急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2019

临床指南解读急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南时间就是心肌，时间就是生命汇报时间：2026年COURSEOVERVIEW课程导览

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全程管理五章从快速识别到长期随访，建立STEMI诊疗的完整决策框架01诊断

与快速识别心电图发令枪与危险分层02再灌注

治疗策略PCI与溶栓的时间窗抉择03抗栓

与药物治疗双抗基石与抗凝规范04特殊人群

与并发症高危患者的个体化处理05二级预防

与长期管理出院后的全程闭环诊断与快速识别心电图是发令枪，不是化验单01病理基础从斑块破裂到血管闭塞：STEMI的病理本质1斑块急性破裂、糜烂或夹层2继发血栓形成3血管完全闭塞4透壁性心肌缺血坏死按第四版心肌梗死全球定义，STEMI属于

1型心肌梗死，是本指南核心对象。病变基础多数患者存在严重冠脉病变，少数冠脉仅轻度狭窄甚至正常。坏死范围取决于缺血持续时间与侧支循环建立情况。救治核心永远是尽早开通梗死相关动脉流行病学压力近4倍2001–2011年我国STEMI住院率增长男性4.6/10万18/10万女性1.9/10万8/10万急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201904/23诊断标准诊断三要素：症状、心电图与肌钙蛋白01症状持续胸骨后压榨性疼痛，休息与含服硝酸甘油不缓解，常放射至左肩、下颌或左上肢，伴大汗与濒死感。02心电图至少两个相邻导联ST段抬高——肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV，可伴病理性Q波及T波动态演变。03肌钙蛋白损伤后3至4小时开始升高，持续7至10天；至少两次检测差值超过20%方可判断动态变化。启动原则：疑诊即启动救治流程心肌酶结果只用于确诊，不作为启动再灌注的门槛。警惕不典型表现女性、老年及糖尿病患者可仅表现为上腹痛、乏力、呼吸困难或晕厥。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201905/23心电图识别看似无害的高度危险：等高危心电图形红色警报图形deWinter征左主干“6+2”现象Wellens征与STEMI同等危险，ST段不抬高也按急性心梗流程启动再灌注V2、V3导联新标准40岁以上男性≥2.0mm女性≥1.5mm减少女性与高龄患者漏诊读图动作主动寻找镜像性压低与超急性期T波高尖，结合症状动态复查，不因图形不典型延误决策急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201906/23危险分层危险分层：Killip、TIMI与GRACE的临床分工Killip分级看

心功能失代偿Ⅰ级无啰音Ⅱ级啰音不足半肺野Ⅲ级超过半肺野Ⅳ级心源性休克TIMI分级看

血管开通0–1级需紧急再灌注2级可能无复流，需补救介入GRACE评分看

死亡风险140分超过

140分

属高危，需

2小时内

紧急造影联合判断KillipⅡ级

合并

GRACE高危，即使血流动力学尚稳，仍属高危人群KillipⅣ级

休克患者无论时间窗如何，优先处理循环支持与罪犯血管开通三个工具各管一个维度，联合使用才能完整定位风险07/23再灌注治疗策略黄金120分钟，分秒必争02再灌注策略再灌注总策略：以FMC为起点的分层决策1先问可及性FMC后

120分钟

内能否完成导丝通过梗死相关动脉？能直接PCIPCI中心须在患者到达前启动导管室，尽可能绕过急诊室直送导管室不能启动溶栓FMC后

30分钟

内启动溶栓2再问发病时间3小时内直接PCI与溶栓疗效相当3–12小时直接PCI优于溶栓3转运落地无PCI条件医院120分钟内能转运完成再灌注就诊后

30分钟

内转出超时

就地溶栓漏斗式分层先按可及性分流再按发病时间定优劣最后按转运能力落地急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201909/23再灌注策略·直接PCI直接PCI：适应证、资质与时间红线适应证分层Ⅰ类推荐发病

12小时内STEMI适用院外心脏骤停复苏成功、血液动力学不稳定、心源性休克或致命性心律失常Ⅱa类发病超12小时但仍有进行性缺血证据禁忌发病超

48小时

且无缺血表现、血流动力学与心电完全稳定资质门槛≥100

例/年急诊PCI导管室年PCI量≥50

例/年主要操作者年独立完成PCI时间红线≤90

分钟门球时间要求北京地区平均已缩短至

57分钟每延迟

15分钟，死亡率显著上升——流程优化的价值不亚于手术技术本身。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201910/23再灌注治疗·直接PCI直接PCI技术要点：支架、入路与影像指导支架Ⅰ类推荐选用新一代药物洗脱支架。入路优先经桡动脉；重症患者可考虑经股动脉。影像指导血管内超声与光学相干断层成像，用于判断支架贴壁、血栓负荷与病变边界。辅助手段血栓负荷重时，可考虑血栓抽吸，避免远端栓塞。多支病变急诊只处理梗死相关动脉；非梗死相关动脉干预需结合患者稳定程度另行决策。核心目标用尽量短的时间、尽量小的损伤，完成罪犯血管的可靠开通。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201911/23再灌注策略·溶栓路径溶栓治疗：不可替代的关键替代路径启动条件120分钟无法在

