心衰患者如何用好利尿剂

心衰患者如何用好利尿剂分类·剂量·抵抗·监测2026年10月课程导览01认识利尿剂四大分类与作用机制解析02用对利尿剂选择策略、剂量换算与联合用药03管好利尿剂不良反应识别与监测管理04前沿与展望2026年指南更新与临床新进展认识利尿剂利尿剂是心衰治疗的基石理解分类与机制，是用好利尿剂的第一步01心衰与利尿剂的基石地位利尿剂是心衰容量管理的唯一满意选择基石地位利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是其他心衰治疗药物取得成功的关键和基础。1429万人次2023年心衰住院2.6%住院病死率11%30天再入院率Ⅰ类推荐C级证据Ⅰ有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。Ⅱ利尿剂可在数小时或数天内改善肺和周围水肿，而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂四大分类与作用机制按作用部位与强度分为四大类分类代表药物作用部位利尿强度袢利尿剂呋塞米、托拉塞米、布美他尼髓袢升支粗段强效噻嗪类氢氯噻嗪远曲小管中效保钾利尿剂螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶远曲小管和集合管弱效血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦集合管排水不排钠袢利尿剂为何是核心药物作用于髓袢升支粗段，强效且不可替代抑制

Na⁺-K⁺-2Cl⁻

协同转运体，利尿效果强效且不可替代作用机制与适用人群抑制

Na⁺-K⁺-2Cl⁻

协同转运体，减少钠、氯和水的重吸收适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损者剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损患者（eGFR小于15）需增大剂量口服生物利用度对比药物生物利用度肠道淤血影响呋塞米10%到90%，个体差异大吸收差托拉塞米、布美他尼80%到100%影响小，部分患者利尿效果更好噻嗪类与保钾利尿剂噻嗪类利尿剂4项作用于远曲小管抑制Na-Cl协同转运体，利尿作用较袢利尿剂弱仅适用于轻度液体潴留伴高血压且肾功能正常的心衰患者氢氯噻嗪100mg每天已达最大效应再增量亦无效肾功能减退（eGFR小于30）时作用减弱不建议使用保钾利尿剂3项包括螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶、阿米洛利利尿作用弱，一般与其他利尿剂联合使用低剂量用于改善心肌重构螺内酯20mg或依普利酮25到50mg需达利尿作用时使用高剂量螺内酯50到100mg对比要点3项噻嗪类中效，远曲小管，氢氯噻嗪保钾利尿剂弱效，远曲小管和集合管，联合使用肾功能限制噻嗪类eGFR小于30禁用，保钾利尿剂需监测血钾托伐普坦的独特价值排水不排钠，顽固水肿与低钠血症的优选V2受体拮抗剂：直击集合管，阻断水通道蛋白2介导的水重吸收不经肾小管腔内分泌即起效—利尿作用不依赖血钠与白蛋白水平主要不良反应为

高钠血症，用药期间需密切警惕作用机制V2受体拮抗剂—作用于集合管，阻断水通道蛋白2介导的水重吸收不依赖肾小管腔内分泌—利尿作用不依赖血钠和白蛋白水平适用人群顽固性水肿或低钠血症—疗效显著高危人群—老年、低血压、低蛋白血症、肾功能损伤者依然有效常规利尿剂不佳者—推荐用于效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者用对利尿剂选对药、用对量、破抵抗从指南推荐到个体化滴定，掌握用药主动权02利尿剂选择策略按容量状态与合并症精准选药明显液体潴留首选袢利尿剂，剂量与效应呈线性关系首选袢利尿剂应对潴留轻度液体潴留可选合并高血压、肾功能正常可选噻嗪类利尿剂顽固性水肿联合用药呋塞米每日用量大于80mg噻嗪类可与袢利尿剂联用合并低钠血症、肾功能损害或利尿剂抵抗优先考虑合并低钠血症、肾功能损害或利尿剂抵抗优先考虑托伐普坦联合改善预后药物联用可与ACEI/ARB、β受体阻滞剂联用可与MRA、SGLT2抑制剂联用起始剂量与调整原则以体重变化为标尺，动态滴定剂量核心监测指标每日体重以体重每天减轻

0.5–1.0kg

为宜，是最可靠的监测利尿剂效果和调整剂量的指标。起始与调整规则起始剂量根据淤血症状体征、血压、肾功能选择起始剂量，根据利尿反应调整。半量起步常规半量起步，如呋塞米

