干眼诊疗中国专家共识（2025版）

干眼诊疗中国专家共识（2025版）一、定义与发病机制的重构泪膜高渗是导致干眼眼表炎性损伤的核心机制，诊疗的重心必须从单纯的“泪液量不足”转移到“泪膜稳态失衡与眼表微环境恶性循环”的阻断上来。干眼被定义为多因素引起的泪膜稳态失衡，主要特征是泪膜不稳定或渗量过高，并伴随眼部不适症状及眼表炎性损伤。2025版共识强调泪膜渗透压升高这一始动因素，它直接激活眼表上皮细胞的MAPK信号通路，导致IL-1α、IL-1β及TNF-α等炎症因子释放，进而破坏杯状细胞与角膜上皮微绒毛，形成“高渗-炎症-损伤”的恶性三角循环。临床诊断中不再将“干燥”作为唯一主诉，视疲劳、异物感、烧灼感及视力波动均为同等重要的临床症状。对于水液缺乏型干眼，需重点关注副泪腺功能的神经传导障碍；对于蒸发过强型干眼，睑板腺（MeibomianGlands,MG）的导管阻塞与腺体萎缩是病理基础。共识明确指出，治疗如果不针对高渗与炎症进行干预，单纯补充人工泪液仅能起到短暂润滑作用，无法阻断病程进展。二、分类标准与临床分级准确的分类直接决定了治疗路径的选择，单纯区分“水液缺乏型”与“蒸发过强型”已不足以应对临床混合型病例的复杂性，必须引入混合型干眼的量化界定标准。根据病因与发病机制，干眼分为五大类：水液缺乏型（ATD）、蒸发过强型、黏蛋白缺乏型、泪液动力学异常型及混合型。临床数据显示，混合型干眼占比已超过50%，即同一患者同时存在水液分泌减少与脂质层异常。分级采用DEWSII体系并结合中国临床实际，分为4级：1级（轻度）：间歇性症状，裂隙灯检查无明显眼表损伤，NIBUT（非侵入式泪膜破裂时间）≥5秒但<2级（中度）：持续性症状，荧光素染色阳性点染范围≤5个象限，NIBUT<3级（重度）：症状严重干扰日常生活，角膜点状着色≥2个象限且融合，NIBUT瞬间破裂，睑板腺缺失面积>4级（极重度）：出现角膜丝状物、溃疡、泪河消失或瘢痕化，睑板腺大面积萎缩（缺失>2分级是启动阶梯治疗的唯一依据，严禁跨级使用高风险治疗手段（如未经分级直接使用免疫抑制剂或进行睑缘缝合）。三、诊断流程与检查规范诊断不应依赖单一指标的异常，而必须构建“症状优先、分级验证”的逻辑闭环，以避免过度治疗或漏诊潜在的自身免疫性疾病。1.症状与病史采集必须首先使用OSDI（眼表疾病指数）量表进行量化评分，评分≥13分且持续时间>2.泪膜稳定性检查（首选NIBUT）优先使用Keratograph或Occludus等非侵入式设备检测NIBUT，严禁在未测量NIBUT前先滴入表面麻醉剂或荧光素钠（会导致泪膜稳定性假性改变）。正常值：首次NIBUT>10异常判读：平均NIBUT<10秒为泪膜不稳定；<操作要点：嘱患者瞬目2-3次后自然睁眼，严禁强迫睁眼（导致反射性流泪干扰结果）。3.泪液分泌量检测（SchirmerI试验）操作规范：无表面麻醉，取Whatman41号滤纸条，折叠端置于外眦部颞侧结膜囊内，闭眼5分钟。量化标准：湿润长度≤5mm/禁忌动作：滤纸条触碰角膜（引起反射性流泪导致假阳性）。4.眼表染色与评分荧光素染色：评估角膜上皮损伤，采用牛津量表（0-5分）。评分≥1虎红/丽丝胺绿染色：评估结膜杯状细胞密度及变性细胞。判定逻辑：染色不仅是损伤标志，更是启动抗炎治疗的扳机点——一旦出现角膜点染，无论干眼分级如何，必须立即联合抗炎治疗。5.睑板腺形态与功能评估使用红外照相技术评估腺体缺失率，使用睑板腺评估器（MeibomianGlandEvaluator,MGE）按压睑缘评估分泌物性状。