血液透析导管护理查房

护理查房血液透析导管护理查房守护生命线·规范操作·防控风险·提升质量汇报人护理团队日期2026年10月查房导览01导管认知与护理原则生命线定位、分类与三大基本原则02规范操作核心要点冲管封管与无菌维护标准化流程03感染防控与并发症处理CRBSI识别与导管功能不良处置04患者教育与质量提升居家护理指导与多学科持续改进导管认知与护理原则认识导管，才能守护好这条生命通道明确导管定位与分类，是规范护理的起点01导管是透析生命线认识导管，才能守护好这条生命通道中心静脉导管是血液透析患者的重要血管通路，也是护理工作的核心对象约80%初始血透患者以CVC为首个血管通路定义与定位定义·定位·80%CVC经皮穿刺颈内/锁骨下/股静脉，沿血管走向至腔静脉，用于引出血液净化约80%初始血透患者以CVC为首个通路，应用极广泛无法建立动静脉内瘘时的关键通路，护理核心对象风险提示感染功能不良中心静脉病变与更高不良事件风险相关：感染、功能不良、中心静脉病变及血流动力学不稳定可致透析充分性下降、通路耗竭，增加住院与全因死亡风险导管分类与识别分类维度类型主要特点留置时间临时导管（无隧道无涤纶套）使用周期短，外露部分长，靠缝线固定长期导管（带隧道带涤纶套）留置时间长，有皮下涤纶套形成屏障管腔数量单腔、双腔、三腔双腔导管临床最为常用快速识别：观察导管出口，临时导管直接从皮肤穿出，长期导管有

2至3厘米

皮下隧道护理三大基本原则三大基本原则：无菌操作、定期评估、个体化管理无菌操作原则所有导管操作严格遵循无菌技术，减少外源性污染定期评估原则定期监测导管功能与穿刺点状态，早期发现异常个体化管理原则结合患者凝血状态、出血倾向与感染风险动态调整方案权威依据2021版《血液净化标准操作规程》国家标准《中心静脉导管冲管及封管专家共识（2024）》专家共识2025版《血液透析用CVC护理专家共识》：涵盖

6大主题

与

29条推荐意见最新指南导管风险与护理目标梳理导管相关风险清单,明确护理目标与置管部位优选置管部位首选

颈内静脉——右侧路径直、管径粗、并发症少，感染率低于股静脉风险清单感染导管相关性血流感染、出口感染、隧道感染功能不良血栓形成、纤维蛋白鞘形成、导管移位或扭曲中心静脉病变血流动力学不稳定护理目标规范冲管封管，保持导管

通畅严格无菌操作，降低

感染

风险警惕两大并发症，早识别早干预置管部位优选

颈内静脉：右侧路径直、管径粗、并发症少，感染率低于股静脉规范操作核心要点细节决定导管寿命每一步规范操作，都是对生命线的守护02脉冲式冲管规范清除残留血液，评估导管通畅性脉冲式冲管规范要点，规范操作、确保导管通畅，冲管液量与手法须达标脉冲式冲管操作规范5项溶液无菌生理盐水；血液透析CVC常规单侧使用10mL

冲洗手法脉冲式冲管，采用推停推节奏，液量不低于导管及附加装置容积的2倍时机每次透析后、输注高渗或黏稠药物后必须冲管；导管暂停期至少每8小时一次，高凝状态可缩短至每4至6小时禁忌严禁暴力冲管，遇阻力应立即评估而非强行推注提示输注药物与生理盐水存在配伍禁忌时，先用5%葡萄糖注射液冲洗封管液选择方案封管液选择遵循

个体化原则，依据患者凝血状态、过敏史及感染情况综合决策患者情况推荐封管液常规封管肝素钠生理盐水稀释液，常用浓度

25mg/mL，按导管容积取用高凝状态可增至纯肝素原液，或使用

4%枸橼酸钠

溶液出血倾向或肝素过敏枸橼酸钠原液间歇封管肝素诱导血小板减少尿激酶生理盐水稀释液封管合并导管相关感染依病原学证据选择敏感抗生素封管液正压封管与频次正压封管操作要点3项封管液推至0.5至1mL边推注边迅速夹闭导管卡子，防止血液反流无菌肝素帽封闭封管后立即封闭接口，肝素帽每次更换不可重复使用10mL以上注射器避免小容量注射器产生过高压力损伤导管封管频次2项枸橼酸钠间歇封管一般6至8小时更换封管液停透未拔管或每周透析一次每72小时进行一次冲封管无菌维护六大要点01皮肤消毒≥0.5%氯己定乙醇或聚维酮碘，以穿刺点为中心由内向外环形消毒，范围大于敷料面积，自然待干后覆盖02导管外端消毒从导管出口向体外端擦拭，长度不小于