20mg

每日一次；24小时尿量增加不足

500ml

可翻倍，日最大不超过

200mg。维持与安全最小有效剂量一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留。安全调整未达治疗目标前若出现低血压或氮质血症，可减慢利尿速度，但体液潴留消退前不应停止利尿。等剂量换算要点掌握换算关系，避免剂量偏差等剂量换算表给药方式与药物等效剂量口服呋塞米40mg静脉呋塞米20mg口服或静脉托拉塞米20mg口服或静脉布美他尼1mg低高无严重肾功能受损时，呋塞米注射液利尿作用约为口服剂型的

2倍即静脉呋塞米

10mg

相当于口服呋塞米

20mg急性心衰静脉利尿策略尽早使用，静脉袢利尿剂为一线选择急性心衰容量管理：静脉袢利尿剂一线策略2026中国指南明确：以Ⅰ级推荐、A级证据确立静脉袢利尿剂为容量负荷过重者一线治疗，尽早启动以快速缓解症状。策利尿剂应用要点指南推荐静脉袢利尿剂是容量负荷过重者一线治疗，Ⅰ级推荐、A级证据。启动时机有液体潴留证据的急性心衰患者应尽早使用，快速减轻心脏负荷、缓解症状。起始剂量未用过利尿剂者起始呋塞米

20~40mg，或托拉塞米

10~20mg。换算原则长期口服利尿剂者，静脉初始剂量至少为原口服量的

1~2倍。特殊药物布美他尼静脉注射首次

1~2mg，效价强度约为呋塞米的

40倍。联合用药可加用托伐普坦，适用于利尿剂抵抗、低钠血症、肾功能不全患者。利尿剂抵抗机制与识别早期识别，避免陷入被动加量利尿剂抵抗发生率高达20%–30%，是急性心衰治疗的主要挑战发生率与机制2项发生率发生率20%–30%，是急性心衰治疗的主要挑战机制长期使用袢利尿剂致远端小管上皮细胞肥大增生，增加远端钠重吸收早期识别标准3项监测时机ESC指南推荐给药后2–6小时测定尿钠达标阈值2h尿钠＞50–70mmol/L且6h尿量＞100–150mL/h提示良好反应未达标未达标者应尽快调整治疗剂量调整策略1项剂量加倍初始剂量无效时，应首先将剂量加倍，而非增加给药频次利尿剂联合用药策略作用于不同肾单位节段，协同增效联合用药可针对不同肾单位节段协同增效按患者病程阶段与代谢状态选择组合方案袢利尿剂+噻嗪类已服中高剂量袢利尿剂的抵抗者；氢氯噻嗪

25mg

每日一次，减重效果明确，需严密监测电解质和肾功能减重明确袢利尿剂+SGLT2抑制剂达格列净、恩格列净可减少袢利尿剂用量减少用量加用乙酰唑胺合并代谢性碱中毒或袢利尿剂维持剂量不高者代碱适用加用托伐普坦利尿剂抵抗、低钠血症或肾功能损害倾向患者低钠适用2026年网状meta分析纳入

25项

随机对照试验、7149例

患者，为联合策略提供循证依据管好利尿剂疗效与安全并重识别风险、规范监测，才能让利尿剂真正造福患者03常见不良反应全貌疗效与风险并存，识别是关键电解质与血压电解质紊乱低钾、低钠、低镁、低氯血症低血压血容量减少所致，头晕、黑矇甚至晕厥肾脏与代谢肾功能损害影响肾脏血流灌注和滤过功能，血肌酐升高高尿酸血症抑制尿酸排泄，可能诱发痛风代谢与特殊毒性糖脂代谢异常血糖升高、血脂异常耳毒性大剂量静脉注射呋塞米可致耳鸣、听力下降甚至暂时性耳聋识别不良反应及时干预关注电解质、肾功能与代谢指标，及时识别并干预利尿相关不良反应。电解质紊乱识别与管理低钾、低钠、低镁，一个都不能忽视低钾血症3条要点易发场景噻嗪类及袢利尿剂临床表现乏力、腹胀、心律失常，严重可诱发恶性心律失常处理策略血钾低于3.5mmol/L时补钾剂，或联用保钾利尿剂如螺内酯低钠血症3条要点易发场景袢利尿剂临床表现恶心、呕吐、意识障碍处理策略限制水分摄入，严重者静脉补充高渗盐水低镁血症2条要点易发场景噻嗪类利尿剂处理策略补镁常用门冬氨酸钾镁或硫酸镁制剂长期用药者应适量摄入富含钾的食物，如香蕉、橙子、菠菜肾功能与血压监测节律定期复查，把握监测节奏监测节律：肾功能与血钾复查节奏用药警戒与监测信号用药前基线检测检测

