手术患者营养支持课件完整版肠内外营养实施及围手术期管理指南

围手术期营养管理手术患者营养支持：肠内外营养实施及围手术期管理指南筛查评估·通路选择·分期管理·并发症防控2026年内容导览01营养风险与评估筛查工具与评定标准，识别高危患者02营养支持通路肠内与肠外营养的适应证与实施要点03围手术期管理术前术后分期营养管理策略04并发症与特殊人群风险防控与个体化处理方案营养风险与评估先筛查，后干预识别营养风险，是营养支持的第一步01营养风险筛查是首要环节所有手术患者入院后应尽早完成营养风险筛查，识别高危人群“筛查阳性者需进一步评定，阴性者住院期间定期复筛”—后续处理原则常用工具对照工具适用人群核心维度阳性提示NRS2002住院患者疾病严重度、营养状况、年龄总分达到

3分NUTRIC危重症患者年龄、疾病评分、炎症指标评分达到

5分营养评定与营养不良诊断筛查提示风险，评定用于明确营养不良及其严重程度诊断标准至少满足一项表现型指标与一项病因型指标，方可诊断营养不良评定内容包括膳食摄入史·体重与体重变化·体质指数膳食摄入史

与

体重变化膳食摄入史、体重与体重变化、体质指数评估营养状况基础。人体测量

与

生化指标人体测量与肌肉量反映身体组成，生化指标提示代谢状态。疾病负担

与

炎症状态疾病负担是病因型指标的重要组成。表现型指标病因型指标营养不良对手术结局的影响营养不良不是手术的伴随现象，而是影响结局的独立风险因素营养状况越差，上述风险叠加越明显组织修复影响组织修复，导致

切口愈合延迟

与吻合口愈合不良免疫功能削弱免疫功能，术后感染性并发症风险升高肌肉力量降低呼吸肌与骨骼肌力量，影响咳嗽排痰与早期下床活动胃肠恢复延长胃肠功能恢复时间，延缓经口进食进程住院负担增加术后并发症发生与再入院，延长住院时间营养支持通路能肠内，不肠外通路选择决定营养支持的成败02营养支持通路选择原则通路选择遵循阶梯递进原则，能口服不肠内，能肠内不肠外4级①第一阶梯：口服营养补充在普通饮食基础上额外补充口服营养制剂②第二阶梯：肠内营养经口摄入不足或无法经口进食时选用③第三阶梯：肠外营养肠内营养存在禁忌或无法满足需求时选用⇄联合过渡部分患者需肠内与肠外联合，逐步过渡至完全肠内与经口饮食选择时需结合以下因素综合判断胃肠功能预计营养支持时间疾病阶段通路风险肠内营养实施要点只要胃肠道有功能且能安全使用，就应优先选择肠内营养建立途径2项短期支持鼻胃管、鼻肠管长期支持胃造瘘、空肠造瘘选择输注方式2项持续泵入适用于危重及不耐受患者间歇滴注与分次给予适用于病情稳定患者实施监测4项从低浓度、低速度起始，逐步加量输注时抬高床头，输注后保持体位定期监测胃残余量与耐受情况关注腹泻、腹胀、呕吐等表现并及时调整肠外营养实施要点肠外营养是不能耐受肠内营养患者的重要补充与替代手段输注途径2类短期或低渗透压配方外周静脉长期或高渗透压配方中心静脉，包括经外周中心静脉置管与中心静脉置管配方构成3项能量来源葡萄糖与脂肪乳氮源复方氨基酸添加成分添加电解质、维生素与微量元素实施管理3项混合配置推荐全合一混合配置，经滤器输注输注速度按计划匀速输注，避免忽快忽慢定期监测定期监测血糖、电解质、肝肾功能肠内与肠外营养如何选择两种方式各有权衡，肠内营养在条件允许时应作为

