急性心力衰竭中国急诊管理指南

急诊临床指南解读急性心力衰竭中国急诊管理指南核心要点·诊断流程·急诊处置汇报时间：202601疾病认知建立急性心衰的疾病本质与负担认知02快速识别掌握急诊诊断、分型与鉴别工具03分层处置按分型分层实施院前急救与药物治疗04全程管理衔接支持治疗与出院后随访闭环CONTENTS课程导览全课四章学习路径，从疾病认知到全程管理的急诊能力进阶疾病认知认识疾病，才能精准出手01背景与负担心衰负担沉重提示精准诊疗住院负担急性心力衰竭是

65岁以上患者住院的主要原因之一。4%～10%住院病死率20%～30%1年病死率2023年本土数据1429万心衰住院人次2.6%住院期间病死率7.6%非医嘱离院率11%30天再入院率13.7%出院后1年全因病死率28.2%出院后3年全因病死率指南回应2026年8月发布的《中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）》首次以中国本土证据为核心，构建从院前急救到出院随访的全链条框架。《中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）》04/28定义与病因定义突显紧急就医特征定义核心

心衰症状和（或）体征突然发作或渐进性加重，严重到需要

紧急就医

，导致非计划性住院或急诊就诊。常见病因急性触发因素急性冠脉综合征高血压危象严重心律失常急性机械性并发症急性肺栓塞急性肾功能衰竭急性脓毒症心肌损伤急性心肌炎急性心包填塞慢性心衰急性失代偿的诱因1感染、情绪波动、过度劳累2内环境紊乱、手术应激、严重贫血3不恰当的药物使用或停用、医源性容量过多4原有病因加重或出现新病因急性心力衰竭中国急诊管理指南05/28病理生理机制病理失衡形成恶性循环01起点是血流动力学失衡容量超负荷叠加循环压力升高，收缩力下降或舒张受限单独或共同作用，导致脏器低灌注、乳酸堆积，直至多器官功能不全。02失衡触发神经内分泌激活交感神经与肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常兴奋，心肌耗氧增加、水钠潴留加重，形成恶性循环。03炎症因子加速恶化高水平炎症标志物增加血管通透性、损伤心肌、加速心室重构；急性期升高常提示不良预后。急性心力衰竭中国急诊管理指南06/28临床分型·治疗决策湿热分型锁定治疗靶点分型即靶点干/湿看淤血，冷/暖看灌注，四象限归类直接决定首选用药四象限分型·首选用药湿暖型最常见，急性失代偿为主利尿+扩血管湿冷型最危重、预后最差正性肌力药，必要时机械循环支持干冷型「冷」型病死率高于「暖」型三种临床类型急性失代偿性心衰50%～70%多见于既往心衰患者，进行性液体潴留致全身淤血加重急性肺水肿端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰心源性休克收缩压

<90mmHg

持续

>30分钟，尿量

<0.5mL/(kg·h)，伴乳酸升高急性心力衰竭中国急诊管理指南07/28病情评估·严重程度量化分级工具细化心衰程度四套工具从不同维度量化严重度，互为补充。Killip分级按症状体征分4级，级数越高越重，专用于急性心肌梗死背景下的心衰判定。e-Killip分级以心脏超声参数分级，比单纯体征更客观地反映左心衰竭程度。Nohria-Stevenson分型按淤血与低灌注组合分4型，湿冷型预后最差。Forrester分级依据肺毛细血管楔压与心脏指数分4级，与临床分型相互对应。无创替代路径E/e'＞15

提示左室充盈压升高，同步经超声获取心脏指数，绕开有创漂浮导管，床旁即可快速完成。急性心力衰竭中国急诊管理指南08/28快速识别早评估、早诊断、早治疗02诊断与评估三要素锚定心衰诊断呼吸困难是急性心衰最常见的首发表现，早评估、早诊断、早治疗可明显改善预后。诊断三要素须同时具备病因或诱因同步追问本次发作的心源性或非心源性诱因01症状与体征新发生或恶化的心衰表现，全面评估肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注02利钠肽升高血浆利钠肽水平升高并超过诊断界值03初始评估结合心电图、利钠肽检测与影像学检查完成紧急处理诊断确立的同时，迅速识别致命性病因与可逆性因素并紧急处理急性心力衰竭中国急诊管理指南10/28辅助检查·生物标志物利钠肽界值排除与分层排除界值低于以下界值可基本排除急性心衰BNP<100pg/mLNT-proBNP<300pg/mLMR-proANP<120pmol/L可基本排除急性心衰确诊界值NT-proBNP按年龄分层（pg/mL）年龄NT-proBNP界值<55岁>450

