急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程

临床急救流程规范急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程从现场识别到急诊收治的一体化救治汇报时间：2026COURSEOVERVIEW课程导览呈现全课结构，建立从院前到急诊的流程框架01识别与评估建立急性心衰临床认知02院前急救现场处置与转运支持03急诊室处理评估分型与药物干预04交接与收治稳定后的规范衔接识别与评估先识别，再处置01急性心衰救治流程急性心衰是泵功能急性崩塌本质心衰症状或体征突然发作、进行性加重，需紧急就医，并导致非计划性住院或急诊就诊。病理核心心脏充盈与射血能力急剧下降

→

肺循环淤血、外周低灌注、神经内分泌系统急骤激活。进展风险未及时处置，短时间内可进展为心源性休克或多器官衰竭。疾病负担2.6%住院期间病死率13.7%出院后1年28.2%出院后3年对一线急诊人员而言，急性心衰不是"慢性心衰的简单加重"，而是需要即刻识别、按分钟推进处置的急危重症。急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程04/28急性心衰救治流程急性心衰的四种临床表型急性心衰按血流动力学与临床特征分四型，识别表型直接决定用药方向。1失代偿型占比

50%～70%，多见于既往心衰病史者，核心是进行性液体潴留导致全身淤血。2急性肺水肿端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、呼吸频率超过

25次/min，肺部可闻大量湿啰音甚至哮鸣音。3孤立性右心衰体循环淤血为主：颈静脉怒张、肝淤血、下肢水肿，可影响左室充盈。4心源性休克

最危重最危重形态：收缩压低于

90mmHg

持续超过

30分钟，伴尿量少于

0.5mL/(kg·h)、皮肤湿冷花斑与意识淡漠。急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程05/28急性心衰救治流程病因诱因决定处置方向病因清单7项·决定根本处置急性冠脉综合征高血压危象严重心律失常急性机械性并发症急性肺栓塞急性心肌炎心包填塞诱因清单7项·诱因导向思维感染情绪波动过度劳累内环境紊乱手术应激不恰当停药医源性容量过多容量敏感是底线福州60多岁心衰病史患者，快速饮下500ml水，不到半小时出现严重呼吸困难与粉红色泡沫痰，送入抢救室——对容量敏感者，额外液体足以压垮循环。500ml快速饮水·半小时内诱发急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程06/28急性心衰救治流程·现场识别现场识别抓住四个信号现场识别急性心衰，抓住四个核心信号。呼吸困难加重无法平卧，被迫端坐或半坐位。粉红色泡沫痰提示急性肺水肿已形成。循环低灌注大汗、四肢湿冷、口唇发绀，严重时意识模糊甚至昏迷。听诊异常心率加快，可闻及舒张期奔马律，双肺布满湿啰音，严重时伴哮鸣音。血压动态变化需特别留意早期一过性升高心源性休克反而下降进展至心源性休克时血压反而下降。呼吸窘迫启动阈值>25