5厘米，待干03手卫生接触导管前后执行六步洗手法，含酒精手消毒剂揉搓不少于

20秒04导管固定体部采用无菌胶布U型固定，避免打折、扭曲、受压05接口消毒连接管路前用75%酒精或氯己定棉片螺旋式擦拭15秒以上，待干后连接06使用禁忌中心静脉导管仅用于透析治疗，严禁用于输液、输血、采血等其他用途敷料更换频率无菌细节，决定感染风险的下限敷料类型更换频率适用情形无菌透明贴膜每周

1

次一般情况，便于观察穿刺点无菌纱布每

2

天1次高热、出汗、穿刺点出血或渗出的患者紧急更换立即

更换敷料出现潮湿、松动或可见污染时更换敷料前洗净双手并戴无菌手套，动作轻柔避免牵拉导管导管固定与体位保护固定方式3项缝合固定法固定翼缝合于皮肤，多带皮下组织防撕裂；临时导管持续缝合至拔管，长期导管缝合

1个月

待涤纶套长牢新型固定装置导管保护套、导管锁或专用固定器，减少移位风险胶布过敏者选用低敏敷料，连接处用透明敷料封闭便于观察体位管理2项睡眠时避免压迫置管侧肢体保持自然伸展姿势股静脉置管者下肢与躯干弯曲角度

不小于90度，防止导管打折感染防控与并发症处理早识别，早干预把风险控制在发生之前03CRBSI定义与诊断导管相关性血流感染，需以实验室证据确认感染源CRBSI的诊断核心在于排除其他感染源，并以实验室证据确认导管为感染途径，为后续防控提供明确依据。综上，CRBSI的诊断须以病原、时间差与临床转归三重证据互为印证，方能准确锁定感染源。定义界定带有血管内导管或拔除导管

48小时

内的患者出现菌血症或真菌血症，伴发热（体温高于

38摄氏度）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源。诊诊断标准一致性导管血与外周血培养出相同菌种且药敏谱匹配，排除采样污染。时间差导管血培养阳性比外周血早不少于2小时，或菌落计数达外周血的5倍以上。临床不明原因发热（高于38.5摄氏度）或低血压，且拔管后48小时内症状显著改善。六大危险因素识别基础疾病糖尿病、慢性肺脏疾病、肿瘤及中性粒细胞低下者感染概率较大。2.1倍糖尿病患者感染概率较非糖尿病者更高导管留置时间置管时间越长，感染发生率越高。呈正相关趋势年龄与性别大于67岁老年女性，9个月内导管相关菌血症发生率为38%，一旦感染病死率更高。38%9个月导管相关菌血症发生率低蛋白血症透析不充分导致营养摄入不足，加大感染概率。营养缺口↑感染风险感染防控关键措施识别四要点，落实四防控，筑牢血管通路感染防线识别要点局部症状穿刺点红肿、疼痛、渗液或脓性分泌物全身表现透析中出现不明原因发热、寒战导管异常回血不畅或抽出脓性液体防控措施皮肤消毒≥0.5%氯己定乙醇

或聚维酮碘，由内向外环形消毒并自然待干封管液避免常规使用抗生素封管液，仅限高危患者短期预防感染阻断可使用含抗菌涂层导管或纳米银接头降低感染风险每日评估评估留置导管必要性，可疑CRBSI时立即拔管并做导管尖端与血培养功能不良处理流程1检查管路连接确认体外循环管路及导管无扭曲、打折、裂缝，导管夹子是否已正确打开。2反转导管尝试排除外部因素后暂停血泵，反转导管动静脉端，通过改变位置改善血流量。3尿激酶封管溶栓浓度

