多发性骨髓瘤治疗中的小心事

血液科专题多发性骨髓瘤治疗中的小心事临床决策中的关键细节与注意事项汇报人血液科日期2026年10月课程导览01疾病认知与分层诊断标准更新与风险分层体系02一线治疗决策诱导方案选择与移植管理要点03复发难治破局耐药机制解析与挽救治疗策略04免疫治疗前沿CAR-T与双特异性抗体最新证据05安全性管理治疗中的小心事与全程管理疾病认知与分层分层是精准治疗的第一步诊断标准与风险分层决定治疗路径01疾病负担与临床识别70%+血系恶性肿瘤第2位60岁以上占比超70%2.7例/10万年发病率年新增约

3万

例59.2%整体5年生存率疾病负担持续加重症典型症状可用CRAB概括C高钙血症R肾功能损害A贫血B骨病痛临床识别痛点最常见骨痛为首发症状，易被误认为腰肌劳损或骨质疏松误诊早期症状隐匿无特异性，误诊漏诊率高，确诊时间常大幅延后诊断标准的关键更新骨髓活检联合血清电泳，确诊率可达99%99%确诊率核心诊断标准诊断依据IMWG标准骨髓单克隆浆细胞≥10%，或活检证实浆细胞瘤器官损害证据需至少伴1项CRAB或SLiM终末器官损害证据检查手段革新技术升级影像学升级低剂量全身CT替代传统骨检，溶骨病灶检出灵敏度提升约30%TP53突变检测新增TP53列为常规检测，推荐采用NGS技术样本留存策略诊断阶段留存骨髓样本，为后续MRD监测提供分子学基础风险分层体系分层结果直接指导移植时机与免疫治疗方案的选择分期体系演进ISS：血清β2微球蛋白+白蛋白R-ISS：纳入LDH+高危染色体异常R2-ISS：细分中危亚组，整合1q21增益等指标高危因素识别新诊断高危：R-ISSIII、髓外疾病、循环浆细胞、高危基因表达谱复发高危：初始治疗后短期内复发、获得特定基因突变一线治疗决策一线选择影响全程预后诱导方案与移植时机需个体化权衡02分层治疗总览一条主线：先判断是否适合移植，再选定诱导方案适合移植适合移植路径诱导治疗自体干细胞移植维持治疗不适合移植不适合移植路径有效方案持续治疗至最大疗效维持治疗启动治疗指征：出现

CRAB

症状或

SLiM

表现治疗核心已从移植资格转向

四药方案适用性全流程需

多学科协作，涵盖血液科、影像科、肾内科四药方案进入一线Dara-VRd四药方案成为新诊断适合移植患者的一线首选，PERSEUS研究显示其深度缓解率显著优于传统三药PERSEUS研究：四药方案深度缓解率显著优于传统三药MRD阴性率对比四药方案

75.2%vs三药方案

47.5%，深度缓解优势显著不适合移植患者的策略不适合移植患者的核心原则：在保证疗效的同时，兼顾治疗相关毒副作用与耐受性四类人群方案调整策略，按耐受性个体化选择"剂量个体化调整是老年患者长期治疗的关键"诱导有效者继续使用该方案，直至达到最大疗效老年衰弱患者可先用二药联合，待体能改善后调整为三药来那度胺为基础持续治疗，联合新型靶向药物达雷妥尤单抗为基础已成为标准治疗选择移植全程的关键细节移植前用药禁忌拟行移植者规避对干细胞有毒性的药物，含来那度胺疗程需控制在

≤4个尽可能避免使用烷化剂，防止影响干细胞动员采集效果干细胞采集与预处理指标动员方案：大剂量环磷酰胺联合粒细胞集落刺激因子CD34+细胞数：每次移植所需建议

≥2×10⁶/kg，理想值为

5×10⁶/kg采集量：建议采集可供

2次

移植使用的细胞数，以备挽救性第二次移植马法兰剂量：预处理常用

140~200mg/m²移植前后与维持治疗1移植后再次危险分层高危者用

2~4个疗程

巩固后进入维持2巩固或造血重建不进行巩固者，良好造血重建后也需

及时启动

维持治疗3来那度胺维持移植后维持治疗的

首选方案移植决策要点中高危患者主张

早期序贯

自体干细胞移植高危患者可考虑第一次移植后

6个月内

进行二次移植年轻高危有合适供者，可考虑

异基因

造血干细胞移植复发难治破局首次复发是黄金窗口期把握时机，避免陷入耐药恶性循环03复发机制与黄金窗口期首次复发是改善预后的黄金窗口期复发次数越多，耐药性越强，可选方案越少，生存期越短复发耐药的临床规律复发次数越多，耐药性越强，可选方案越少，生存期越短。骨髓瘤细胞生物学特性改变，产生耐药性，增加治疗难度。国内二线及以上复发难治患者常规方案PFS多在

