急性心衰强心药的应用

CLINICALGUIDELINE·心力衰竭系列急性心衰强心药的应用按临床场景选药与给药时机汇报时间：2026课程导览从总原则到循证决策的路径强心药应用总原则——低血压与低灌注的用药指征儿茶酚胺类正性肌力药——多巴胺与多巴酚丁胺非儿茶酚胺类正性肌力药——米力农与左西孟旦洋地黄类与循证决策——去乙酰毛花苷与证据警示01020304强心药应用总原则先判断灌注，再决定强心01用药原则启动与停药要看灌注趋势01启动指征血压降低伴低心排或组织低灌注时，尽早启动。02先纠可逆因素单纯低血压而无灌注不足，先找并纠正低血容量等原因。03停药时机器官灌注恢复、循环淤血减轻，尽快减量停药，避免长期暴露损伤心肌与靶器官。动态滴定剂量与滴速按心率

·

血压

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尿量

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肢端循环

·

意识状态个体化调整。监测组合持续血压与心律监护、尿量记录、乳酸与灌注指标，必要时床旁超声评估心排血量与充盈状态。强心药是短时血流动力学桥梁，不是长期预后工具。急性心衰强心药的应用05/23循证证据与指南演变从口诀首位到Ⅱb类推荐传统口诀把强心放在首位，循证医学改变了这一认知。01三项关键证据DIG试验地高辛改善症状与生活质量，但不改善病死率FIRST研究重症心衰持续静滴多巴酚丁胺，死亡风险增加PROMISE研究米力农使心功能Ⅲ-Ⅳ级患者总病死率与住院增多02指南定位与合理定位指南定位多数正性肌力药降至

Ⅱb类，仅洋地黄类获

Ⅱa类，强心药不再是急性心衰一线用药。合理定位针对低血压合并低灌注人群，短期改善症状与血流动力学，目的不是改善长期预后。急性心衰强心药的应用06/23儿茶酚胺类正性肌力药剂量决定效应，场景决定选择02强心药阶梯·多巴胺多巴胺用于低血压心衰核心适应证伴低血压的急性心衰，以及需升压、改善肾灌注的心源性休克前期。滴定原则小剂量起步，依据血压与尿量逐步调整；目标不是追血压数值，而是维持「升压」与「保灌注」的平衡。升压

×

保灌注，动态平衡不良反应监测与禁忌持续监测心率、血压、尿量及肢端循环。禁用嗜铬细胞瘤；未纠正的快速性心律失常慎用外周血管疾病；高钾血症避免合用单胺氧化酶抑制剂急性心衰强心药的应用09/23高剂量时心动过速、心律失常更常见外周血管收缩可致肢端缺血甚至坏死药物外渗可致局部组织坏死，静脉通路须可靠强心药物·多巴酚丁胺多巴酚丁胺的靶点与适应证MECHANISM·靶点特性受体选择性主要激动心肌

β1受体，对β2、α1作用弱，不激动多巴胺受体。β1受体主要激动β2/α1作用弱多巴胺受体不激动EFFECT·效应特点强正性肌力·弱变时INDICATION·适应证适用情形1急性心衰、慢性顽固性心衰急性加重需短期缓解症状者2常规药物效果不佳的外周低灌注3心脏术后低心排综合征BOUNDARY·临床边界使用注意适合快速提升心排血量，但依赖β受体通路，不宜用于正在接受β受体阻滞剂治疗者。急性心衰强心药的应用10/23强心作用强、增快心率弱，较少诱发心律失常β2介导外周血管阻力下降，心室充盈压与室壁张力降低不显著增加心肌耗氧量多巴酚丁胺多巴酚丁胺的剂量与循证警示剂量范围2.5–10μg/kg/min持续滴注成人起始2–3

μg/kg/min最大20

μg/kg/min无需负荷量依据症状和血流动力学调整滴注速度。循证警示·FIRST研究重度心衰患者持续静脉滴注多巴酚丁胺会使病死率增加，因此只能短期应用缓解症状。≤7天

一般不超过停药前需逐渐减量，以防病情反复。不良反应室性或房性心律失常、心动过速冠心病患者可能出现心肌缺血和胸痛加重使用前提与禁忌使用前应先纠正低血容量肥厚性梗阻型心肌病禁用房颤患者：先用洋地黄制剂控制心室率后再用重度主动脉瓣狭窄时药物可能无效监测要求心率血压心电图心排血量≤10%心率增幅控制在基本心率以内避免耗氧增加抵消治疗获益。急性心衰强心药的应用11/23非儿茶酚胺类正性肌力药机制不同，风险各异03强心药物·米力农米力农的机制与适应证双重机制STEP1抑制磷酸二酯酶ⅢSTEP2减少cAMP降解心肌收缩力增强扩张外周血管，降低前、后负荷适应证急性失代偿性心衰短期治疗难治性心衰心脏术后低心排综合征指南定位Ⅱb类C级推荐指南推荐等级为