次/min呼吸频率<90

%血氧饱和度达到阈值，应立即启动呼吸支持。急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程07/28急性心衰救治流程鉴别诊断排除四个干扰1哮喘与慢阻肺以喘息和气道痉挛为主，利钠肽多不显著升高。2急性肺栓塞常伴低氧血症与右心负荷，结合D-二聚体与CTPA排查。3气胸与大量胸腔积液通过体征与床旁胸片区分。4急性冠脉综合征借助心电图与肌钙蛋白动态变化辨别。一线要点：所有疑似患者常规完成标准12导联心电图，并尽早检测利钠肽低于以下阈值，基本可排除急性心衰BNP<100pg/mL或NT-proBNP<300pg/mL急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程08/28院前急救现场稳住，转运不停02急性心衰救治流程·院前评估院前评估循环与呼吸院前评估只回答两个问题：循环稳不稳、呼吸撑不撑得住。循环评估90mmHg收缩压低于此值，提示低血压或休克呼吸评估25次/min呼吸频率超过此值，提示呼吸窘迫监测与支持脉搏血氧饱和度血压呼吸频率连续心电监测90%血氧饱和度低于此值，随时启动氧疗急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程10/28排查恶性心律失常与组织灌注状况观察心率、四肢皮温、意识、尿量关注血氧饱和度与肺部听诊院前即启动无创监测，并尽早完成心电图呼吸困难明显者，转运途中尽早使用无创通气急性心衰救治流程端坐位双腿下垂先做对先解决“躺不下”：平卧使下肢血液大量回流，心脏接不住，肺淤血瞬间加重。体位协助患者取端坐位或半卧位、双腿下垂，减少静脉回心血量、降低前负荷；严重者坐于床沿、双手支撑前倾氧疗分级SpO₂85%～90%鼻导管4～6L/minSpO₂80%～85%面罩6～8L/min低于80%或急性肺水肿立即启动无创正压通气肺水肿辅助湿化瓶内加入

20%～30%

乙醇，降低肺泡泡沫表面张力急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程11/28急性心衰救治流程现场用药两条主线利尿主线有液体潴留证据即尽早使用首选呋塞米

20～40mg

静推，推注超过2分钟1小时反应不足可加倍，单次不超过

80mg备选托拉塞米

10～20mg扩血管主线适用于血压偏高、合并高血压或心肌缺血者硝酸甘油起始

5～10μg/min

泵入逐步调整剂量最大

200μg/min血压红线收缩压

90～110mmHg

时扩血管须谨慎；低于

90mmHg

禁忌使用。正性肌力药物仅用于症状性低血压；急性心肌梗死发病

24小时内尽量避免。急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程12/28急性心衰救治流程转运途中监测不间断转运不是等待，而是院前处置的延续。持续监测四项心率血压呼吸频率血氧饱和度途中不间断记录；同时保持静脉通路通畅、记录尿量，为急诊接续评估留好数据。呼吸支持呼吸困难明显者，有条件应尽早应用无创通气，避免低氧持续损害。循环支持需升压时首选去甲肾上腺素，维持灌注压。提前通报电话告知接诊医院患者呼吸困难程度、血压趋势、已用药物与给药时间，为无缝接诊争取时间。转运决策尽快送往具备完备急诊科、心内科和（或）CCU、ICU

的大中型医院——途中耽搁换不来救治能力。急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程13/28急诊室处理评估分型，精准用药03急诊室处理到急诊先评估再动手先判稳定，再找诱因。同步推进病史采集重点体格检查无创监测必要检查各项评估并行开展，不串行等待循环不稳收缩压<90mmHg尿量<0.5mL/(kg·h)乳酸>2mmol/L心源性休克呼吸不稳血氧<90%呼吸频率>25次/min呼吸衰竭休克或呼吸衰竭存在时，尽早启动循环与通气支持生命体征稳定后，立即排查六类致命诱因它们决定治疗方向01急性冠脉综合征02高血压急症03严重心律失常04心脏急性机械并发症05急性肺栓塞06心包填塞急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程16/28急性心衰救治流程利钠肽与床旁超声并用急诊快速诊断靠两条腿并行。利钠肽：先排除，再分层确诊排除界值（低于以下界值可排除）＜100

pg/mLBNP＜300

pg/mLNT-proBNP＜120

pmol/LMR-proANP确诊界值：NT-proBNP按年龄分层＜55岁＞450

pg/mL55～75岁＞900

pg/mL＞75岁＞1800

pg/mL注意：结果受年龄、房颤、肾功能影响床旁超声：多部位整合评估肺部超声双侧弥漫B线

→

提示肺淤血下腔静脉与肝静脉超声评估体循环淤血优势无创、可重复、快速胸部X线辅助：显示肺淤血、胸腔积液与心影增大，帮助排除肺部病变。急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程17/28急性心衰救治流程致命性诱因必须优先查常见误区：只顾缓解症状，遗漏致命性诱因正确做法：建立“诱因优先”思维，立即排查七类诱因1急性冠脉综合征STEMI合并心源性休克或持续低灌注→尽快急诊再灌注，首选

