慢性心衰患者的临床评估和随访管理

专题汇报慢性心衰患者的临床评估与随访管理临床评估·分型革新·随访管理·闭环落地汇报人心血管内科2026年10月课程导览01认识慢性心衰流行病学、定义与分期分型02临床评估三要素生物标志物、射血分数与症状分级03随访管理全周期出院后分阶段随访时间轴04制度执行与闭环团队分工、监测指标与问题处理认识慢性心衰心衰是心血管疾病防控的最后一道防线从疾病负担到分期分型，建立临床共识01心衰：心血管疾病的最后防线心衰是各类心血管疾病进展至终末期的共同病理结局患病率攀升1%-3%成人患病率随着人口老龄化持续攀升生存预后差不足60%5年生存率确诊后预后接近恶性肿瘤心衰是各类心血管疾病进展至终末期的共同病理结局，也是重大慢性公共卫生问题显著特征发病率高住院率高复发率高致残致死率高心衰防控地位是心血管疾病防控的最后一道防线属于重大慢性公共卫生问题，需长期系统管理早诊早治、全程干预，是延缓心衰进展的关键路径。定义与病理生理机制心脏结构或功能异常致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征核心定义3项临床表现典型表现：呼吸困难、乏力、液体潴留（肺淤血与外周水肿）诊断依据结合心脏结构、功能、生物标志物与病因综合判断定义要点心脏结构或功能异常致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征病理生理机制3项神经内分泌激活RAAS与交感神经过度激活，短期代偿、长期加重心脏负担心肌重构心室扩大、心肌纤维化，泵血能力进一步下降氧化应激与炎症氧化应激与炎症反应共同参与疾病进展心衰病程的四个分期分期强调心衰发展的连续性与预防的重要性A

高危因素期A期（心衰风险期）存在高血压、冠心病、糖尿病、肥胖等多种高危因素尚无心脏结构异常与症状B

结构病变期B期（心衰前期）已出现左室肥厚、瓣膜病、陈旧性心梗等结构病变但无临床症状C

症状显现期C期（症状性心衰）存在结构性心脏病，且出现气促、乏力、水肿等症状症状既往或目前均有表现D

终末治疗期D期（晚期心衰）优化药物与器械治疗后仍有严重症状需心脏移植或机械循环支持干预分型革新：二元精准分型2026年新版指南以

左心室射血分数50%

为绝对分界，取消射血分数轻度降低型，简化为

二元精准分型。01射血分数降低的心衰HFrEFLVEF＜50%核心机制：心室收缩功能障碍药物标准化治疗获益最明确的分型02射血分数保留的心衰HFpEFLVEF≥50%核心机制：心室舒张功能障碍、心肌僵硬常伴肥胖、高血压、糖尿病、房颤临床评估三要素三要素互补，缺一不可生物标志物、射血分数、症状分级协同评估02综合评估路径总览临床疑诊心衰后，应完善

利钠肽检测

与

超声心动图检查病史采集第一步病史采集心血管疾病史、非心血管疾病史、药物使用史（化疗药、NSAIDs）及生活方式体格检查第二步体格检查生命体征、颈静脉压、肺部啰音、心尖搏动、心脏杂音、肝颈静脉回流征、水肿程度实验室检查第三步实验室检查利钠肽、心肌标志物、肾功能、电解质、甲状腺功能、铁代谢影像学检查第四步影像学检查超声心动图为核心，必要时心脏磁共振明确病因利钠肽：心衰诊断核心指标两种心衰标志物的特性差异与临床监测截点ARNI类药物可升高BNP但降低NT-proBNP，故长期监测优选

NT-proBNPBNP半衰期20分钟反映即时心脏压力，易受药物干扰NT-proBNP半衰期60-120分钟稳定性更高，临床应用更广泛两项指标的特性差异指标半衰期临床特性BNP20分钟反映即时心脏压力，易受药物干扰NT-proBNP60-120分钟稳定性更高，临床应用更广泛关键截点与监测价值排除慢性心衰BNP＜

35ng/L

或NT-proBNP＜

125ng/L排除急性心衰BNP＜

100ng/L

或NT-proBNP＜

300ng/L治疗后下降

30%-50%提示治疗有效，持续升高提示预后不良NT-proBNP按年龄分层诊断急性心衰中NT-proBNP的诊断阈值需结合年龄调整，年龄越大阈值越高。NT-proBNP阈值随年龄递增肾功能不全者阈值可参照

1200ng/L

判读射血分数分型与解读射血分数正常不等于心脏完全健康，HFpEF可因舒张功能障碍发病分型LVEF范围说明HFrEF≤40%射血分数降低HFmrEF41%–49%中间范围HFpEF≥50%射血分数保留HFimpEF既往降低、治疗后提升射血分数改善以LVEF50%