首选对比维度肠内营养肠外营养主要途径鼻胃管、鼻肠管、造瘘外周或中心静脉适用前提胃肠道功能基本可用肠内禁忌或供给不足主要优势维护肠黏膜屏障、符合生理不受胃肠功能限制主要风险腹泻、误吸、导管移位导管相关感染、代谢紊乱费用与护理相对简便配置与监测要求更高围手术期管理分期施策，全程管理围手术期营养管理贯穿治疗全程03术前营养管理策略术前识别并纠正营养不良，是降低术后并发症的重要窗口规范开展的术前营养支持，通常在持续数天以上方能改善营养状态重点关注人群3类筛查或评定提示营养不良者存在明确的营养不良风险提示存在明显体重下降或摄入长期不足者存在明显体重下降或摄入长期不足拟行大手术且预计术后长期不能正常进食者大手术后长期无法正常进食实施要点4项首选口服营养补充，不足时启动肠内营养严重营养不良或肠内无法满足时，联合或采用肠外营养通常需持续数天以上的支持方能改善营养状态避免为等待营养改善而过度延迟限期手术警示：勿因等待营养改善而拖延限期手术术后营养管理策略术后营养管理强调

尽早启动、逐步过渡、按耐受调整早期进食病情允许与麻醉复苏后，尽早开始经口进食或肠内营养尽早启动通路选择肠内营养通路无法经口进食者，优先建立肠内营养通路肠外营养补充胃肠功能未恢复或肠内不足时，加用肠外营养过渡与监测逐步过渡随胃肠功能恢复，由肠外向肠内、由肠内向经口过渡常规监测监测体重、摄入量、白蛋白等指标并动态调整耐受监测关注腹胀、恶心、腹泻等表现，及时调整输注方案加速康复外科下的营养管理加速康复外科理念以减轻手术应激为核心，营养管理是其中重要一环具体方案需结合手术类型与患者情况进行个体化调整加速康复外科理念以减轻手术应激为核心，营养管理是其中重要一环术前准备缩短禁食禁饮时间，术前给予口服碳水化合物饮品避免长时间禁食导致的饥饿与代谢应激术后管理不常规留置胃管，或尽早拔除早期恢复经口进食与肠内营养协同措施限制不必要的静脉补液，鼓励早期下床活动营养管理与镇痛、微创、早期活动协同实施并发症与特殊人群防患未然，因人施策并发症防控与个体化处理是安全底线04肠内营养并发症防治肠内营养并发症多与输注方式和管理细节相关，规范操作可显著减少多数并发症

可防可控，规范操作是关键规范输注方式与细节管理是减少并发症的关键胃肠道并发症腹泻调整输注速度与浓度，注意制剂温度与卫生腹胀·恶心·呕吐减慢速度，评估胃残余量误误吸与反流体位输注时抬高床头，输注后保持体位高危高危患者改用幽门后置管导导管相关并发症评估定期评估导管位置，规范冲管与固定维护长期置管者关注造瘘口皮肤护理异常导管移位、堵塞、鼻黏膜损伤及时处理肠外营养并发症防治肠外营养的风险更多来自代谢与导管管理，需规范监测并发症防治的关键在于规范监测与严格操作，重在预防而非补救再喂养综合征：对严重营养不良者从低能量起始、缓慢加量，重点监测血磷、血钾、血镁导管相关并发症2项导管相关血流感染严格无菌操作与导管护理血栓形成评估置管风险，按需抗凝代谢相关并发症3项高血糖与低血糖遵循匀速输注，监测血糖电解质与酸碱紊乱定期复查并调整配方肝胆功能异常长期肠外营养者监测肝功能特殊人群营养支持方案合并基础疾病的患者，营养支持需在通用原则基础上个体化调整糖尿病或应激性高血糖控制总能量与碳水比例，选择低血糖生成指数配方加强血糖监测，与胰岛素方案协同低血糖生成指数肾功能不全遵医嘱调整蛋白质与电解质供给监测血钾、血磷与容量状态蛋白与电解质肝功能不全关注蛋白耐受与肝性脑病风险支链氨基酸配方可用于部分患者肝性脑病老年与肥胖患者营养支持老年与肥胖患者的营养风险易被忽视，需专门评估与处理老年与肥胖患者营养风险更隐匿，需按人群专门评估，全程动态调整共同要点：全程动态评估营养状态，随病情变化及时调整方案；结合多学科协作制定个体化营养支持计划老年患者3项合并肌肉减