pg/mL55～75岁>900

pg/mL>75岁>1800

pg/mL干扰因素均可影响利钠肽水平年龄房颤肾功能急性心梗肌钙蛋白常规检测

cTnI/cTnT，升高提示心肌损伤，可独立评估死亡与再住院风险。急性心力衰竭中国急诊管理指南11/28辅助检查与鉴别诊断床旁超声提升判别效率指南将床旁超声推至核心位置，整合心脏、肺部与血管多部位评估。诊断效能肺部超声诊断急性心衰敏感度94%～97%特异度97%「心脏-肺部-下腔静脉」三视图鉴别急性心衰与慢阻肺敏感度94.3%特异度91.9%声像学标志肺部B线肺淤血的直接声像学标志下腔静脉直径及变异度容量反应性的直接证据评估维度心脏超声评估结构与功能血管超声评估体循环淤血状态床旁超声既用于早期鉴别诊断，也用于动态评估治疗反应，是急诊医生手中最直接的判别工具。急性心力衰竭中国急诊管理指南12/28辅助检查影像与实验室辅助判别心电图常规12导联所有疑似患者常规完成标准

12导联心电图，评估心律、心率并帮助明确病因。胸部影像X线/CTX线快速显示肺淤血、胸腔积液及心影增大，提示心衰并排除肺源性疾病；CT

用于复杂病因鉴别，排查间质性肺水肿与肺栓塞。实验室检查常规+靶向常规涵盖血常规、肾功能、电解质、肝功能、血糖、心肌损伤标志物；疑似肺栓塞加查

D-二聚体，疑似感染加查降钙素原。危重信号血气/乳酸呼吸窘迫行动脉血气分析，低灌注检测乳酸，综合判断病情并指导后续处理。急性心力衰竭中国急诊管理指南13/28快速识别鉴别诊断：警惕常见陷阱核心陷阱心源性与肺源性呼吸困难混淆，是急诊最常见误诊点。鉴别线索心源性vs肺源性利钠肽水平、肺部超声

B线分布、胸片表现肾源性/肝源性水肿看病史、蛋白尿、肝功能、淤血分布需排除疾病慢阻肺或哮喘急性加重肺炎肺栓塞非心源性肺水肿鉴别目标避免错误利尿，避免延误抗凝、抗感染等针对性治疗。鉴别完成后，按分型进入分层处置，实现识别到干预的无缝衔接。急性心力衰竭中国急诊管理指南14/28分层处置分型导航，分层施治03急性心力衰竭·院前管理院前急救锁定高危信号首次医疗接触即启动评估、诊断与无创监测，包括心电图和血浆利钠肽检测。STEP01高危信号低血压或休克恶性心律失常氧饱和度低下STEP02基础支持端坐体位开通静脉通路必要时利尿STEP03氧疗目标低氧血症者吸氧，维持

SpO₂>90%STEP04转运衔接尽快送具备心衰诊疗能力的医院；危重者提前告知对接医院，缩短到院后处置延迟。急性心力衰竭中国急诊管理指南16/28早期处置急诊早期启动三同步患者到院后立即启动

三同步：病史采集、重点体格检查、监护与检查并行推进。并行推进监护与检查初始治疗根据血压和淤血情况，迅速启动利尿剂和（或）血管活性药物。病因治疗ST段抬高型心肌梗死或伴心源性休克、持续低灌注的急性冠脉综合征尽快急诊再灌注首选经皮冠状动脉介入治疗，必要时联合临时机械循环支持与血管活性药急性心力衰竭中国急诊管理指南17/28病史采集同步一重点体格检查同步二监护与检查同步三床旁监护、标准12导联心电图、血氧饱和度监测血气分析、利钠肽、心肌肌钙蛋白必要时D-二聚体与床旁超声监测与评估动态监测捕捉病情演变监测分层基础监测所有患者均监测生命体征、意识水平、组织灌注有创监测危重、初始治疗反应不佳或原因不明的血流动力学不稳定者，有条件的医院可采用关键参数

