胸痛规范化评估与诊断中国专家共识

临床共识胸痛规范化评估与诊断中国专家共识全科医生临床培训课件2026年10月共识导览01认识胸痛流行病学与定义，建立规范化评估的临床必要性02评估先行危险性评估与生命体征判读，明确高危识别标准03致命胸痛ACS、主动脉夹层、肺栓塞的识别与诊断要点04诊断利器心电图、心肌标志物与影像学检查的规范应用05规范落地总结评估诊断流程，推动临床规范化实践认识胸痛胸痛无小事，规范评估是第一步从流行病学到病因分类，建立胸痛诊疗全局观01胸痛：不容忽视的常见主诉规范化胸痛评估与诊断，对早期识别病因、挽救生命、改善预后有重要意义20%~40%人群一生胸痛发生率15.5%年发生率4.7%北京地区急诊胸痛占比36%缺血性心脏病致死占比胸痛定义定义胸前区不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感放射范围可放射至面颊、咽颈部、肩部、后背部及上腹部20%~40%人群一生胸痛发生率15.5%年发生率4.7%北京地区急诊胸痛占比36%缺血性心脏病致死占比致命与非致命：两类胸痛从急诊处理与临床实用角度，胸痛分为致命性与非致命性两大类急诊胸痛患者中，ACS高居致命性病因首位，肺栓塞与主动脉夹层虽少却易漏诊，心理精神原因占比显著上升需重点鉴别1致命性胸痛需立即识别处置急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞张力性气胸食管破裂2非致命性胸痛细致鉴别明确病因心源性：心包炎、心肌炎等非心源性：胸壁疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、精神心理因素等评估先行先救命，后辨病快速识别高危信号，决策是否立即抢救02第一步：快速判断生命体征面对胸痛患者，首要任务是快速查看生命体征，判别是否存在危险性快速识别高危信号，第一时间稳住生命体征。无上述高危临床特征者，需警惕可能潜在的危险性。高危生命体征警示4项神志模糊和（或）意识丧失面色苍白、大汗及四肢厥冷低血压，血压

<90/60mmHg呼吸急促或困难、低氧血症，SpO2<90%稳定患者处理原则生命体征稳定者，详细病史询问是病因诊断的基石。以系统采集为后续判断提供依据。抓住胸痛的临床特征典型心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂三种类型临床特征对比类型持续时间缓解方式伴随表现典型心绞痛2-10min休息或含服硝酸甘油

3-5min

内缓解少见不稳定性心绞痛延长，静息下可发作硝酸甘油效果下降活动耐量下降、程度加重、频率增加心肌梗死常

大于30min硝酸甘油无法有效缓解恶心、呕吐、大汗、呼吸困难优先排查致命性胸痛临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛排除致命性胸痛后，再依据病史与临床表现特点结合辅助检查确诊生命体征异常者先紧急处理，抢救同时积极明确病因老年、糖尿病患者胸痛症状可不典型，需仔细鉴别生命体征稳定者结合临床病史、体格检查及特定辅助检查判断胸痛原因胸痛表现多样化，部分患者疼痛部位多变不固定、性质无特异性致命胸痛时间就是心肌，时间就是生命ACS、主动脉夹层、肺栓塞的识别与诊断03ACS：首要致命性胸痛ACS包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛，后两者合称NSTE-ACS典型胸痛特征与诱发因素疼痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂诱发因素：劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动!体征与并发症警示心肌梗死患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔可合并心律不齐，特别要警惕室性心动过速和心室颤动两大高危信号不容忽视ACS心电图诊断要点同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或T波改变，并呈动态变化；原心电图T波倒置在症状发作时伪正常化也具有诊断意义，变异型心绞痛可表现一过性ST段抬高；aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。导联抬高标准除V2、V3导联外2个或以上连续导联J点后ST段弓背向上抬高

>0.1mVV2、V3导联·女性抬高

≥0.15mVV2、V3导联·男性≥40岁抬高

≥0.2mVV2、V3导联·男性<40岁抬高

≥0.25mV注意初始心电图正常不能除外NSTE-ACS，胸痛持续不缓解时需每间隔

5-10min

复查心肌标志物与ACS危险分层cTn升高≠心肌梗死，水平升高仅提示心肌细胞受损心肌标志物是ACS危险分层的核心依据，科学解读cTn升高才能精准决策肌钙蛋白特性3项首选标志物心肌梗死后至少需

