冠心病心脏康复基层合理用药指南

基层规范冠心病心脏康复基层合理用药指南心脏康复·二级预防·合理用药·基层规范2026年课程导览01康复与预防总论心脏康复五大处方与二级预防认知共识02五大核心药物详解抗血小板、他汀、β阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸酯03基层用药实操路径安全监测、随访管理与双向转诊康复与预防总论药物处方是心脏康复的基石从心脏康复五大处方到二级预防用药原则01康复五大处方，药物为基石心脏康复是心血管疾病全程管理的基石45%急性心梗患者1年内猝死风险降低8%~37%全因死亡率下降7%~38%心血管病死率下降五大处方·药物基石3项五大处方药物、运动、营养、精神心理、行为干预戒烟限酒，降低再发事件与猝死风险药物处方地位贯穿急性期、恢复期与维持期全程，是二级预防循证用药的核心载体适用人群稳定性心绞痛、PCI、CABG及慢性心衰患者均可获益二级预防的核心价值对已确诊冠心病患者采取综合防治措施，改善症状、降低病死病残率，防止复发及进展对已确诊患者，通过综合防治措施改善症状、防止复发与进展降低事件风险心血管事件发生率下降37%心梗后死亡率下降32%提升生存质量平均生存时间延长5.2年获益表现减少心绞痛发作、提高运动耐量减轻医疗负担再入院率高达12.6%干预效果有效二级预防可显著减低终止斑块进展、防止再一次心梗，是二级预防的核心命题二级预防ABCDE黄金法则字母核心内容关键措施A抗血小板、ACEI/ARB、抗心绞痛阿司匹林为基础，普利/沙坦类护心Bβ受体阻滞剂、控制血压洛尔类降心率，血压目标达标C降低胆固醇、戒烟他汀为基石，戒烟强化获益D控制糖尿病、合理饮食血糖达标，低盐低脂饮食E健康教育、规律运动患者赋能，康复运动处方五类措施协同发力，合理用药可使心血管事件风险下降50%以上基层防控现状与挑战基层冠心病防控：疾病负担沉重，能力短板亟待补齐疾病负担5项冠心病患病人数1139万全国冠心病患者总量庞大城市患病率

12.3%城市居民患病比例农村患病率

9.8%农村居民患病比例心脏康复设备配备率

不足30%基层设备配置明显欠缺运动处方完全落实率

仅45%运动处方执行落实不足患者管理障碍3项心脏康复参与率

不足20%部分因担心运动风险或缺乏坚持动力中途退出糖尿病、血脂异常控制率

低影响用药依从性慢特病医保政策知晓率

不足制约长期规范用药五大核心药物详解五类药协同，缺一不可抗血小板、他汀、β阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸酯02五大类核心药物总览前四类改善预后，硝酸酯类主要缓解症状，五类协同、缺一不可药物类别代表药物核心作用抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛抑制血小板聚集，预防血栓他汀类阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀降LDL-C，稳定斑块β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔减慢心率，降低心肌耗氧ACEI/ARB依那普利、缬沙坦改善心室重构，保护心功能硝酸酯类硝酸甘油、单硝酸异山梨酯扩张冠脉，缓解心绞痛抗血小板药物：血栓守门员抑制血小板聚集，阻断斑块破裂后的血栓形成作用机制抗血小板治疗基石，无禁忌者长期服用75~100mg/d，多数患者需终身服用。阿司匹林75~100mg/d，抗血小板治疗基石多数患者需终身服用氯吡格雷75mg每日1次用于阿司匹林不耐受或联合使用替格瑞洛90mg每日2次，起效更快、作用更强呼吸困难及出血风险略高用药提醒：注意观察牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向，术前及加用新药前应主动告知医生双联抗血小板治疗策略警示：不可自行停药，擅自停用阿司匹林致心梗风险倍增，支架内血栓风险极高DAPT方案：阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）ACS或PCI术后疗程至少12个月稳定性冠心病PCI术后疗程通常为6~12个月需根据出血与缺血风险个体化权衡高出血风险患者可考虑缩短疗程至3~6个月他汀类：斑块稳定器双双重作用降脂强效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）稳定斑块兼具抗炎、稳定并逆转动脉粥样硬化斑块💊常用药物与剂量药物剂量备注阿托伐他汀40~80mg/d高强度他汀瑞舒伐他汀10~20mg/d高强度他汀辛伐他汀初始

20~40mg晚间顿服，调剂量间隔4周以上策用药原则与联合策略用药原则即使血脂指标正常，冠心病患者也需坚持长期服药联合策略单药不达标联合依折麦布，仍不达标考虑PCSK9抑制剂他汀降脂目标分层冠心病属高危及以上人群，LDL-C目标值因危险分层而不同，危险分层越高、目标越严格LDL-C目标值对比危险分层越高，目标越严格（mmol/L）标LDL-C目标分层高危2.6mmol/L，目标值最高极高危1.8mmol/L超高危1.4mmol/L，更严格2年内≥2次严重事件1.0mmol/L，目标最严格补充极高危患者还需在达标基础上较基线下降超过