PCI；必要时多学科团队下采用再灌注联合临时机械循环支持与血管活性药桥接2高血压急症紧急降压3快速心律失常控制心室率或恢复窦性心律4-7同步排查急性肺栓塞急性机械性并发症重症感染心包填塞找到并处理诱因，往往是治疗成功的关键急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程20/28急性心衰救治流程心源性休克识别要早心源性休克是急性心衰最凶险的转归，识别越早，干预空间越大。识别三依据符合即可判定1持续性低血压收缩压

<90mmHg

持续

>30分钟，或需血管活性药物维持收缩压>90mmHg2外周灌注不足尿量

<0.5mL/(kg·h)、皮肤湿冷花斑、意识淡漠3乳酸升高血清乳酸升高并出现代谢性酸中毒确认后处置血管活性药物支持立即启动，首选去甲肾上腺素维持收缩压临时机械循环支持药物无效者，有条件时评估主动脉内球囊反搏或体外膜肺氧合为病因处理赢得时间要点辨析低灌注常伴低血压，但二者并不等同——判断要以灌注证据为准。急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程21/28急性心衰救治流程容量管理精准安全评估先行临床、生物标志物、影像学三线并进临床体重、尿量、颈静脉、肺部体征超声床旁B线动态监测肺淤血与利尿反应标志物利钠肽变化辅助判断容量状态急性期限钠限液钠摄入每日低于2

g液体控制1000～1500

ml/d1容量过重首选利尿剂容量过重的一线干预手段2托伐普坦效果不佳或禁忌时使用，尤适于利尿剂抵抗、低钠血症或肾功能不全者3超滤必要时评估超滤急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程22/28急性心衰救治流程呼吸与机械循环支持呼吸支持·逐级升级1常规氧疗不满意尽早无创正压通气2无创不耐受/有禁忌/病情恶化气管插管行有创机械通气循环支持·兜底药物无效的心源性休克，按病情选择：主动脉内球囊反搏IABP体外膜肺氧合ECMO左心室辅助装置LVAD重症急性心衰合并多器官衰竭31.2%重症急性心衰合并心源性休克、呼吸衰竭、急性肾损伤者，院内病死率高达

31.2%——及时上支持比观望更能改变结局。多学科协作心内科ICU麻醉科超声科此类处置需多学科协作，团队配合是抢救成功率的保障。急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程23/28交接与收治规范交接，闭环收治04急性心衰救治流程院前急诊交接要交代清交接质量直接决定急诊处理速度。转运人员到达时，按四要素结构化交代：1发病与症状呼吸困难程度、有无粉红色泡沫痰、意识变化2已做处置体位、氧疗方式与流量、药物名称、剂量、给药时间3途中监测血压、心率、血氧饱和度的动态趋势4病史线索既往心衰史、基础疾病、可能诱因接诊人员须追问院前未明确的致命风险胸痛心律失常最近用药情况信息越清晰，评估分型与用药决策越不易走偏。急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程25/28稳定后科室分流收治决策看三个维度1血流动力学血压脱离休克范围、乳酸回落、灌注恢复2呼吸状态能脱离无创通气，普通氧疗下血氧可维持3病因诱因是否已控制或仍需专科干预急性冠脉综合征→心内科或导管室心包填塞→紧急穿刺终末期心衰→评估重症或专科支持持续低血压、需血管活性药物或机械循环/呼吸支持CCU或ICU相对稳定、以调药与利尿为主心内科或心衰病房多科室协同，避免急诊滞留急性心力衰竭院前急救和急诊室处理流程26/28急性心衰救治流程出院评估与随访闭环病情改善不等于可以放任出院，出院管理缺口是重要原因。22.7%我