肾功能和电解质建立监测基线1–2周首次复查复查

血钾和肾功能增加剂量后复查长期维持定期复查每

1–3个月

复查电解质及肾功能每月监测血钾!禁用警戒血钾过高eGFR过低血钾

大于5.5mmol/L

禁用螺内酯eGFR小于30ml/min

者禁用螺内酯利尿过度信号血压下降

肾功受损血容量不足、血压下降头晕乏力、肌酐升高药物相互作用与患者教育关键药物相互作用5项非甾体抗炎药联用可能减弱利尿效果地高辛联用需警惕低钾诱发洋地黄中毒螺内酯等保钾利尿剂禁止同时服用钾补充剂，防高钾血症氨基糖苷类抗生素避免联用，以降低耳毒性风险托伐普坦避免与CYP3A4强效抑制剂合用，如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素患者自我管理要点3项盐摄入控制每日盐摄入量控制在

5克

以内，急性期

3克

以内晨起空腹称重每日固定时间晨起空腹称重，3天体重增加超过

2公斤

提示液体潴留加重症状观察观察下肢水肿消退与夜间阵发性呼吸困难发作情况安全用药·自我管理警惕相互作用监测体重与症状控盐≤5克/急性期3克前沿与展望指南更新，理念革新从顺序滴定到早期联合，从口服静脉到鼻喷新剂型042026急性心衰指南要点全链条循证框架，更新诊疗标准2026版指南强化床旁超声与新型药物，以STRONG-HF随访降低远期风险指南发布《中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）》于2026年8月发布一线治疗Ⅰ级推荐，A级证据静脉袢利尿剂仍为容量负荷过重者一线治疗核心更新要点床旁超声：整合心脏、肺部与血管多部位评估临床分型：干湿与冷暖体系，指导第一步用药方向新型药物：首次系统纳入SGLT2抑制剂和维立西呱STRONG-HF方案：出院后第1、2、3、6周主动随访，降低180天死亡或再入院风险34%2026ESC指南更新要点从顺序滴定到早期联合的理念革新2026ESC指南核心革新：以早期联合用药重塑HFpEF治疗路径，秉承黄金治疗体系并升级管理策略。用药模式变革3项早期联合用药摒弃顺序滴定，血流动力学稳定后尽早启动四大支柱药物联合治疗黄金治疗体系继续坚守

ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2抑制剂

组成的核心方案SGLT2抑制剂强效推荐用于所有HFpEF患者，无论基础病情与合并症策管理策略升级个体化细化利尿剂使用策略，针对血压耐受良好的HFpEF患者以精准容量管理为核心协作将多学科协作、远程监测、姑息治疗纳入常规诊疗体系新药细化维利西呱等新型药物的证据等级与适应症范围创新剂型与临床新进展给药方式创新，为患者提供第三选择鼻内给药开辟全新吸收路径，药物直达血液，为患者带来更优治疗选择鼻鼻喷剂型核心优势获批上市全球首款鼻内利尿剂布美他尼鼻喷雾剂获FDA批准，2025年第四季度在美国上市吸收机制鼻腔黏膜血管丰富，药物透过黏膜直接入血，绕过胃酸和消化酶的阻碍达峰时间达血药浓度峰值仅需1小时，优于口服剂型的1.5小时居家操作患者可居家自行操作，无需频繁往返医院02试验数据临床验证与对比指标鼻喷/静脉给药口服制剂不良事件发生率9%18%1期试验纳入68名健康志愿者，显示与口服制剂生物等效，吸收速度明显提升9%vs18%不良事件发生率对比显著更低多学科整合与全程管理从用药管理走向全周期慢病管理从用药管理走向全周期慢病管理，构建多学科协同＋全程随访的心衰综合诊疗路径产业动态：2026年7月，天方药业受让布美他尼注射液，成为国内公开可查该品种