急性肺栓塞急诊处理教学课件

急性肺栓塞急诊处理基于急性肺栓塞诊断和治疗指南2025汇报人急诊科教学组2026年10月课程导览01沉默杀手与急诊警觉疾病认知与高危人群识别02危险分层定生死PESI与sPESI快速评估03三步诊断锁真凶先评估、再化验、后影像04分层救治抢时间抗凝、溶栓与再灌注治疗05全程管理与随访特殊人群与远期并发症沉默杀手与急诊警觉不明原因的憋气，就是最危险的信号认识这个第三大心血管急症01第三大心血管急症第3大常见心血管疾病肺栓塞致死性仅次于心肌梗死和脑卒中约1/10万2021年死亡率较2008年报告的

8.7%

大幅下降30%未经规范治疗病死率规范诊疗可降至

8%以下沉默的杀手症状缺乏特异性超一半患者易被误诊为感冒、心绞痛或肺炎典型与不典型表现并存临床警示：不明原因的憋气就是最危险的信号三痛一喘一咯血胸痛、腿痛、头痛，呼吸困难，少量咯血不典型表现超一半患者症状不典型，仅表现为心慌、乏力、头晕、出汗。呼吸困难最常见；晕厥可为唯一首发症状，约

17%

的晕厥由肺栓塞导致。关键体征呼吸频率＞20次/分、心率＞100次/分、血压下降、颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进。单侧下肢肿胀、周径差大于

1cm

提示深静脉血栓。高危人群与急诊触发信号术后卧床、骨折制动等高风险人群需警惕静脉血栓栓塞症，出现典型症状须立即启动应急路径。高危人群10类术后卧床骨折制动长期久坐长途旅行孕期及产后肿瘤60岁以上肥胖吸烟既往血栓史立即启动应急路径的场景术后1至7天出现喘伴低热，氧合指数低于300mmHg肿瘤患者活动后突发晕厥，伴颈静脉怒张长途旅行后单侧下肢肿痛，随即出现心动过速心电图新发右束支阻滞合并V1至V3导联T波倒置，或出现SⅠQⅢTⅢ征危险分层定生死分层不是学术游戏，是治疗分岔口四档风险，四条路径02四档分层决定治疗路径危险分层临床特征右心功能心肌损伤标志物病死率高危休克或持续低血压可伴或不伴可伴或不伴15%中危无休克或低血压异常阳性3%至15%低危无休克或低血压正常阴性1%右心功能异常：超声示右心室扩大、运动减低，或CTPA示右心室与左心室直径比

大于0.9心肌损伤：肌钙蛋白I或T升高，或BNP、NT-proBNP升高高危的重新定义满足以下任一条件，即可判定为高危高危患者

不适用PESI或sPESI评分，直接进入

紧急再灌注流程01心脏骤停需要心肺复苏02梗阻性休克血压需血管活性药物维持，且伴器官灌注不足，如神志改变、少尿或乳酸升高03持续低血压收缩压低于90mmHg

或较基础值下降≥40%，持续15分钟以上，并排除其他原因sPESI六项床旁快评30天死亡率对比低危1.0%中危10.9%六项指标各计1分年龄年龄大于

80岁病史肿瘤病史慢性心衰或慢性肺病体征脉搏大于等于

110次/分血流收缩压小于

100mmHg氧合血氧饱和度小于

90%0分为低危，≥1分为中危30秒即可完成，为急诊床旁首选PESI分级与联动规则PESI分级分值区间30天死亡风险Ⅰ级低危≤65分0–1.6%Ⅱ级低危66–85分1.7%–3.5%Ⅲ级中危86–105分3.2%–7.1%Ⅳ级高危106–125分4.0%–11.4%Ⅴ级极高危>125分10%–24.5%Ⅰ–Ⅱ级低危·Ⅲ级中危·Ⅳ–Ⅴ级高危中危再分层中高危右心功能不全+肌钙蛋白升高中低危仅1项阳性或均无低低危补充评估0分即使

sPESI为0分，仍建议以超声或CTPA评估右心功能，排除隐匿高危三步诊断锁真凶少做一次CT，不放过一个高危评估、化验、影像三步到位03先评估、再化验、后影像1第一步临床可能性评估Wells或Geneva评分，或YEARS模型与PERC标准快速区分高、低危2第二步化验D-二聚体采用年龄校正临界值主要用于排除诊断3第三步影像CTPA

为确诊首选危重患者先做床旁超声第一步：临床可能性评估临床评估的核心价值，是让48%的患者免于不必要的CTPA检查WWells评分体系修订版总分0至8分，≤3分低危、>6分高危含既往血栓史、心率>100次/分、近期手术或制动、咯血、肿瘤等条目简化版仅保留3项：既往血栓史、心率>100次/分、咯血存在任1项即为中高危GGeneva评分与YEARS模型修订版总分0至10分，含年龄≥65岁、既往血栓史、近期手术、咯血、肿瘤等YEARS仅3项

指标，可减少约

48%

的CTPA过度使用PERC临床可能性低危者可先行八项排除标准评估D-二聚体年龄校正临界值传统统一临界值0.5mg/L导致老年人假阳性频发，年龄校正可提升特异性、减少假阳性各年龄段D-二聚体临界值（ng/mL）年龄校正计算与应用限制50岁以下用

500ng/mL50岁以上按

年龄×10ng/mL计算临界值不推荐用于肿瘤患者D-二聚体检测不用于肿瘤患者的肺栓塞诊断第三步：影像学检查优选CTPA·确诊首选CTPA确诊首选83%–90%敏感度94%–96%特异性可同时评估右心室功能床旁超声床旁超声不稳定者先做血流动力学不稳定者确诊后立即治疗不可延误转运灌注显像灌注显像禁忌替代CTPA禁忌或不适宜者选用典型表现为灌注缺损而通气正常下肢超声下肢超声辅助佐证94.2%近端血栓敏感性约