分泌物性状分级：0级（清亮液体）；1级（混浊液体）；2级（粘稠牙膏状）；3级（阻塞无分泌物）。干预阈值：分泌物形态≥2级或缺失率>四、基于严重程度的阶梯治疗策略治疗的核心在于依据病情严重程度逐级递进，且必须在物理治疗与抗炎治疗之间建立明确的量化转换节点，避免“千人一方”的经验主义。1.基础治疗与生活方式干预（所有分级通用）环境控制：室内相对湿度控制在40%屏幕使用法则：严格执行“20-20-20”法则（每20分钟看20英尺外物体20秒）。瞬目训练：每日进行3组用力闭眼训练，每次维持5秒，重复10次，以促进副交感神经兴奋，刺激脂质排出。营养补充：每日摄入Omega-3脂肪酸≥10002.1级干眼治疗（替代治疗）人工泪液选择：优先选用不含防腐剂（Preservative-Free,PF）的单剂量包装人工泪液。黏稠度选择：泪膜破裂时间5s−10泪膜破裂时间<5s频次：每日4-6次；症状严重时可每2小时1次，但夜间睡前需使用眼用凝胶（防止晨起干涩）。3.2级干眼治疗（物理治疗+脂质补充）此阶段核心是解决蒸发过强问题，必须恢复睑板腺功能。睑板腺物理治疗（MGDTrilogy）：热敷：使用42±2∘C恒温热敷（蒸汽眼罩或干眼仪），持续10−按摩：沿睑缘垂直方向挤压，严禁按压角膜（导致角膜上皮剥脱）。玻璃棒或棉签辅助。清洁：使用稀释婴儿洗发露或专用睑缘清洁湿巾擦除鳞屑及细菌生物膜。强脉冲光（IPL）：适用于MGD为主的患者。波长590−1200nm4.3级干眼治疗（抗炎治疗）眼表损伤已出现，单纯物理治疗无效，必须阻断炎症级联反应。糖皮质激素：适用于急性期（起效快）。首选0.1%氟米龙或0.5%氯替泼诺，每日4次，连续使用不超过2-4周。风险阻断：使用激素期间必须监测眼压（IOP），每周1次。若眼压升高>5mmHg或绝对值免疫抑制剂：适用于维持期（安全性高）。首选0.05%环孢素A或0.1%他克莫司，每日2次，疗程3−依从性管理：需告知患者起效慢（通常2-4周后开始缓解），且初用可能有刺痛感（由高渗泪膜刺激神经末梢引起），切勿因此停药。5.4级干眼治疗（手术与血清治疗）自体血清滴眼液：浓度20%-50%，每日4-6次。机理：提供表皮生长因子（EGF）、维生素A及纤维连接蛋白，促进角膜上皮修复。制备需在无菌条件下离心分离，−20泪点栓塞术：适用于泪液分泌明显减少（Schirmer<5禁忌场景：中重度睑缘炎或泪溢倾向者禁用（会导致泪液排出受阻，加重炎性反应）。睑缘缝合术：仅用于严重眼睑闭合不全（暴露性角膜病变）导致干眼恶化的终末期患者。五、物理治疗与睑板腺功能障碍（MGD）的专项处置睑板腺的物理疏通是治疗蒸发过强型干眼的技术高地，操作的规范性直接决定了腺体功能的恢复程度，粗暴操作将导致不可逆的腺体萎缩。1.热脉动治疗利用设备（如LipiFlow）在眼睑内侧加热（42.5∘参数控制：治疗时间12分钟。压力设定范围100−禁忌症：眼睑皮肤感染、佩戴起搏器、眼部有活动性炎症期。并发症处理：若治疗后出现结膜下出血，为毛细血管破裂，无需特殊处理，1−2.蠕形螨相关性干眼治疗蠕形螨感染是睑缘炎的常见诱因，镜检（每根睫毛≥3治疗方案：局部除螨：TeaTreeOil（TTO）眼睑擦拭，浓度5%-50%（需建立耐受），每日2次，疗程≥4口服药物：顽固性感染者联合口服伊维菌素（剂量遵医嘱），禁用于孕妇及哺乳期妇女。卫生要求：治疗期间必须更换枕套、毛巾，并用>60六、药物治疗的精准应用原则药物使用必须遵循“短期抗炎、长期润滑、最小副作用”的原则，严禁滥用抗生素及长期大剂量使用激素。