为界划分HFrEF与HFpEF，动态复查

3–6个月评估心功能变化。射血分数解读要点3项正常范围

50%–70%健康成人左心室射血分数的参考区间。二元分型2026年指南调整，HFrEF为LVEF＜50%，HFpEF为LVEF≥50%。动态复查确诊后每

3–6个月一次；射血分数越低通常提示心脏功能越差、死亡风险越高。NYHA心功能分级与预后分级症状与活动耐量Ⅰ级体力活动不受限，日常活动不引起症状Ⅱ级轻度受限，休息无症状，日常活动即引起症状Ⅲ级明显受限，低于日常强度活动即诱发症状Ⅳ级静息状态即有症状，任何活动均加重50%-70%5年生存率Ⅰ-Ⅱ级患者20%-40%Ⅲ-Ⅳ级降至50%1年死亡率Ⅳ级患者可达分级随治疗动态变化，须与射血分数、BNP等客观指标互补判断随访管理全周期抓住易损期，管好全周期从出院首访到稳定期常规随访的时间轴03随访目标与易损期风险从随访核心目标到易损期高事件率，确立全周期随访必要性聚焦出院后易损期高事件率，以个体化随访频率筑牢全周期预后防线。长期随访核心目标2项维持稳定状态维持临床症状稳定、维持心功能状态、维持重要器官功能降低事件风险降低急性失代偿事件及全因死亡率易损期风险3项出院后2-3个月心衰住院患者出院后2-3个月内，死亡率15%、再住院率30%定义为易损期这一高发时期称为心衰的易损期个体化随访关键根据患者情况制定随访频率与内容，是降低易损期心血管事件的关键随访时间节点与频率出院前全面评估制定个体化随访计划2周首次随访7-14天完成1个月规律随访3个月规律随访6个月规律随访12个月规律随访病情不稳定期需药物调整者，每

2周

一次，稳定后改为每

1-2个月

一次超高危患者增加随访频率，加强病情监控与风险预警老年患者结合电话随访与远程监护，鼓励家庭监测与社区随访稳定期常规随访内容病情稳定（NYHAⅡ级以下、连续两次利钠肽达标、无容量超负荷体征）后可3每3个月随访症状体征症状与体征评估，关注新发乏力、纳差等低灌注表现步行试验6分钟步行试验，较前下降50米提示心功能恶化血化验血生化（血钾、血钠、肌酐、eGFR）与心电图6每6个月随访3项超声心动图监测射血分数、左室舒张末内径、左房大小动态心电图筛查无症状性室性早搏与房颤胸部X线评估肺淤血程度病情波动期强化随访指征出现以下任一情况，需立即启动强化随访，24-48小时内就诊预警阈值越明确，患者自我识别越及时强化随访启动指征5项体重快速增加3天内增加≥3kg，或每日增加≥1kg静息呼吸困难静息状态下呼吸困难，NYHA分级达Ⅲ-Ⅳ级血压心率异常收缩压＜90mmHg或心率＞110次/分（排除发热、感染）肾功能恶化血肌酐较基线升高≥50%，或血钾＞5.5mmol/L新发心律失常新发持续性房颤或室性心动过速制度执行与闭环让随访从制度走向执行团队分工、监测指标与问题闭环管理04团队构成与高危人群分层随访团队角色分工3岗心内科医师评估病情变化并调整治疗方案责任护士经心衰专项培训，承担主要随访执行与健康指导临床药师关注用药依从性及药物相互作用重点随访对象3类NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级患者6个月内2次以上住院史者合并糖尿病或肾功能不全者首次电话随访24小时高危患者出院24小时内完成首次电话随访建档与随访实施流程出院前1天建立随访档案录入心功能分级、射血分数值、利钠肽基线值出院时建档记录健康信息记录用药方案、生活习惯与自我管理能力出院时宣教发放自我管理手册发放患者自我管理手册，标注关键预警信息出院1周内电话随访了解病情、用药与生活方式出院1个月内门诊随访评估心功能与检查结果长期复查复查提醒射血分数每6个月一次、利钠肽每3个月一次随访四维度与核心监测指标随访四个维度与三项核心监测指标症状量化呼吸困难程度与体液潴留情况用药核查依从性，是否漏服或自行调整利尿剂生活限盐、体重、作息与心理状态检查血生化、利钠肽、心电图与超声问题闭环与危急值处理闭环管理要求随访发现的问题须在

24小时内

形成处理闭环；对不监测体重、长期高盐饮食者，联合家属召开家庭会议。01危急处理危急症状处理立即联系急诊科开通

绿色通道静息状态呼吸困难等危急症状24小时尿量

＜400ml

等危急症状02常规随访一般问题处理由随访护士联系主管医生调整方案，48小时内

电话确认执行情况体重3天增

2kg

但无其他症状偶尔漏服药物患者自我管理与健康教育把医院的专业指导延伸到患者家中测脉搏测量

1分钟测血压同一血