中国心力衰竭诊断和治疗指南

2024版核心更新与临床路径全梳理中国心力衰竭诊断和治疗指南汇报时间：2026年指南解读课程导览五章结构，帮助临床医生快速定位指南要点05分类与诊断四型分型与利钠肽阈值诊断流程标准化路径与病因评估药物治疗新四联基石与滴定策略器械治疗CRT、ICD与介入进阶全程管理随访、康复与预防前移010203040501分类与诊断分型而治，始于精准识别指南解读四型分型精准定位病情2024版指南以左心室射血分数（LVEF）为轴，将慢性心衰分为四型。LVEF≤40%41%~49%LVEF≥50%LVEF由低到高·射血分数为分型之轴HFrEF射血分数降低LVEF≤40%收缩无力、泵血效率下降，最常见且病情相对较重。HFmrEF射血分数轻度降低LVEF41%~49%由既往中间值心衰更名而来，是独立分型而非过渡状态。HFpEF射血分数保留LVEF≥50%舒张功能受损为主，多见于老年、女性及合并高血压糖尿病人群，易被漏诊。分型背后是分型而治的逻辑：不同类别对应不同的药物证据级别与起始策略。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）04/25HFrEFHFmrEFHFpEF指南解读·心衰分型HFimpEF亚型不可擅自停药定义既往

LVEF≤40%，随访期间

LVEF>40%

且较基线增加

≥10%。基线（HFrEF）LVEF≤40%随访（HFimpEF）LVEF>40%≥10%关键判断LVEF改善

≠

心肌完全恢复左心室功能并未真正正常。不可擅自停药指标好转，不等于可以减药中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）05/25较基线增加临床要求继续维持HFrEF阶段起效的规范化治疗。“指南解读利钠肽阈值与新型标志物诊断阈值BNP≥35

pg/mLNT-proBNP≥125

pg/mL数值升高提示心脏负荷过重。新型标志物sST2辅助判断病情严重程度与预后高敏肌钙蛋白让早期心衰更易被识别解读变量年龄房颤肾功能肥胖需同时考虑上述因素对利钠肽水平的影响，避免单一阈值造成误判。利钠肽检测贯穿筛查、诊断、危险分层与预后评估全链条，是分型前最关键的一步实验室证据。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）06/2502诊断流程循证路径，步步为营诊断流程四步路径确立诊断依据诊断成立须三大依据同时满足典型症状和（或）体征利钠肽升高影像学证实结构和（或）功能异常1第一步

病史体征呼吸困难、乏力、下肢水肿等典型表现先行筛查。2第二步

利钠肽低于排除截断值→寻找其他病因；升高或心电图、胸片异常→进入下一步。3第三步

超声确诊测量

LVEF、评估心脏结构，完成确诊与分型。分层推进，避免不必要的有创检查。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）08/25急性心衰诊断年龄分层阈值与床旁超声确诊界值按年龄分层（NT-proBNP）＜55岁＞

450

pg/mL55~75岁＞

900

pg/mL＞75岁＞

1800

pg/mL排除界值BNP＜100pg/mLNT-proBNP＜300pg/mLMR-proANP＜120pmol/LPOCUS整合多部位评估肺部超声诊断急性心衰94%~97%敏感度97%特异度心脏-肺部-下腔静脉三视图鉴别心衰与慢阻肺94.3%敏感度91.9%特异度可作为常规动态监测手段中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）09/25指南解读·急性心衰病因筛查与临床分型病因筛查扩容2024版指南新增代谢性疾病肥胖糖尿病与免疫炎症因素心肌炎为重点筛查内容；遗传性心肌病推荐基因检测确诊。疑难病例进阶检查诊断困难或疗效不佳者，可选：心脏磁共振·冠状动脉造影·心肌活检。干湿冷暖四分型按灌注状态（干/冷）与淤血状态（湿/暖）组合划分，此列两型：湿暖型最常见治疗以利尿+扩血管为主。湿冷型最危重·预后最差需正性肌力药乃至机械循环支持。早期分型不必等有创数据，可快速归类并指导第一步用药。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）10/2503药物治疗四联基石，滴定达标指南解读新四联构成一线基石01ARNI/ACEI/ARB02β受体阻滞剂03MRA04SGLT2抑制剂新增成员启动与滴定要点启动原则确诊后尽早小剂量联合启动，逐步滴定至目标剂量或最大耐受量。相比金三角新增

SGLT2抑制剂ARNI优先于传统RAS抑制多靶点协同，降低全因死亡与再住院风险起始次序无固定先后，按血压、心率、肾功能、血钾个体化安排。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）12/25药物治疗细节RAS抑制与β阻滞剂细节ARNI首选沙库巴曲缬沙坦NYHAⅡ/Ⅲ

级可直接启动，较传统方案进一步降低心血管死亡及住院风险。换药红线：ACEI换用ARNI前须停用ACEI至少

36小时，严禁同服。β阻滞剂仅三种琥珀酸美托洛尔缓释片富马酸比索洛尔卡维地洛1小剂量起始，每

2~4周

按心率血压缓慢加量2静息心率目标

55~60次/分突然停药可致病情恶化。两药均需监测低血压、肾功能与血钾中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）13/25新四联药物·联合要点MRA与SGLT2i联合要点MRA：抗重构，重监测螺内酯·依普利酮通过抗纤维化、利钠保钾，延缓心室重构进程。与