50%

肺栓塞患者合并深静脉血栓关键征象与辅助检查超声关键征象McConnell征：右心室游离壁运动减弱、心尖部正常60比60征：肺动脉射血加速时间<60ms合并三尖瓣反流压差<60mmHg心电图常见窦性心动过速典型SⅠQⅢTⅢ征并不常见可见右束支传导阻滞、肺型P波动脉血气常表现为低氧血症低碳酸血症肺泡动脉血氧分压差增大分层救治抢时间高危患者，抗凝与溶栓不能等抗凝为基石，再灌注抢生机04抗凝治疗立即启动确诊或高度疑似且无抗凝禁忌者，均应立即启动胃肠外抗凝低分子肝素·初始首选2项初始抗凝首选依诺肝素、那屈肝素、达肝素按体重皮下注射优势大出血与肝素诱导血小板减少风险更低普通肝素·高危首选2项高危患者首选静脉泵入严重肾功能不全者禁用低分子肝素时改用用法80U/kg静推，18U/kg/h泵入，监测APTT至1.5–2.5倍，便于快速调整并转为溶栓口服抗凝优先DOACs无禁忌证者口服抗凝优先直接口服抗凝剂，固定剂量、无需常规监测、相互作用少常用DOACs4种利伐沙班阿哌沙班艾多沙班达比加群单药起始利伐沙班、阿哌沙班需先胃肠外抗凝

至少5天达比加群、艾多沙班华法林与出血逆转华法林用于抗磷脂综合征及无法使用DOACs者，与胃肠外抗凝重叠至少5天，目标

INR2.0至3.0出血逆转：达比加群用依达赛珠单抗，Ⅹa抑制剂用安得塞奈抗凝疗程个体化决定所有患者基础疗程至少3个月01阶段一3个月即可危险因素类型：一过性或可逆性典型诱因：手术、创伤、短期制动02阶段二3个月后评估延长适用情形：无诱因或存在持续性危险因素03阶段三长期或无限期抗凝适用情形：复发静脉血栓栓塞症、遗传性易栓症04阶段四华法林终身抗凝适用情形：抗磷脂综合征剂量调整抗凝超过

6个月，可根据临床情况适当降低DOACs剂量溶栓治疗适应证与方案药物方案药物用法rt-PA50至100mg静脉滴注尿激酶20000U/kg

静脉滴注2小时瑞替普酶18mg

静推，30分钟后重复国产重组尿激酶原50mg，与rt-PA100mg疗效相当且出血更少链激酶不再推荐适应证高危患者且无溶栓禁忌者，推荐系统性静脉溶栓不推荐对中危或低危患者常规系统性溶栓绝对禁忌证：出血性卒中6个月内缺血性卒中中枢神经系统损伤或肿瘤近3周重大外伤或手术1个月内消化道出血经导管介入与外科取栓CDT适应证扩大2–4小时溶栓后血流动力学未改善24–48小时中高危抗凝后无改善60分钟具备能力者启动CDT需转院者争取不超过90分钟后备方案与边界溶栓禁忌或失败的高危患者可考虑外科肺动脉血栓清除术难治性循环衰竭或心搏骤停者可考虑ECMO联合外科取栓或CDT下腔静脉滤器仅用于抗凝绝对禁忌或充分抗凝后复发者，不推荐常规置入。急诊循环与呼吸支持补液500ml补液量急性右心衰致心输出量下降是首要死亡原因；心脏指数低、血压正常者可适当补液适当补液血管血管活性药去甲肾上腺素改善右心室功能与灌注；多巴酚丁胺用于心脏指数低者低血压者氧合92–96%血氧饱和度PaO₂60至80mmHg，避免过度氧合加重肺血管痉挛避免过度氧合通气6ml/kg低潮气量按去脂体重设定，吸气末平台压低于

30cmH₂O低潮气量通气全程管理与随访出院不是终点，随访才是保障特殊人群与远期并发症管理05特殊人群用药调整妊娠与哺乳期不建议应用DOACs高危患者应考虑溶栓或外科血栓清除术肿瘤合并肺栓塞初始首选低分子肝素无高出血风险者优选利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班活动性肿瘤建议抗凝至少6个月，无高出血者可终身抗凝抗磷脂综合征使用维生素K拮抗剂长期抗凝不选DOACs多学科团队与绿色通道高危患者救治效率取决于多学科协同勾选疑似高危肺栓塞后，自动通知相关团队到位一键启动自动召集PERT团队PERT多学科快速反应团队急诊首诊评估与启动呼吸与危重症呼吸支持判定心血管介入介入治疗实施影像影像验证支持检验指标快速反馈药学药物决策支持高危患者所有治疗决策由团队共同制定，缩短决策与转运时间急诊绿色通道CT室预留机位影像检查零等待检验优先出报告关键指标快速反馈药房预配抗凝与溶栓药物治疗药物即取即用出院随访与远期并发症出院随访管理2项“指南新增肺栓塞后综合征相关内容，强调远期症状与生活质量评估。”随访模式出院后采用综合肺栓塞管理模式定期随访，识别复发风险与并发症转诊标准规范抗凝3个月后仍有症状者，需考虑慢性血栓栓塞性肺疾病或慢性血栓栓塞性肺高血压，推荐转诊专病中心慢性血栓栓塞性肺高血压治疗手段3项肺动脉内膜剥脱术手术治疗中的首选根治方式