120分钟内完成直接PCI时，溶栓是挽救心肌的关键替代路径。时间目标30分钟FMC后启动适用于无PCI条件或转运超时的STEMI患者，力争首次医疗接触后30分钟内启动。疗效评估60–90分钟溶栓完成后的关键节点失败→立即行紧急补救PCI成功标志→ST段回落

>50%、胸痛缓解、出现再灌注心律失常后续策略Ⅰ类推荐2–24小时溶栓成功后2–24小时内常规行冠状动脉造影及必要时PCI，已获

Ⅰ类推荐。基层医院须把溶栓与及时转运连成一体——溶栓救命，介入治本，溶栓不是终点。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201912/23抗栓与药物治疗双抗是基石，出血需平衡03抗栓治疗双联抗血小板：不可动摇的基石方案基石方案阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛次选氯吡格雷1确诊即启动无禁忌者立即嚼服阿司匹林

300mg

负荷，继以

75–100mg

每日维持；替格瑞洛负荷

180mg、维持

90mg

每日两次2溶栓路径阿司匹林+氯吡格雷推荐阿司匹林联合氯吡格雷，负荷

300mg、维持

75mg

每日3缺血高危且<75岁溶栓患者可加用可加用替格瑞洛

180mg

负荷；30天大出血风险非劣于氯吡格雷，轻微出血比例略高4阿司匹林不耐受替代方案吲哚布芬

200mg

负荷、100mg

每日两次替代仅在阿司匹林不耐受时使用急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201914/23抗栓治疗抗凝治疗：早期肝素化的规范与剂量STEMI继发于斑块破裂后的凝血级联反应，早期抗凝直接决定血栓进展速度。1首选普通肝素确诊后即刻启动确诊后10分钟内静脉推注70–100U/kg维持目标ACT250–300

秒

或APTT50–70

秒联合GPⅡb/Ⅲa抑制剂时，推注减至

50–70U/kg2溶栓前抗凝普通肝素

4000U

静注后，以

12U/(kg·h)

持续滴注，维持APTT50–70秒

约

48小时3依诺肝素边界75岁以下30mg

静脉负荷后，每

12小时

1mg/kg

皮下注射抗凝与双联抗血小板不可随意叠加，须全程警惕消化道与颅内出血风险。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201915/23再灌注治疗·静脉溶栓溶栓药物选择：特异性纤溶剂优先STEMI多为完全堵塞冠脉的红血栓，溶栓药物通过激活纤溶酶原降解纤维蛋白开通血管。特异性纤溶剂优先选择选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，血管再通率高，对全身纤溶活性影响小代表药物：阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶非特异性纤溶剂备用选择同时降解循环中的纤维蛋白原，出血风险高代表药物：尿激酶、链激酶首选与剂量1首选特异性纤溶酶原激活剂仅在无上述药物时，选择非特异性制剂2年龄≥75岁：半量方案降低颅内出血风险318–75岁无禁忌者：全量方案按标准剂量给予药物选择本质上是在再通获益与出血风险之间做个体化权衡急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201916/23特殊人群与并发症救命第一，只开通罪犯血管04特殊人群与特殊情况心源性休克：救命第一的原则与误区分辨只开通罪犯血管合并休克的多支病变，急诊期仅处理梗死相关动脉，非罪犯血管不同期处理。CULPRIT-SHOCK

研究确立机械循环支持不常规用主动脉内球囊反搏：未显示生存获益静脉-动脉体外膜氧合：早期使用未获益，并发症增加DanGerShock的例外经皮微轴流量泵使

180天全因死亡风险下降，但并发症风险增加，须严格筛选。处理重心：尽快开通罪犯血管，同时以升压与循环支持维持器官灌注急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201918/23个体化平衡多支血管病变与高出血风险：个体化平衡多支病变：先保梗死血管急诊期→分期处理→完整血运重建1急诊期核心任务不变核心任务仍是开通梗死相关动脉。2非罪犯血管以分期处理为优除非血流动力学极其稳定且非罪犯病变简单。3出院前或分期完成血运重建兼顾安全与完整性。高出血风险：抗栓降阶识别人群→降阶方案→出血预防1识别需降阶的人群高龄、有出血史或需长期口服抗凝药者，抗栓方案需要降阶。22025年ACC与AHA新版指南允许特定患者在PCI后1个月或更早，将双联抗血小板调整为替格瑞洛单药。3胃肠道出血高风险者可联用质子泵抑制剂。4高龄患者使用普拉格雷需减半剂量缺血与出血的个体化平衡，是这一人群抗栓决策的核心逻辑。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201919/23二级预防与长期管理规范救治只是起点，长期管理决定终点05二级预防二级预防：从危险因素控制开始出院不是终点，危险因素控制是第一道防线。五线并控缺一不可血压血糖血脂体重戒烟降脂策略升级他汀仍是基石，但2025年新版ACS指南首次纳入非他汀类药物。LDL-C≥1.8mmol/L强烈建议联用依折麦布或

PCSK9抑制剂LDL-C1.4–1.8mmol/L联用非他汀类属合理选择4–8

周复查节点启动或调整方案后复查空腹血脂本质

斩断动脉粥样硬化进展的驱动链条。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南201921/23长期管理心脏康复：以运动为核心的全程闭环1转介是起点出院前转介门诊心脏