心力衰竭护理查房慢性心力衰竭

慢性心力衰竭护理查房评估·诊断·措施·管理汇报人心内科护理团队日期2026年10月查房导览01病例导入与疾病概览建立临床情境，明确分型与流行病学02护理评估与量化监测症状体征到容量状态的多维评估03护理诊断与目标设定梳理护理问题，设定SMART目标04护理措施与用药安全五大措施落地与药物监护05指南更新与健康教育对接最新指南，构建自我管理体系病例导入与疾病概览读懂心衰，从一例病例开始从病例到概念，建立查房共同语言心内科教学查房01典型病例速览68岁男性，慢性心衰急性加重，作为本次护理查房的核心病例诊断慢性心力衰竭急性加重，射血分数降低型，心功能

Ⅳ级，需重点监护主诉反复胸闷、气促

10余年再发加重

3天夜间不能平卧既往史高血压

20年2型糖尿病

10年血压血糖控制不佳查体半卧位呼吸急促口唇发绀颈静脉怒张双下肢中度水肿辅助检查左心室射血分数

32%血脑钠肽升至

5600pg每毫升心衰定义与临床分型慢性心衰是各种心血管疾病的终末阶段，按射血分数分为四类分型射血分数范围特点射血分数降低型不高于40%收缩无力，最常见且较重射血分数轻度降低型41%至49%独立分型，需规范治疗射血分数保留型不低于50%舒张受损，老年女性多见射血分数改善型曾不高于40%，治疗后提升不可擅自停药各种心脏疾病导致心室收缩或舒张功能受损，心排血量不能满足机体代谢需求，引起肺循环或体循环淤血的一组综合征。分型特点与治疗各型收缩/舒张功能受损程度不同，淤血部位与症状各有侧重。射血分数范围是分型核心依据，直接决定临床归属。治疗依据不同分型调整方案，改善型亦不可擅自停药。流行病学与疾病负担疾病负担核心数据1.3%18岁及以上成年人

心衰患病率890万现有患者40%慢性心衰患者5年病死率护理规范效果↓18%规范护理降低1年再住院率↓12%规范护理降低

全因死亡率疾病负担核心数据1.3%18岁及以上成年人

心衰患病率，现有患者约890万↓12%规范护理降低全因死亡率常见诱因与护理切入点诱因呼吸道感染最常见，其次为心律失常、过度劳累切入点诱因可控是护理干预的重要切入点，也是本章评估的重点方向护理评估与量化监测评估是护理的第一道防线多维度评估，精准识别病情状态心内科教学查房02护理评估五维框架评估是护理的第一道防线，需覆盖五个维度护理评估要像一张网，五根线同时撒开才能接住全部风险信号健康史评估既往心脏病史发病诱因用药依从性饮食习惯身体状况评估生命体征心肺体征水肿程度及其他淤血表现辅助检查评估脑钠肽超声心动图心电图电解质心理社会评估情绪状态家庭支持程度经济承受能力功能量化评估采用NYHA分级结合心肌病问卷评分，量化患者日常活动受限程度症状体征评估要点用3加2评估法

快速锁定关键信息快速锁定心衰评估关键：3项核心症状+2项关键体征，以量化标准判断容量负荷与器官灌注。3+2评估框架三项核心症状劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸两项关键体征颈静脉怒张程度双下肢凹陷性水肿范围量化判断标准容量负荷半卧位30度时颈静脉充盈超过胸骨角

3cm，提示右心衰竭器官灌注观察皮肤湿冷、尿量减少、意识模糊等低灌注表现呼吸频率超过

24次/分提示失代偿，超过

30次/分需警惕肺水肿容量状态精准监测体重是判断液体潴留最灵敏的指标精准监测容量状态，预警先行、分级研判，早干预防复发预警与监测321预警：3天体重增加

2kg

或单日增加

1kg需联系医生调整利尿剂监测方法：晨起空腹、排尿后、同一磅秤、同等衣物测量周径记录：每日测量双下肢同一部位周径动态记录水肿消退情况出入量与水肿分级出入量目标：24小时尿量不少于

1500ml出量大于入量

300至500ml水肿分级：Ⅰ度凹陷不超

2秒Ⅲ度凹陷超过

5秒

或累及大腿脑钠肽年龄分层参考值脑钠肽是诊断与评估心衰严重程度的核心指标排除阈值随年龄升高，判读结果时需结合肾功能校正年龄分层排除阈值50岁以下排除阈值

450ng/L50至75岁排除阈值

900ng/L75岁以上排除阈值

1800ng/L护理诊断与目标设定诊断清晰，护理才有方向从护理问题到SMART目标心内科教学查房03主要护理诊断梳理诊断清晰，护理才有明确方向诊主要护理诊断6项气体交换受损，与肺毛细血管楔压升高、肺泡渗出有关体液过多与肾灌注不足、钠水潴留有关活动无耐力与心排量下降、骨骼肌低灌注有关睡眠紊乱睡眠型态紊乱，与夜间阵发性呼吸困难、焦虑有关皮肤受损皮肤完整性受损风险，与水肿、低蛋白、被迫端坐体位有关潜在并发症洋地黄中毒、电解质紊乱、急性左心衰竭护理诊断的临床依据每一条诊断都要有客观依据支撑诊护理诊断与临床依据体液过多颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、双下肢中度水肿气体交换受损呼吸困难、口唇发绀、双肺闻及湿啰音活动无耐力平地步行短距离即气促，日常活动需他人协助焦虑病程反复、对预后存在幻想、焦虑量表评分升高营养失衡近1周进食量下降、血清白蛋白偏低分期护理目标设定目标要可量化、可评价、有时限围绕急性期、稳定期、恢复期三阶段，为每项目标配套评价指标，动态调整护理方案急性期0-24小时血氧饱和度不低于