Ⅱb类C级，定位保守。循证警示·PROMISE研究心功能Ⅲ–Ⅳ级患者应用米力农后，总病死率、心脏死亡及住院均明显增多，低血压和晕厥发生率升高。结论米力农能快速改善血流动力学，但不转化为生存获益，只宜在特定低灌注场景中短期、审慎使用。急性心衰强心药的应用13/23正性肌力药·磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂米力农的剂量与用药注意负荷剂量50

μg/kg10–15分钟内缓慢静注指南替代方案：25–50μg/kg静注超过10分钟维持剂量0.375–0.75

μg/kg/min持续泵注；指南口径0.25–0.50μg/(kg·min)疗程通常不超过48小时主要不良反应血管扩张致低血压、室性心律失常；血小板减少罕见。禁忌与减量严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、过敏者禁用；肾功能不全者需减量。监测与启动前提监测血压和电解质（低钾、低镁加重心律失常风险）；启动前评估容量状态与血压基础，避免血容量不足时贸然给药。急性心衰强心药的应用14/23左西孟旦·Levosimendan左西孟旦的独特机制与优势机制核心钙增敏剂，增强肌钙蛋白C对钙离子的敏感性提升心肌收缩力，作用独立于β肾上腺素能通路。三重附加效应开放

ATP敏感钾通道，发挥血管扩张作用正性肌力效应不增加心肌耗氧轻度抑制磷酸二酯酶关键优势作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正在接受

β受体阻滞剂治疗的患者——多巴酚丁胺难以实现。适应证急性失代偿性心衰，尤其伴低心排血量心脏术后低心排综合征心源性休克心肾综合征缺血性心肌病指南定位Ⅱa类B级推荐正性肌力药中推荐级别最高之一。急性心衰强心药的应用15/23强心药物·左西孟旦左西孟旦的剂量与应用规范给药方案5%葡萄糖液稀释，负荷剂量

12-24μg/kg

静注10分钟，继以

0.1μg/(kg·min)

静脉滴注；30-60分钟后视疗效可调至

0.2-0.5μg/(kg·min)，建议输注

6-24小时。低血压应对收缩压低于

100mmHg

时，跳过负荷剂量直接使用维持剂量，以降低低血压风险。循证结论LIDO与SURVIVE系列研究显示，左西孟旦能改善急性心衰症状和血流动力学，但不减少死亡率，且伴随更多低血压和心律失常不良反应。监测与定位需监测血压、心律与灌注状态，初始阶段警惕血管扩张导致的血压下降；更适合需要改善低心排、又存在β受体阻滞剂背景或心肌缺血顾虑的复杂患者。急性心衰强心药的应用16/23洋地黄类与循证决策证据分级，指导用药04洋地黄类·强心兼控率去乙酰毛花苷的机制与适应证双重机制正性肌力抑制心肌细胞膜钠钾ATP酶，细胞内钠升高→钙升高，产生正性肌力作用负性频率增强迷走张力、减慢房室传导，产生负性频率效应核心定位不以直接提升心排血量见长，而是以「强心兼控率」解决快速心律失常诱发或加重的心衰。锁定场景急性心衰伴快速心室率的房颤或房扑慢性心衰急性加重需快速控制心室率用药边界急性心肌梗死

24小时内避免使用重度瓣膜机械性梗阻者疗效有限急性心衰强心药的应用19/23用药安全·正性肌力药去乙酰毛花苷的剂量与中毒防范剂量路径DosingPath首剂（缓慢静推≥5分钟）0.4–0.6mg必要时每2–4小时追加追加剂量0.2–0.4mg间隔2–4小时，按需给予24小时总量上限≤1.2–1.6mg不得超过每日总量限制中毒识别禁忌与监测禁用：洋地黄中毒、肥厚型心肌病、预激综合征伴房颤。用药期间监测血钾、心电图与肾功能；联用利尿剂、胺碘酮时，警惕低钾与血药浓度升高。解毒与定位严重中毒可用地高辛免疫Fab片段。安全窗窄，剂量个体化并在监护下使用——控制心室率与防中毒同等重要。急性心衰强心药的应用20/23恶心、呕吐、视觉异常各类心律失常过量可致心动过缓与房室传导阻滞临床决策按临床场景选择强心药低血压合并低灌注优先多巴胺，必要时联合去甲肾上腺素维持灌注压。需快速提升心排血量无β受体阻滞剂背景者，多巴酚丁胺更直接。复杂低心排β受体阻滞剂治疗中、缺血性心肌病或心肾综合征者，左西孟