1.人工泪液的防腐剂风险长期使用含防腐剂（尤其是BAK）的人工泪液会破坏角膜上皮微绒毛，导致泪膜不稳定加重。使用红线：高频使用（每日>6次）或治疗周期>3个月，替代方案：若无PF剂型，可选含新型防腐剂（如Purite,Polyquad）的产品，毒性低于传统BAK。2.抗生素的局部应用仅针对存在明确细菌感染（睑缘充血、分泌物脓性）或酒渣鼻患者。选择：优先选用氟喹诺酮类（0.5%左氧氟沙星）或大环内酯类（1%阿奇霉素滴眼液）。作用机理：大环内酯类除抗菌外，还具有抗炎及抑制脂质酶活性作用。疗程：急性期2-4周，严禁作为长期干眼维持用药（诱导耐药）。3.黏蛋白促分泌剂如3%地夸磷索钠或2%洛度磺胺，通过激活P2Y2受体促进结膜杯状细胞分泌粘蛋白及水液。适用场景：黏蛋白缺乏型干眼或混合型干眼。起效时间：连续使用2周后评价疗效。七、特殊场景下的诊疗差异化方案特殊人群的诊疗必须跳出通用指南框架，针对围术期、视频终端使用者及老年患者实施差异化的风险阻断策略。1.视屏终端（VDT）相关干眼VDT使用者瞬目频率减少至<5次/分钟（正常15干预重点：屏幕位置：视线应向下倾斜10∘强制瞬目：设置软件定时提醒。眼睑闭合不全处理：夜间佩戴湿房镜或医用保湿眼罩。2.白内障/屈光术后干眼手术切口切断角膜神经导致神经营养因子下降，瞬目反射抑制。预防性治疗：术前3天开始使用不含防腐剂人工泪液。术后管理：术后使用激素期间（必含BAK），需联合人工泪液稀释毒性，每日至少4次。若术后1个月OSDI评分未回落至术前水平，需考虑角膜神经修复剂（如0.1%玻璃酸钠联合神经生长因子）。3.老年性干眼随年龄增长，雄激素水平下降导致睑板腺萎缩，杯状细胞密度降低。特殊考量：合并用药排查：重点排查是否服用抗胆碱能药物（导致泪液分泌减少），若无法停药，需加大人工泪液替代频率。睑板腺功能维持：即使无症状，也建议定期进行睑板腺按摩（每3个月1次）。八、随访管理与慢病控制闭环干眼作为慢性疾病，其治疗终点并非症状消失，而是建立基于PDCA循环的长期随访机制与患者自我管理体系，防止病情复发。1.随访频率与项目启动期（0-1个月）：每2周复诊1次。评估：症状改善度（OSDI评分下降>30维持期（2-6个月）：每月复诊1次。评估：泪膜稳定性（NIBUT延长）、睑板腺形态（红外照相对比）。稳定期（6个月后）：每3个月复诊1次。2.疗效评估标准治愈：症状消失，NIBUT>10秒，角膜荧光素染色阴性，Schirmer试验>好转：症状减轻，NIBUT延长>3无效：症状无缓解或加重，体征无改善。需重新排查诊断是否准确（如排除瘢痕性类天疱疮）。3.患者教育依从性管理建立干眼管理档案，记录患者用药日志。对于长期使用免疫抑制剂的患者，需在药房或门诊建立“慢病随访卡”，记录复诊时间与不良反应。利用微信群或APP定期推送居家护理视频，确保患者掌握正确的眼睑清洁手法。附件1：干眼门诊检查执行清单（SOP）序号检查项目关键参数/判据注意事项（禁空话）异常处置1OSDI量表≥13需患者独立填写，医师不可诱导进入裂隙灯流程2裂隙灯观察泪河高度<光带不宜过强，避免强光致泪液蒸发怀疑水液缺乏3NIBUT（非侵入）首次<10禁止提前滴表面麻醉剂若<54荧光素染色牛津评分≥1滴入后30秒内观察，避免泪液冲刷评分≥25SchirmerI试验≤滤纸条放入结膜囊（非角膜），闭眼极度干燥需慎行（易致上皮损伤）6睑板腺红外照缺失率