急性左心衰的救治方法

急诊救治流程培训急性左心衰的救治方法快速识别·分层处置·药物干预·护理协同汇报时间：2026年急性左心衰救治培训课程导览全课四章，从机制到护理，完整覆盖救治全流程章节依次递进：机制认识→评估诊断→紧急处理→护理管理01认识

急性左心衰病理生理与临床分型02快速

评估与诊断高危识别与急诊分层03紧急处理与

药物干预体位氧疗与四类药物护理配合与

全程管理抢救协同与诱因纠正04认识急性左心衰先懂机制，再谈救治01急性左心衰救治培训急性左心衰的定义与病理生理定义心衰症状和（或）体征突然发作或渐进性加重，需紧急就医，导致非计划性住院或急诊就诊。病理起点：从充盈压升高到肺水肿1左室充盈压急剧升高2肺循环压力迅速上升3肺淤血乃至急性肺水肿，可伴组织器官低灌注两条相互加重的路径血流动力学失衡容量超负荷与循环压力升高，左室舒张末期充盈受限或收缩力下降，心输出量降低。神经体液异常激活交感神经激活增加心肌耗氧、加重心脏负荷；肾素-血管紧张素系统激活促进水钠潴留并收缩血管，形成恶性循环。炎症因子如IL-6与血管通透性增加及心室重构加速相关理解这两条通路，是后续分层处置与药物选择的机制基础。医院急诊科·临床培训教学04/24急性左心衰救治培训急性心衰的四种临床表型急性心衰按临床表现分四型，血流动力学异常方向各异。急性失代偿性心衰最常见占

50%～70%。起病相对缓慢，核心是进行性液体潴留致全身淤血；左室充盈压升高，心输出量正常或略降。急性肺水肿起病迅速，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、两肺满布湿啰音与哮鸣音，呼吸频率

＞25次/min；可伴低氧高碳酸血症，充盈压显著升高。孤立性右心室衰竭以颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体循环淤血为主；右房压升高而肺毛细血管楔压正常，可经心室间相互作用降低心输出量。心源性休克最危重收缩压

＜90mmHg

持续

＞30min，伴少尿、皮肤湿冷花斑、意识淡漠；血清乳酸升高、代谢性酸中毒，需正性肌力药乃至机械循环支持。医院急诊科·临床培训教学05/24急性左心衰救治培训干湿冷暖分型与早期分层急诊早期不必等待有创数据，用「干/湿」与「冷/暖」两个维度即可快速归类。湿干暖

灌注正常冷

外周低灌注湿暖型最常见存在淤血·灌注正常处置对应急性失代偿，以利尿+扩血管为主湿冷型最危重·预后最差存在淤血·外周低灌注处置淤血与低灌注并存，需正性肌力药乃至机械循环支持干暖型接近代偿状态无明显淤血·灌注正常重点排查诱因干冷型病死率高于暖型无明显淤血·外周低灌注处置低灌注为主而容量未必过多，需谨慎补液并改善心输出量判定维度湿存在淤血干无明显淤血冷外周低灌注暖灌注正常床旁可识别信号·即可支撑归类收缩压皮肤湿冷尿量肺部啰音利钠肽结果指南引入两个超声化分级工具e-Killip分级以心超参数为急性心肌梗死患者的心衰分级无创Forrester分级E/e′＞15提示左室充盈压升高，同步经超声获取心脏指数，绕开有创漂浮导管门槛医院急诊科·临床培训教学06/24快速评估与诊断分秒必争，先分层再处置02急性左心衰救治培训院前急救的识别与处置识别高危特征低血压组织灌注不足室性心律失常风险稳定四步1持续监测血压、心率、血氧饱和度2端坐位减少回心血量，尽快开通静脉通路3必要时转运前利尿，吸氧维持

SpO₂≥90%4呼吸窘迫明显者早期启动无创正压通气转运与预警转运尽快送往具备心衰诊疗能力的医院预警危重患者途中提前告知对接医院，备好抢救设备与药物院前价值在于把「识别—稳定—转运—预警」串成闭环，避免到急诊再从零评估。医院急诊科·临床培训教学08/24急性左心衰救治培训急诊评估的基本流程检查与治疗并行到达急诊后同步启动病史采集、重点查体、监测与辅助检查，缩短确诊到治疗的时间。常规必查标准

12导联心电图，排查心梗、快慢心律失常及电解质异常；同步血氧饱和度监测与初步实验室检查。影像鉴别胸部X线可显示肺淤血、KerleyB线、肺门蝶形阴影、心影增大及胸腔积液，帮助排除其他肺部疾病。高危排查疑似急性冠脉综合征者及时安排冠状动脉造影，疑似肺栓塞者行