ARNI/ACEI/ARB

合用时高钾风险大。用药初期及定期须监测

血钾

与

肾功能SGLT2i：一线升级达格列净·恩格列净所有LVEF类型心衰均获Ⅰ类推荐无论是否合并糖尿病均推荐，适用于所有LVEF类型心衰。循证基础：DAPA-HF、EMPEROR-Reduced证实HFrEF获益覆盖拓宽：DELIVER、EMPEROR-Preserved覆盖HFmrEF和HFpEF需警惕：泌尿生殖道感染、脱水低血压中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）14/25指南解读HFpEF方案与维立西呱三个Ⅰ类推荐打破HFpEF无药可用的旧观念利尿剂容量控制SGLT2抑制剂HFpEF治疗的核心药物之一病因和合并症治疗病因管理：高血压、糖尿病等上游因素维立西呱Ⅱa，B标准治疗基础上尽早加用近期心衰加重NYHAⅡ~Ⅳ

级LVEF<45%尽早加用，早期多通路联合2022年中国获批确立早期多通路联合治疗推荐级别较ESC指南更高更贴合中国人群获益最大化需求中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）15/25急性期管理急性心衰药物分层策略分层框架按干湿冷暖四型决定用药方向湿暖型利尿剂+血管扩张剂为主湿冷型正性肌力药，必要时机械循环支持利尿剂剂量Ⅰ，A静脉袢利尿剂为容量过重者一线治疗未用过者起始20~40

mg呋塞米未用过者起始10~20

mg托拉塞米长期口服者，静脉初始剂量至少为原口服量1~2

倍新增推荐SGLT2抑制剂指南首次系统纳入维立西呱指南首次系统纳入Ⅲ，BVA-ECMO

不常规用于急性心梗相关心源性休克核心顺序先解决淤血与低灌注再过渡到慢性期新四联长期滴定中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）16/2504器械治疗器械进阶，精准适配器械治疗CRT纠正心室失同步Ⅰ类适应症推荐等级Ⅰ类1窦性心律+QRS≥150ms+LBBB+LVEF≤35%2QRS130~149ms

伴

LBBB+LVEF≤35%3需高比例心室起搏（>40%）的

HFrEF获益数据主要适应症人群：全因死亡率↓约36%显著降低主要适应症人群：心衰住院风险↓约32%显著减少传导系统起搏（CSP）希氏束起搏左束支起搏含希氏束起搏与左束支起搏，作为双心室起搏的补充或替代；首选方法失败时按补救路径执行。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）18/25器械治疗ICD分层预防心脏性猝死二级预防曾发生室速/室颤、无可逆原因、预期生存

>1年者适用。≈50%可降低2年死亡率约50%一级预防须先满足「优化药物治疗」时间门槛缺血性心脏病心梗后

≥40天

·

血运重建后

≥90天

·

优化药物治疗

≥3个月

仍

LVEF≤35%

且

NYHAⅡ~Ⅲ级非缺血性心衰优化药物治疗

3个月

后

LVEF≤35%

·

NYHAⅡ~Ⅲ级ICD只防猝死，不改善症状中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）19/25器械治疗CCM与介入外科进阶CCM填补空白QRS不宽人群的器械选择70%以上LVEF<35%心衰人群QRS不宽，不适合CRTICD又不改善症状——CCM补上这一器械空白，可改善运动耐量与生活质量。QRS<130ms的中重度心衰适用介入与终末期出路收束器械治疗链条经导管二尖瓣钳夹术（MitraClip）继发性二尖瓣反流且药物疗效不佳者终末期优先评估心脏移植或人工心脏植入约30%CRT植入者无显著临床改善，常见于电极位置不佳或残余不同步——严格筛选与术后参数优化不可省。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）20/2505全程管理全程闭环，预防前移院外管理出院后主动随访降风险出院后数周是心衰再入院的高危窗口。STRONG-HF方案Ⅰ类推荐，B级证据出院后第

1、2、3、6周主动随访，早期上调指南指导的药物治疗。1周2周3周6周34%降低

180天死亡或再入院风险核心不是简单复诊，而是密集评估四项指标，快速把新四联滴定到位：血压评估灌注与耐受心率判断心室率控制肾功能监测药物安全性血钾防范电解质紊乱出院医嘱应明确首次随访时间与药物上调计划，避免患者因随访滞后而中断治疗。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）22/25院外长期管理生活方式与运动康复钠盐控制限制摄入

<5g/天，减轻容量负荷。运动处方个性化制定，推荐每周

150分钟

中等强度有氧运动，依据心肺运动试验结果调整强度。多学科协作建立心衰专病团队，整合心内科、营养科、康复科资源，重点关注老年及合并慢性肾病的共病患者。随访监测定期检测利钠肽、电解质、肾功能及体重变化，动态调整治疗方案。中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）23/25指南解读分期前移与三级预后四阶段分期风险期A期前期B期症状性C期晚