10000IU/mL，导管内保留

25至30分钟，可连续进行

2至3次，每次10万单位加生理盐水10mL。溶栓与联合封管策略血栓防治并重：溶栓打通、封管加固、监测兜底血栓处理机械性堵塞调整体位或重新固定导管血栓性堵塞尿激酶

5000U/mL

封管液保留

30分钟

溶栓纤维蛋白鞘形成介入剥离，或局部使用组织型纤溶酶原激活剂溶解联联合封管策略每周末透析尿激酶

10万u

加肝素钠

12500u

加生理盐水

3mL

配成

5mL

封管液其余透析日仅用肝素封管，浓度

10mg/mL特殊时期女性月经期或活动性出血时，暂停使用尿激酶封管功能监测：超声评估血流速低于

600mL/min

时，应及时采取干预措施抗凝替代与机械并发症抗凝方案选择无枸橼酸盐禁忌→4%枸橼酸钠溶液封管无肝素禁忌且无严重出血→1000U/mL肝素溶液封管高凝状态或血栓高风险→抗血小板药物或低分子量肝素基础治疗机械性并发症处置导管移位或扭曲→轻度严格无菌下调整位置；明显移位需影像学引导由专业医生重新调整杂质或沉淀物堵塞→先用生理盐水脉冲式冲洗，效果不佳时用肝素盐水反复冲洗并封管患者教育与质量提升让生命线走得更稳更远患者参与与团队协作，共筑安全屏障04居家护理三查四防居家护理核心目标：预防感染、保持通畅、延长使用寿命三查3项查敷料是否松动每日检查敷料有无移位、卷边，确保贴合牢固查导管有无回血观察导管内液体颜色，发现回血及时处理查出口有无红肿留意出口皮肤颜色与肿胀，异常即就医四防4项防感染保持卫生防堵塞注意姿势防脱出正确穿衣防出血及时压迫防水措施医用防水敷贴包裹淋浴时用医用防水敷贴完全包裹导管，边缘多贴

2厘米严禁泡澡、游泳泡澡、游泳均不可取，避免导管进水不可自行烘干敷料浸湿后不可自行烘干或重复使用居家观察与穿衣活动日常观察每日检查导管外露长度，可在导管上划痕标记对比，判断有无移位观察敷料是否干净贴牢，出口周围皮肤有无红肿、流脓，触摸有无发热疼痛发现异常可拍照记录，就医时提供给医护人员查看穿衣技巧选择宽松开襟上衣，避免套头衫；穿时先穿置管侧，脱时后脱置管侧不佩戴可能与导管摩擦或勾挂的饰品活动与睡眠避免剧烈运动与提重物；颈内静脉置管者避免头部剧烈转动，股静脉置管者减少下肢过度弯曲睡眠采取平卧位或健侧卧位，避免压迫导管紧急情况处理必须立即就医的指征：穿刺部位红、肿、热、痛，有脓性渗出，或出现发热、寒战；抽不出血、透析时血流量低、推注阻力大，此时禁止强行推注。导管脱出·按压止血15–30分钟渗血与接口异常·轻压止血必须立即就医·警惕感染征象导管脱出立即用无菌纱布或清洁毛巾按压穿刺部位，颈内静脉置管压锁骨上窝，股静脉置管压大腿根部，持续

15至30分钟。严禁自行将导管塞回血管内，按压止血后立即就医。渗血与接口异常出口渗血可用无菌纱布轻压止血，并抬高置管侧肢体。渗血持续不止或肝素帽松脱，用无菌敷料覆盖后尽快就医。透析间期管理与营养体重管理2项控制体重增长透析间期每日不超过

1kg，最高不超过干体重的

3%降低低血压风险减少超滤率过高引发低血压的风险营养支持3项优质蛋白摄入每日摄入

50g

以上，如鸡蛋、鱼肉，加速胶原合成维生素C促进毛细血管再生限制摄入限制植物蛋白、水、钠、磷、钾摄入，减轻肾脏负担生活细节2项保持大便通畅避免用力排便导致腹压升高加强基础疾病治疗注意保护和提高机体免疫力多学科协作与质量改进团队建设TEAM通路维护团队：肾内科医生、透析护士、感染控制专员导管功能评估：每月进行一次超声检查数据记录与监测MON