CTPA。初始评估核心：几分钟内回答三个问题1是否心衰2属于哪个临床表型3有无可迅速纠正的致命病因不能因等待检查结果而延误利尿与氧疗。医院急诊科·临床培训教学09/24急性左心衰救治培训利钠肽的界值与解读排除界值推荐Ⅰ级·证据ABNP＜100pg/mLNT-proBNP＜300pg/mLMR-proANP＜120pmol/L三项任一达标，即可基本排除急性心衰确诊界值NT-proBNP按年龄分层＜55岁＞450

pg/mL55～75岁＞900

pg/mL＞75岁＞1800

pg/mL解读要点年龄、房颤、肾功能、急性心梗均可影响水平；肾功能不全清除减少可致假阳性，不能脱离临床背景单独依赖数值。动态变化治疗后NT-proBNP下降≥30%

提示有效；未降或升高需调整方案。高敏肌钙蛋白持续升高超过

99百分位上限，提示活动性心肌损伤，需排查急性冠脉综合征或炎症性心肌病。医院急诊科·临床培训教学10/24急性左心衰救治培训床旁超声的多部位评估床旁即刻超声已推至急性心衰评估核心，整合心脏、肺部与血管多部位信息。肺部超声「多发、弥漫、双侧」B线提示肺淤血，诊断急性心衰敏感度

94%～97%、特异度

97%。三视图鉴别「心脏—肺部—下腔静脉」三视图鉴别急性心衰与慢阻肺，敏感度

94.3%、特异度

91.9%。血管与心脏超声下腔静脉与肝静脉超声评估体循环淤血与容量状态；心脏超声评价左室收缩与舒张功能、瓣膜结构及心包情况，明确病因。动态监测价值与胸部X线相比，床旁超声无需移动危重患者即可快速完成，适合反复监测利尿、扩血管治疗后的淤血缓解。指南建议将其作为常规动态监测手段，与利钠肽、临床表现共同构成急诊分层的证据三角。医院急诊科·临床培训教学11/24紧急处理与药物干预体位氧疗先行，药物精准跟进03急性左心衰救治培训体位调整与氧疗支持01体位先行端坐位或半卧位，双腿下垂，减少约

500mL

回心血量、降低前负荷，同时解除膈肌压迫、增加肺活量。合并休克者改平卧或休克体位，优先保灌注。02氧疗阶梯高流量吸氧

5～10L/min，维持SpO₂≥95%；慢阻肺患者目标

90%～92%。湿化瓶加

20%～30%

乙醇，降低泡沫表面张力、改善气体交换。03无创通气指征常规吸氧无效、低氧血症伴二氧化碳潴留时，尽早启用

CPAP

或

BiPAP，压力由低逐步上调至可耐受。04有创通气指征呼吸衰竭进行性加重、神志不清、无创无效或存在禁忌时，紧急气管插管，采用小潮气量

6～8mL/kg

理想体重的肺保护策略。医院急诊科·临床培训教学13/24急性左心衰救治培训吗啡镇静的适应证与风险适应证3～5mg静脉注射烦躁不安、极度焦虑者必要时15分钟后重复一次双重作用镇静抗焦虑，降低交感神经兴奋性扩张静脉与动脉，降低心脏前后负荷，缓解呼吸困难风险与禁忌重点呼吸抑制是最重要不良反应，给药后须监测呼吸频率与血压慎用老年、低血压、呼吸抑制者慎用或禁用不宜合并慢阻肺、神志不清者原则上不宜使用带教要点吗啡不是标准必需药物，而是针对特定症状状态的精准干预；适应证与禁忌证的边界比剂量本身更关键。医院急诊科·临床培训教学14/24急性左心衰救治培训利尿剂的一线地位与抵抗处理一线地位静脉袢利尿剂是容量负荷过重者的一线治疗，有液体潴留证据者均应及早使用。推荐级别Ⅰ证据水平A起始剂量呋塞米20～40mg静脉注射托拉塞米10～20mg（未用过利尿剂者）长期口服袢利尿剂者：静脉初始剂量至少为原口服量的

1～2倍使用时机低灌注表现明显者，应在血流动力学基本稳定后再使用。早期反应评估用药后前6h每小时尿量＜100～150mL和（或）2h尿钠＜50～70mEq提示利尿剂抵抗抵抗处理阶梯1适度增加剂量或频次2改为持续静脉输注（优于间歇推注）3联用噻嗪类或乙酰唑胺4加用托伐普坦：适合低钠血症，起始

7.5～15mg/d、最大

60mg/d，需防过快纠正血钠5小剂量多巴胺

1～3μg/(kg·min)