2-4小时

由心肌释放入血高敏检测胸痛发作后

1-3小时

即可检出心肌损伤，阴性预测值极高非特异性缺血与非缺血性因素均可导致cTn升高危险分层工具1项GRACE积分系统所有ACS患者均可采用，对院内及院外死亡风险进行评估主动脉夹层：识别与筛查突发撕裂样剧痛，常沿大血管走行方向扩展伴随症状与体征累及主动脉根部主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音破入心包心脏压塞，贝氏三联征——颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速累及无名动脉或颈总动脉脑血流灌注障碍，表现为头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪血肿压迫锁骨下动脉脉搏短绌，双侧收缩压和（或）脉搏不对称筛查路径第1步初步筛查危险因素者对未明确诊断而具危险因素者，采用主动脉夹层筛查量表初步筛查第2步影像学确诊中度或高度可疑者中度或高度可疑者再行影像学检查确诊肺栓塞：识别与诊断血浆D-二聚体小于500μg/L，可以基本除外急性肺栓塞化验与影像诊断路径3项血气分析多数急性肺栓塞患者PaO2小于80mmHg，伴PaCO2下降多排螺旋CT对段以上肺栓塞具备确诊价值，推荐作为临床首选影像学检查肺动脉造影诊断金标准，不作首选，仅CT难以确诊或排除、或需血流动力学监测时应用临床体征提示1项深静脉血栓下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示合并深静脉血栓形成肺栓塞影像征象与危险分层▍治疗与预后取决于危险分层，据此制定合理的治疗决策分层决定治疗与预后，危险分层承载本页核心观点影像征象4项间接征象多数大面积肺栓塞患者可见间接征象右心扩大右心室壁局部运动减弱，右心房和(或)右心室扩大室间隔左移右心室呈D字型，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流流速增加血栓直接检出少数患者可直接发现肺动脉近端血栓或右心血栓标志物与分层2项无诊断价值cTn、BNP、NT-proBNP对急性肺栓塞无诊断价值用于危险分层可用于危险分层及判断预后诊断利器工具用对，诊断不累心电图、心肌标志物与影像学的规范应用04心电图与体格检查规范对疑似高危患者，先建立静脉通路、吸氧等稳定生命体征动态观察心电图变化，对诊断急性心肌梗死、变异型心绞痛等具有重要意义核心时限KPI10分钟心电图及体格检查硬性完成时限体格检查重点颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系双肺呼吸音是否一致、双肺有无啰音双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音腹部有无压痛和肌紧张警示征象心肌标志物规范应用高敏肌钙蛋白为急性胸痛分诊首选标志物推荐标志物3项高敏肌钙蛋白急性胸痛分诊首选标志物BNP/NT-proBNP心力衰竭诊断与鉴别诊断首选，二者临床意义相似D-二聚体血栓形成与纤溶系统激活的标志物不推荐项肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白均不推荐作为分诊首选，与高敏肌钙蛋白联用未增加额外诊断价值特殊人群提示肾功能不全与肥胖者，BNP和NT-proBNP用于排除和诊断心力衰竭时需采用校正的截断值影像学检查如何选择肺动脉造影术为诊断金标准首首选影像检查多排螺旋CT肺血管成像段以上肺栓塞确诊，推荐作为临床首选主动脉CT血管造影怀疑主动脉夹层时明确诊断超声心动图提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值辅辅助与局限检查胸部X线初步判断有无气胸、胸腔积液、肺部炎症等情况核素通气灌注扫描亚段以下肺栓塞具有一定诊断价值，但结果缺乏特异性，临床应用受限肺动脉造影术诊断金标准，不作首选规范落地规范化评估，让每一次胸痛诊疗都有据可依从流程到实践，推动胸痛诊疗规范化05胸痛评估诊断流程回顾早期再灌注治疗是急性心肌梗死救治成功的关键复查提示：就诊时心电图和肌钙蛋白正常者，须重复观察

6小时后心电图或肌钙蛋白变化1步骤01立即评估稳定生命体征评估病情严重程度，识别致命性疾病存在危及生命的症状体征时，先建立静脉通路、吸氧等稳定生命体征2步骤02快速检查10

分钟内完成10分钟内完成第一份心电图及体格检查，了解病史尽快完善血气分析、心肌标志物、血常规及床旁检查3步骤03分流决策明确诊断与专科会诊明确诊断

ACS

者按ACS流程处理高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞者接受主动脉CT或肺动脉CT检查，分别请相应专科会诊规范化评估的临床要点优先排查致命性胸痛，是每一例胸痛患者的底线思维先稳定生命体征，再积极明确病因结合临床病史、体格检查及特定辅助检查综合判断先稳定生命体征再积极明确病因以生命体征为第一优先，稳定后再澄清病因结合临床病史、体格检查及特定辅助检查综合判断多维度综合