《膝关节置换手术入路》课件

骨科教学·手术专题膝关节置换手术入路解剖·入路·步骤·对比汇报人骨科教学组·2026年10月课程导览01入路总览与解剖基础认知基准，明确入路分类与解剖要点02经典入路操作详解逐步拆解内侧髌旁入路全流程03入路选择与优劣对比多维度权衡适应证与临床结局04微创与智能新进展把握微创入路与机器人辅助趋势入路总览与解剖基础入路选择是手术成功的第一步先认清解剖，再谈入路选择01膝关节置换术的临床地位膝关节置换术是治疗终末期膝关节疾病的标准方法在缓解疼痛、恢复功能、矫正畸形方面成效显著关键一步入路选择是规范手术操作的第一步手术原理与适应症2项手术原理切除磨损关节软骨与部分骨质，植入人工假体恢复平滑关节面主要适应症终末期骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、严重关节畸形假体构成与成功要素2项假体构成股骨髁假体、胫骨平台假体、髌骨假体（可选）成功要素正确选择病人、合理假体设计与规范的手术操作常用入路有哪些膝关节置换术常用入路包括

内侧髌旁入路

、外侧入路、经股内侧肌入路、微创入路等，选择需综合评估。没有最好的入路，只有最合适的入路内侧髌旁入路最经典，适用于大多数初次置换及严重内翻畸形经股内侧肌入路经肌纤维间隙分离，保留股内侧肌完整性，术后疼痛较轻股内侧肌下入路更符合解剖要求，但显露受限、技术要求高膝关节关键解剖标记体表标志髌骨髌韧带胫骨结节关键腱性结构股四头肌腱中内1/3交界处内侧支持结构内侧副韧带鹅足三肌旋转对线参考通髁线Whiteside线髌骨内侧缘保留保留约

0.5cm

关节囊附着便于术后缝合入路选择的基本原则入路选择需个体化，综合权衡各维度，而非盲目追求肌肉保护而忽视手术安全。术者必须根据患者特点谨慎选择，避免盲目畸形程度内翻偏重选内侧髌旁，外翻超过10度选外侧入路软组织条件软组织条件差者应慎选微创入路患者体型肥胖或股内侧肌发达者微创操作尤其困难术者经验微创入路学习曲线陡峭，需专业培训与解剖知识术者必须根据患者特点谨慎选择避免盲目经典入路操作详解髌旁内侧入路是必须掌握的基本功从皮肤切口到关节囊缝合的完整路径02内侧髌旁入路的历史地位内侧髌旁入路是膝关节置换术的经典入路，也是膝关节外科医师必须掌握的基本功。经典之所以经典，在于稳定与可复制历史沿革1879年VonLangenbeck首次描述，故又称VonLangenbeck入路后经Insall改良得到广泛应用核心特点难度小操作门槛低，易于掌握显露充分术野清晰，便于操作切口延长简便可灵活扩展，多数膝关节手术均可经此切口完成皮肤切口与关节囊切开切口设计应兼顾显露与安全，避免牵开过程中皮肤张力过大。第1步皮肤切口起自髌上极近

7cm沿中线经髌骨向下延伸至胫骨结节内侧。第2步纵切肌腱股四头肌腱中内

1/3

交界处由近向远纵向切开肌腱。第3步绕髌骨内缘至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘。第4步保留附着保留髌骨内缘约

0.5cm

关节囊附着以便术后缝合。第5步打开关节腔沿髌韧带内缘向下延至胫骨结节内下缘打开关节腔。软组织剥离与髌骨翻转软组织处理讲究

层次清楚、手法轻柔，保护骨膜血供是减少并发症的关键。第1步整体剥离整体剥离紧贴鹅足内侧，将内侧支持带连同胫骨骨膜

整体剥离

至半膜肌腱附着处。第2步保护血供保护血供整体剥离便于术后软组织缝合复原，同时

保护骨膜血供。第3步外翻髌骨外翻髌骨向外翻转髌骨，必要时切断

外侧髌骨股骨韧带。第4步控制张力控制张力屈膝观察股四头肌肌腱张力，过紧时向近端

延长切口。第5步充分显露充分显露髌骨脱位后膝关节完全屈曲，可获得

最大程度显露。危险区与并发症防范髌旁内侧入路虽经典，但需警惕髌股关节相关并发症。因引用关系，本页引文见下。风险1关节并发症髌股关节并发症发生率

5%~30%，术后髌骨半脱位发生率约

10%。风险2伸膝装置伸膝装置破坏切开股四头肌腱内

1/3

破坏伸膝装置，降低伸膝强度。风险3血运损害血运损害外侧支持带松解会进一步损害髌骨血运。风险4神经风险神经风险常切断隐神经髌下支，可能形成疼痛性神经瘤。风险5韧带撕脱韧带撕脱髌韧带从胫骨结节撕脱后难以修复，术中应重点保护。关切口缝合技巧合理选择缝合体位，是收紧缝线、恢复关节囊张力的关键。缝合关键姿势合理选择缝合体位，是收紧缝线、恢复关节囊张力的关键。定位：屈膝