改善肾血流6药物无效者考虑机械超滤脱水医院急诊科·临床培训教学15/24急性左心衰救治培训血管扩张剂的选择与血压边界血压边界先行收缩压决定血管扩张剂能否使用>110mmHg可安全使用高血压急症致心衰者尤其适用90～110谨慎使用<90mmHg禁忌或症状性低血压瓣膜狭窄慎用明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄四药分述硝酸甘油起始

10～20μg/min

静脉泵入，每5min递增

5～10μg/min，至症状缓解或收缩压降至

110mmHg

左右；持续

48h

以上可能耐药，宜偏心给药硝普钠均衡扩张动静脉，用于高血压危象、急性瓣膜反流等需快速减后负荷者；0.5μg/(kg·min)

起始递增，疗程

≤72h，输注避光，肾功能不全者防氰化物蓄积乌拉地尔对心率影响小，静注

12.5～25mg

后以

0.4～2mg/min

维持重组人利钠肽兼具扩血管与利钠作用，可单独或与其他扩血管药联用医院急诊科·临床培训教学16/24急性左心衰救治培训正性肌力药与血管收缩药的边界启动条件收缩压

＜90mmHg

且存在组织低灌注左室收缩功能不全者短期静脉应用两类药物边界正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦血管收缩药去甲肾上腺素用于正性肌力药治疗后血压仍不升的心源性休克禁用与慎用血压正常且无器官灌注不足者不宜使用急性心肌梗死后

24h内尽量避免洋地黄类特殊指征西地兰0.2～0.4mg缓慢静注用于房颤伴快速心室率（＞110次/min）监测与停药持续监测血压、心率与心律，警惕低血压、心动过速与心律失常器官灌注恢复和淤血减轻时尽快停用，不推荐作为常规治疗医院急诊科·临床培训教学17/24护理配合与全程管理抢救靠配合，预后靠全程04急性左心衰救治培训护理抢救配合的启动与准备备齐抢救物资镇静剂（吗啡、哌替啶）、洋地黄（西地兰）、血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）、利尿剂（呋塞米）、氨茶碱及抗心律失常药；器材含除颤器、吸引器、多功能监护仪、吸氧装置。控制输液速度怀疑输液过多过快诱发者，立即停止或减慢滴速：一般

20～30

滴/min，重度心衰

15～20

滴/min。专人床旁守护患者多有焦虑恐惧，安排一名护士守在身旁，给予安慰与鼓励，增强治疗信心。同步记录时间线执行给药与操作的同时，记录用药时间、剂量与患者反应，形成可回溯的时间线，反向支撑医疗决策。医院急诊科·临床培训教学19/24急性左心衰救治培训病情监测与出量管理监测频率每

1～2小时

测血压、心率、呼吸频率与血氧饱和度，重点盯夜间和清晨；持续心电监护，警惕室性心律失常。出量目标24小时出入量保持负平衡

300～500mL，日液体摄入≤1500mL，钠盐≤3g；尿量

<400mL

提示肾功能受损，须及时报告。体重预警每日同一时间测体重，增加超过

2kg

警惕液体潴留加重。缚扎止血带每

15min

按顺序松解一肢、缚扎另一肢，单肢连续不超过

45min；以阻断静脉回流、保持动脉通畅为度，带下垫软布保护皮肤。严密观察神志、咳痰、发绀、出汗、胸痛及末梢循环，随时与医师沟通，使治疗调整建立在连续、客观的观察证据之上。医院急诊科·临床培训教学20/24急性心衰救治培训诱因识别与病因纠正60%约

60%

的急性心衰患者存在可识别诱因。识别并纠正诱因，既是治疗的重要组成部分，也是防止反复失代偿的关键。两大首位诱因感染肺部感染居首心律失常心房颤动最常见诱因和病因的处理，是把「救急」转向「治本」的衔接点。致命性病因须紧急处理危及生命·优先处置急性冠脉综合征高血压危象严重心律失常急性机械性并发症急性心肌炎心包填塞其余常见诱因高血压急症急性冠脉综合征急性肺栓塞治疗依从性差高盐饮食与液体摄入过多肾功能恶化贫血甲状腺功能异常CHAMPRICT系统排查工具·快速评估急性冠脉综合征高血压急症心律失常机械性并发症肺栓塞感染心包填塞医院急诊科·临床培训教学21/24急性左心衰救治培训新四联与后续全程管理急性期血流动力学稳定后，救治并未结束，应向改善预后的长期管理衔接。基石方案2025版中国心衰指南确立「新四联」为HFrEF的基石治疗SGLT2抑制剂ARNI/ACEI/ARBβ受体阻滞剂MRA