50%β受体阻滞剂：心脏减速器减慢心率、降低心肌收缩力，减少心肌耗氧，缓解心绞痛，减少再梗死与猝死急性心衰、严重心动过缓、哮喘患者禁用，慢阻肺患者慎用，切勿突然停药以防反跳常用药物与剂量美托洛尔25~50mg

每日2次比索洛尔5~10mg

每日1次治疗目标与用法清醒时静息心率控制在55~60次/分为宜从小剂量起始，缓慢滴定至最大耐受剂量ACEI与ARB：心脏保护伞抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，改善心室重构，降低心衰与心血管死亡风险常用药物与换药策略3项依那普利5~10mg

每日2次缬沙坦80~160mg

每日1次换药策略ACEI可能引起干咳，不能耐受者换用ARB监测与联合用药2项起始与监测从小剂量起始，1~2周内监测肾功能与血钾心衰联合用药心衰患者（LVEF≤40%）可联合螺内酯20mg

每日1次硝酸酯类：抗心绞痛先锋扩张冠状动脉与外周静脉，增加心肌供血、降低心脏前后负荷，缓解心绞痛01作用机制扩张冠状动脉与外周静脉，增加心肌供血、降低心脏前后负荷，缓解心绞痛02核心定位抗心绞痛先锋药物，兼顾急性急救与长期预防💾

保存提示：避光保存、随身携带但不放贴身口袋，开封后建议3个月更换关键禁忌：正服用西地那非等药物的患者禁止联用，以免致命性低血压急救用药硝酸甘油0.5mg

舌下含服，每5分钟可重复，最多3次15分钟不缓解立即就医长期预防单硝酸异山梨酯20~40mg

每日2次留有无药期以防耐药药物安全监测与不良反应出现不明原因乏力、出血、黑便等，应第一时间反馈并调整用药总原则：定期复查，每3~6个月监测血脂、肝功能、血糖等指标他汀类肝酶升高1~3倍不必停药持续超过3倍需复检并考虑停用肌酸激酶升高

超10倍肌痛伴此时应停用抗血小板药定期查便潜血警惕消化道出血β受体阻滞剂监测心率与血压避免突然停药ACEI/ARB监测血钾与肾功能变化基层用药实操路径规范用药，基层可落地安全监测、依从性提升与双向转诊03基层危险分层与个体化用药低于130/80mmHg血压低于7%糖化血红蛋白低于1.8mmol/LLDL-C分层依据GRACE、TIMI等评分系统，结合病史与检查结果进行心血管风险分层全程原则药物治疗需个体化、规范化、全程化，避免一套方案用到底个体化方案不同风险等级患者制定差异化的药物治疗与生活方式干预计划双心管理关注患者焦虑、抑郁等精神心理状态，必要时给予干预或转诊基层用药依从性提升工具患者因症状缓解或担心副作用自行停药、减量，是事件复发的重要原因坚持规范用药，是基层护心的第一道防线📋工具与随访工具支撑建立用药记录，采用三色药盒等工具帮助患者按时按量服药随访机制建立定期随访制度，记录症状变化与危险因素控制情况📢宣教与政策健康宣教开展低盐低脂饮食、规律运动、戒烟限酒、心理调适等生活方式指导政策普及提升居民对冠心病慢特病医保政策知晓率，减轻用药经济顾虑药物相互作用与用药避雷警惕药物与食物相互作用，基层用药须逐一排查抗血小板药消化道出血他汀类避免西柚硝酸酯类严重低血压抗血小板药阿司匹林联用布洛芬可增加消化道出血风险他汀类服用阿托伐他汀、辛伐他汀期间应避免食用西柚，以免血药浓度升高、损伤肝脏硝酸酯类禁与西地那非等药物联用，可致严重低血压就诊提示主动向医生列出所有正在使用的药物，包括中成药与保健品处置建议由医生评估后调整方案，切忌参照他人经验自行换药或增减剂量基层随访监测与双向转诊通过双向转诊实现院前-院内-院外全程闭环，让基层随访与专科诊疗无缝衔接、持续管理。通过双向转诊实现

院前-院内-院外

全程闭环📋基层随访监测定期监测负责血压、血糖、血脂等核心危险因素的定期监测与控制用药管理指导规范使用抗血小板、他汀、降压、降糖等二级预防药物，监测疗效及不良反应🔁双向转诊上转指征掌握PCI、CABG血运重建适应证，高危患者（如缺血性心肌病伴心衰）及时转诊下转承接接收上级医院转回的稳定期患者，继续规范管理规范用药与全程管理2026版指南强调从院前急救、院内诊疗到院外康复的全程管理闭环，基层是主战场2026版指南强调从院前急救、院内诊疗到院外康复的全程管理闭环，基层是主战场全程管理闭环·基层是主战场五类药一