷料组织工程皮移植作为新型覆盖材料皮片厚度决定功能结局越厚越耐磨，越薄越易活刃厚皮片0.2-0.3mm易成活·供区7-10天愈合·可反复取皮收缩率可达40%，不耐磨压大面积肉芽创面·感染创面中厚皮片0.3-0.75mm兼具弹性与成活率·应用最广供区可能遗留增生性瘢痕手背·关节等功能部位全厚皮片1mm以上收缩少·色泽好·耐压耐磨供区需缝合·取皮量受限面部·手掌·足底含真皮下血管网皮片5-10mm缓冲功能好需显微血管吻合·对受区要求高深度缺损修复厚度决定取舍越厚越耐磨全厚皮片耐压耐磨越薄越易活刃厚皮片易成活厚度决定取舍功能部位求质量，大面积创面求覆盖功能部位求质量大面积创面求覆盖自体皮移植的四种术式综合考量创面面积、部位、感染状态与供皮区条件邮票状皮片移植爬行填充小块间隔贴附，覆盖较大创面，间距由上皮爬行填充微粒皮片移植极度匮乏微粒均匀分散于创面，适用自体皮极度匮乏的大面积烧伤网状皮片移植便于引流制网后扩张覆盖，便于引流，适用大面积切削痂创面中厚、全厚及带真皮下血管网皮片移植功能部位整张移植，外观功能恢复较好，多用于面部与关节等功能部位手术操作的四个关键点止血、固定、压力，三者缺一不可取皮区取皮区选择皮面宽阔平坦、便于切取、不影响局部功能，关节部位禁忌取厚皮片；肢体远端植皮时供区尽量不选同侧近端止血止血彻底创面基底完善止血，防止皮下血肿与血清肿固定固定牢靠缝合固定加妥善制动，避免皮片移位撕裂新生毛细血管压力压力适当4.0-6.7kPa压力过小形成死腔、压力过大阻碍新生血管长入，两者均致皮片坏死包扎要求压力均匀，敷料清洁干燥术后管理与康复手术成功只是开始防并发，促康复05术后制动与皮片观察制动体位术后卧床休息10-14天，下肢植皮术后5-10天

绝对不可下地走动抬高患肢高于心脏水平，利于静脉回流、减轻肿胀，避免局部长时间受压皮片观察皮片

红润

提示存活，紫黑

提示血运障碍需立即处理保持敷料清洁干燥，防止脱落、污染与皮片移位营养支持给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，忌辛辣刺激必要时肠内或肠外营养支持感染防控贯穿全周期术后感染发生率达10%-30%，是植皮手术失败的主要诱因以术前、术中、术后三个关键阶段为骨架，全程阻断感染通路，守护植皮手术最终成活。术前防控评估创面基底与取皮部位控制血糖，改善营养与免疫状态术前

30-60分钟

静脉滴注抗生素术中防控严格无菌操作，控制手术时长彻底清创并完善止血术后防控创面分泌物培养

每3天1次

以明确致病菌体温超过

38.5℃

或创面出现脓性分泌物、异味时，加强换药频次局部以

1%聚维酮碘

溶液消毒，依药敏结果调整抗生素方案血肿与皮片坏死的处置四大坏死原因4项包扎不当压力不均导致皮片移位血供中断皮片与创面基底分离血肿血清肿为新鲜创面植皮失败最常见原因感染破坏皮片组织识别与处理4项识别皮片呈紫黑色、质地变干变硬、创面渗出呈脓性或异味关键时间窗术后

24-48小时

内发现血肿或血清肿，及时清除并加压包扎，皮片仍有成活可能超时处理超过

3-4天

再处理多属无效，需清除坏死皮片小面积坏死可依靠周围上皮爬行促进愈合远期并发症与供皮区管理远期结局的关键不在出院时，而在早期介入的每一周30%瘢痕增生患者出现增生性瘢痕或瘢痕疙瘩，与创面深度、张力及个体体质相关关节挛缩跨关节植皮区易发生皮肤挛缩，导致屈伸功能障碍，常见于手部与颈部6-24个月感觉异常移植皮肤神经再生，期间可有麻木、刺痛或感觉过敏，部分遗留永久性减退色素改变紫外线暴露加重色素沉着，需严格防晒并使用硅酮敷料康复训练与长期