94%尿量不少于

0.5ml/kg/h呼吸不超过

22次/分稳定期24-72小时体重下降不少于

1kg脑钠肽下降不少于

30%可平卧

2小时

无憋醒恢复期

第4-7天6分钟步行不少于

150米无新发压疮恢复期目标达成稳健护理措施与用药安全措施落地，安全为先五大护理措施与用药监护要点心内科教学查房04休息体位分级护理休息可减少耗氧，减轻心脏负担按心功能分级安排休息，I级自由、IV级绝对卧床，以减轻心脏负担分级活动安排心功能Ⅰ级不限制一般活动，避免剧烈运动及重体力劳动心功能Ⅱ级适当限制体力活动，增加午休时间心功能Ⅲ级严格限制活动，以卧床休息为主，可下床如厕心功能Ⅳ级绝对卧床休息，取半卧位，床头抬高

30至45度体位管理要点急性发作时双下肢下垂，减少回心血量，降低心脏前负荷稳定后尽早床上活动，预防深静脉血栓、肌肉萎缩与压疮钠盐摄入分级管理限盐是心衰饮食管理的基础液体管理：合并低钠血症者每日入量控制在

1000至1500ml限盐是心衰饮食管理的基础，按心功能分级控盐是关键限盐分级液体管理Ⅰ至Ⅱ级钠盐摄入上限5克/天Ⅲ至Ⅳ级或伴水肿钠盐摄入上限3克/天严重水肿钠盐摄入上限2克/天药物护理与用药时机新四联是射血分数降低型心衰的基础治疗用药时机口诀确诊后

尽早启动

并逐步滴定至目标剂量，护士按药历卡监测滴定节奏💧

利尿剂宜上午服用📦

分格药盒按早中晚备一周药量服药后核对防漏服口诀早肾素口诀晚β口诀中午醛口诀达格随餐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂或同类药首选基石药物β受体阻滞剂控制心率，改善预后醛固酮受体拮抗剂利尿、减轻心脏负荷SGLT2抑制剂降糖、护心肾利尿剂与洋地黄监护用药安全是护理查房的重中之重利尿剂监护血钾监测监测血钾及低钾表现：乏力、腹胀、肠鸣音减弱血钾目标血钾目标

3.5至5.0mmol/L，过高或过低均增加心律失常风险洋地黄监护给药前使用前数脉搏，注射稀释后缓慢静注不少于

10分钟中毒反应中毒最重要反应为各类心律失常，可伴胃肠道及神经系统症状发现中毒立即停药，低钾者补钾，纠正心律失常心理护理与安全防范循证保证技术零容错，共情保证心理零落差本页聚焦两项并行照护要点：心理与认知、皮肤与安全。心理与认知2项心理护理多倾听，少讲空泛道理，引导培养兴趣爱好，减少过度关注身体不适认知评估简易认知三联问，任一项错误即启动图文与语音双通道回教皮肤与安全2项皮肤护理水肿合并低蛋白压疮风险高，使用气垫床，每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，勤换衣物床单安全防范防跌倒、防坠床、防误吸、防烫伤，烦躁患者加床档指南更新与健康教育循证更新，管理延伸至院外对接最新指南，赋能患者自我管理心内科教学查房052024指南核心更新《中国心力衰竭诊断和治疗指南》2024年发布，全面更新诊疗策略分型更新新分型新增射血分数改善型分型，强调这类患者不能擅自停药。诊断路径标准化确立病史、体征、生物标志物、心脏超声的标准化诊断路径。药物升级一线用药SGLT2抑制剂从推荐升级为一线用药，适用所有射血分数类型。新药补充新药新增维立西呱等新药，针对难治性心衰与肾功能不全患者。急性策略新策略急性心衰新增血管扩张剂优先策略，顽固性水肿可联用托伐普坦。指南治疗随访策略从急性救治到长期随访的全程管理全程管理贯穿急性救治至长期随访的每一环节器械治疗：心脏再同步治疗适应症扩展至心功能Ⅱ级患者铁缺乏筛查：所有心衰患者筛查铁代谢指标，静脉铁剂可改善运动耐量随访频率：每

3至6个月

评估症状、脑钠肽、电解质及肾功能多学科协作：建立心衰专病团队，整合医疗、营养、康复资源合并症管理：高血压、糖尿病、房颤需同步控制，避免加速心衰进展患者健康教育要点把管理延伸到院外，教会患者自我监测教会患者自我监测，把管理延伸到院外——体重、血压、心率每日一记，预警信号早发现早就医。健康自我监测与日常管理要点每日测体重、血压、心率，记录症状变化体重预警：3天内增加2kg

提示液体潴留，需及时就医服地高辛前自测脉搏，低于60次每分

暂停服药并就诊饮食指导：低盐低脂清淡易消化，每餐不宜过饱，多吃蔬菜水果避免诱因：感染、劳累、情绪激动、饱餐、便秘、钠盐摄入过多出院指导与长期管理出院不是终点，而是自我管理的起点出院后的自我管理，关键在于规范用药、主动随访