12~30个月。处置不当会快速陷入治疗、缓解、复发、耐药的恶性循环。复发后的评估与决策复发后应完善细胞遗传学、PET-CT等检查，明确复发类型。并非所有复发都需立即治疗，需结合复发类型制定方案。早期复发的方案选择12个月内早期复发患者，是临床治疗的难点人群01KRd方案卡非佐米替代硼替佐米，提升抗瘤活性针对来那度胺耐药02DPd方案达雷妥尤单抗+泊马度胺+地塞米松适用于既往接受过硼替佐米、来那度胺治疗的复发患者泊马度胺作为第三代免疫调节剂，可克服部分耐药性多线复发的挽救治疗因IberCd全口服方案机制Iberdomide+环磷酰胺+地塞米松机制新型cereblonE3连接酶调节剂，亲和力高于传统免疫调节剂人群2~4线治疗失败患者，中位无进展生存期达

17.6个月便捷全口服给药，患者便捷性与依从性更高方Xd保底方案组成塞利尼索+地塞米松定位双重耐药患者的保底选择机制塞利尼索为口服型核输出蛋白抑制剂中位无进展生存期17.6个月2~4线治疗失败患者的IberCd全口服方案疗效数据免疫治疗前沿免疫治疗重塑治疗格局从后线到前线的突破与挑战04CAR-T细胞疗法进展BCMA靶向CAR-T疗效显著，适应症前移趋势明确，但挑战并存核心疗效数据临床缓解与生存获益98%客观缓解率接近98%，深度缓解率高3年中位无进展生存期已突破3年获批国产产品伊基奥仑赛、泽沃基奥仑赛相继获批适应症拓展与待解挑战前线推进与复发风险靶向

BCMA

的CAR-T已获批用于复发或难治性骨髓瘤适应症向前线推进，二线或高危初治后巩固治疗探索中挑战：BCMA抗原逃逸与异质性表达，导致部分患者复发双特异性抗体进展双特异性抗体通过同时结合T细胞CD3与肿瘤抗原，激活T细胞定向杀伤Teclistamab63%ORRBCMA×CD3·复发或难治患者Talquetamab73%ORRGPRC5D×CD3·BCMA耐药者LinvoseltamabFDA加速批准2026年7月获批·四线以上优先推荐临床优势无需个体化制备，可门诊皮下注射，随到随用2026年已纳入Daratumumab联合Teclistamab方案指南定位无需个体化制备，可门诊皮下注射，随到随用2026年已纳入Daratumumab联合Teclistamab方案免疫治疗缓解率对比四种药物客观缓解率（ORR）对比按数值降序治愈共识与未来方向2026年9月，IMS与IMWG联合发布全球首个骨髓瘤治愈专家共识统计学维度生存曲线平行生存曲线对照生存曲线与同龄健康人群平行，无超额死亡率生物学维度MRD10⁻⁶MRD深度缓解MRD达

10⁻⁶

阴性，采用NGS或NGF检测影像学维度PET-CT/MRI影像无病灶PET-CT

或全身MRI显示无病灶安全性管理细节决定治疗成败感染防控与不良反应管理是长期获益的保障05感染防控要点聚焦免疫治疗相关感染这一长期核心安全问题免疫治疗带来的获益与感染风险并存，需建立贯穿全程的风险防控闭环。“监测先行，预防前置，方能让免疫治疗的长期获益最大化。”风险来源3项CD38单抗可能增加肺炎风险，需定期监测免疫球蛋白水平双抗持续用药致细胞与体液免疫缺陷，治疗前半年感染风险显著增加低丙种球蛋白血症加剧感染隐患，必要时补充丙种球蛋白预防性用药长效抗生素与抗病毒药物带状疱疹疫苗优先在治疗前接种固定周期治疗模式正在探索，缩短药物暴露以降低感染风险CRS与神经毒性管理“细胞因子释放综合征与神经毒性的分级处理路径，强调早期识别与分层干预。”—分级管理策略低剂量预处理化疗可降低CRS发生率细胞因子释放综合征（CRS）多发生于初始用药阶段，随管理经验积累已可有效控制1~2级：托珠单抗联合地塞米松3~4级：加用糖皮质激素和血管活性药物支持神经毒性监测与干预监测工具：免疫效应细胞相关脑病评分干预策略：早期使用糖皮质激素，重症者联用抗癫痫药物器官保护与用药细节用药安全警示：来那度胺主要经肾排泄，eGFR<60mL/min时需减量；有致畸风险，育龄患者须严格避孕器官保护要点骨病管理双膦酸盐预防骨破坏，补充钙与维生素D周围神经病变硼替佐米相关，可调整剂量或改为皮下注射心血管不良反应卡非佐米需关注高血压、心力衰竭等监测要点定期复查治疗期间定期复查血常规、肝肾功能及骨髓象全程管理要点规范诊疗与细节管理，是实现长期生存的必经之路规范诊疗与细节管理，是实现长期生存的必经之路定期评估复发后定期评估，把握首次复发黄金窗口期M蛋白复查治疗期间每

2

个周期复查M蛋白水