45度

位确定关节囊切口两侧缝合：屈膝

30度

位间断缝合关节囊，利于收紧缝线松解：依据髌骨滑行轨迹，决定是否行外侧支持带松解引流：是否放置引流管尚无共识，结合术者习惯与患者情况闭合：逐层缝合股四头肌肌腱与髌腱扩张部、皮下组织及皮肤入路选择与优劣对比没有最好的入路，只有最合适的入路用数据说话，权衡利弊03各入路适应证对比不同入路各有其适应证与风险侧重，选择应扬长避短。入路适用情况主要风险内侧髌旁多数初次置换、严重内翻髌股关节并发症经股内侧肌轻中度畸形显露受限股内侧肌下软组织条件较好技术要求高外侧外翻畸形超过10度髌骨轨迹异常传统与改良入路活动时间对比改良股肌下入路患者术后下床活动时间较传统髌旁入路提前约6.3小时。6.3小时术后下床活动提前量传统髌旁组29.9小时改良股肌下组23.6小时改良组提前约6.3小时术后下床活动时间对比单位：小时术后24小时疼痛评分对比改良股直肌下组股四头肌功能恢复时间也更短（1.56天vs2.07天），外侧支持带松解率仅0%。改良股直肌下入路的术后早期疼痛控制更具优势，VAS评分2.68

低于有限内侧髌旁组的

3.26术后24小时VAS评分对比股四头肌功能恢复时间

1.56天vs2.07天；外侧支持带松解率仅

0%经股内侧肌入路与外侧入路两类入路各有明确适应证：经股内侧肌入路兼顾创伤与视野，外侧入路针对外翻畸形。经股内侧肌入路入路方式经肌腹中部

分离肌纤维，保留股四头肌腱近端大部分完整性理论基础肌纤维

纵向分离

比横向切断的功能损伤更小局限显露受限、屈膝通常

不超90度、学习曲线陡峭外侧入路适应证外翻畸形

超过10度，常需外侧支持带松解核心风险可能增加

髌骨轨迹异常入路选择决策要点入路选择的核心，是将入路特征与患者特征精准匹配。“入路特征与患者特征精准匹配，是手术成功的第一步。”“实施微创手术需不少于500例膝关节置换经验，否则术后屈膝角度差异可达8度以上。”患患者特征与入路匹配严重内翻畸形内侧髌旁入路显露充分外翻畸形超10°外侧入路配合支持带松解需年轻·高龄差异年轻·高活动需求可考虑微创入路以缩短恢复期高龄或骨质疏松传统入路术野更易控制骨切割深度微创与智能新进展从切开肌肉到保护肌肉的范式转变精准化与微创化重塑手术标准04微创入路的核心优势微创入路的核心不止于切口大小，更在于最大程度保护正常组织与关节功能。微创入路以最小化组织损伤为核心，守护关节功能与康复质量。“真正的微创，是减少对解剖结构的干扰”组织保护保留股四头肌完整性避免髌骨翻转肌间隙入路天然肌间隙入路软组织损伤轻微、术中出血少切口缩小切口可缩小至约8至10厘米术后恢复术后疼痛轻早期康复训练、缩短住院周期适合人群尤其适合老年、体弱患者机器人辅助与3D打印智能技术正在降低微创入路的技术壁垒，提升截骨与假体植入精度。机器人辅助ROSA系统截骨精度达0.3mm学习曲线缩短至8至10例3D打印导板复杂畸形截骨误差控制在0.5mm与0.5度精度提高约60%临床实践2026年中国科大附一院开展机器人辅助股肌下入路膝关节置换术患者术后首日即可自主完成直腿抬高、膝关节屈伸等康复动作微创入路的适用与禁忌微创入路适应证广泛，但需严格评估，规避安全隐患。适用人群保守治疗无效经常规保守治疗无效、需行初次全膝关节置换的患者中重度及终末期尤其适合中重度及终末期膝骨关节炎、对早期恢复有较高需求者相对禁忌严重骨缺损/活动性感染严重骨缺损需结构性植骨、活动性感染软组织条件差皮肤软组织条件差、血供不足者需谨慎评估具体方案需经专业评估后

个体化确定前沿趋势总结膝关节置换入路正经历从机械对线向功能重建、从切开肌肉