脉搏指示连续心输出量监测

可提供多维参数，助力精细化容量与循环管理。

有创动脉血压

是血压评估的金标准，适用于休克或需频繁监测血气分析者。治疗目标平均动脉压不低于65mmHg急性心力衰竭中国急诊管理指南18/28治疗管理一般治疗稳住病理基础一般治疗是急性心衰管理的基石，目标为迅速缓解症状、改善组织灌注、纠正诱因并防止恶化。氧疗启动血氧饱和度低于

90%

时立即启动，可选经鼻高流量氧疗或无创通气。钠水限制每日钠摄入低于

2g

，液体摄入控制在

1000～1500mL/d

，避免液体过负荷加重淤血。体位与监测取半卧位或端坐位、双腿下垂以减少回心血量；尽快建立静脉通路并记录尿量，为容量管理提供依据。急性心力衰竭中国急诊管理指南19/28治疗要点容量管理精准评估先行评估先行容量状态是制定与调整治疗策略的前提，所有疑似患者均须完成全面临床容量评估多模态组合临床评估、生物标志物与影像学相结合，避免单一手段误判按评估结果分层选择床旁肺部超声检测B线评估肺淤血，兼顾辅助诊断与监测利尿反应首选利尿剂容量负荷过重者以减轻水钠潴留为目标备选方案药物效果不佳或存在禁忌时，可选托伐普坦等新型利尿剂或超滤，实现安全脱水急性心力衰竭中国急诊管理指南20/28药物治疗·容量管理利尿剂一线减轻淤血起始剂量未用过利尿剂者，呋塞米

20～40mg

或托拉塞米10～20mg；长期口服者，静脉剂量至少为原口服量

1～2倍。用药前提有低灌注表现者，先纠正灌注再用利尿剂。监测与警戒监测症状、尿量、肾功能、电解质；警惕过度利尿致低血容量、休克及电解质紊乱。托伐普坦适用合并利尿剂抵抗、低钠血症或肾功能不全者，可加用托伐普坦——排水不排钠

在这些人群中具有优势。急性心力衰竭中国急诊管理指南21/28药物治疗扩血管药物按血压分层血管扩张剂降低静脉张力优化前负荷、降低动脉张力减轻后负荷，对伴高血压或心肌缺血的急性心衰患者尤为有效。收缩压是使用边界的关键标尺＜90mmHg或症状性低血压禁用90～110mmHg应谨慎使用＞110mmHg通常可安全使用收缩压低收缩压高（mmHg）硝酸甘油静脉泵入起始

10～20μg/min，按血压及症状调整，最大

200μg/min。目标收缩压不低于

110mmHg。硝普钠均衡扩张动静脉适用于伴高血压的急性左心衰。疗程不宜超过

72小时，以防氰化物中毒。急性心力衰竭中国急诊管理指南22/28正性肌力药正性肌力药严格限定场景启用门槛：仅限左室收缩功能不全、低血压且心输出量低导致组织器官低灌注者不推荐常规使用药物剂量推荐级别多巴酚丁胺2～20μg/(kg·min)—米力农首剂

25～75μg/kg

静注后持续滴注—左西孟旦钙增敏剂Ⅱa，证据水平B用药与停药持续心电血压监测，警惕低血压、心动过速、心律失常；器官灌注恢复或淤血减轻时尽快停用。两条边界血压正常且无灌注不足者不宜使用心源性休克需维持血压时，首选去甲肾上腺素并联合正性肌力药急性心力衰竭中国急诊管理指南23/28全程管理从急诊到随访，闭环不脱节04全程管理呼吸支持按缺氧程度递进急诊抢救室：无创正压通气下持续监护血氧饱和度与心率严重低氧或呼吸窘迫时，呼吸支持是稳定病情的关键。首选无创推荐Ⅱa·证据B经鼻高流量氧疗与无创正压通气。无创通气改善氧合，同时增加胸腔内压、减少静脉回流，缓解肺水肿。升级有创常规氧疗无效应尽早无创；持续恶化、无法耐受或存在禁忌证时，行气管插管及有创机械通气。选择方式需动态结合意识状态、血流动力学与血气结果，避免延迟升级造成器官缺氧损伤。急性心力衰竭中国急诊管理指南25/28机械循