髋膝关节置换围术期管理指南重点2026

髋膝关节置换围术期管理指南重点2026该指南由中国老年保健协会骨关节分会牵头，集结国内近90位专家编制，发表于《中国骨与关节杂志》2026年10月第15卷第10期，注册号PREPARE2026CN1902，遵循WHO指南手册、RIGHT报告规范，采用GRADE系统进行证据与推荐等级分级，面向择期初次髋(THA)、膝关节置换(TKA)患者，围绕加速康复外科（ERAS）、多学科协作（MDT），从6大核心模块给出循证推荐，旨在降低并发症、加速康复、提升假体生存率；本指南为学术参考，非强制执行文件。一、编制背景与方法学1.编制背景人口老龄化加剧，骨关节炎、类风湿关节炎、股骨头坏死等疾病增多，髋膝关节置换成为终末期关节疾病重要治疗手段，但围术期存在疼痛、静脉血栓栓塞（VTE）、假体周围感染（PJI）、出血等风险。ERAS与MDT成为优化围术期流程重要理念，工作组结合国内外证据与国内临床实际制定本指南，计划每35年更新一次。2.方法学要点确定6大临床模块：术前筛查和调理、疼痛管理、血液管理、VTE预防、感染预防、康复管理。检索中英文主流数据库，检索截止更新至20260831，纳入RCT、队列、Meta分析等，GRADE分级证据（A高/B中/C低/D极低）。通过改良德尔菲法、多轮专家会议形成推荐意见，全部专家签署利益冲突声明并执行回避制度。二、术前筛查和调理（推荐意见14）核心：识别高危人群，做好风险评估，术前优化身体状态，充分患者宣教。1.高危人群重点关注：高龄≥75岁、合并心脑血管/肺部/免疫病/糖尿病/慢性肾病；术前贫血、低蛋白血症；长期抗凝抗血小板；血栓史、既往骨科大手术史。贫血分级：轻度Hb≥110g/L；中度80109g/L；重度＜80g/L；营养目标：白蛋白＞35g/L，前白蛋白＞200mg/L。2.标准化风险评估工具VTE风险：Caprini或Autar评分；手术耐受力：ASA分级、Charlson指数；营养风险：NRS2002；要求结合病史检验综合判断，不机械套用量表。3.患者及家属宣教：讲解手术流程、ERAS路径、镇痛方案、费用、并发症预警；改善术前焦虑抑郁，提升术后治疗康复配合度。4.术前生理优化戒烟戒酒；纠正贫血、低蛋白；控制血压＜160/90mmHg，个体化管理血糖；术前2h可口服含碳水化合物清饮，减轻饥饿口渴、降低胰岛素抵抗。三、疼痛管理（推荐意见58，多模式镇痛，减少阿片类药物）采用超前+围术期多模式镇痛，降低阿片药物依赖与不良反应。NSAIDs一线使用：术前预防性、术后规律使用（塞来昔布、右酮洛芬氨丁三醇）；镇痛不佳联用中枢肌松药盐酸乙哌立松增强效果。中重度疼痛处理：短期使用复方阿片/阿片类药物（洛芬待因、氢吗啡酮等），疼痛缓解及时停药；长期阿片使用者专科评估减量。围术期糖皮质激素：静脉使用减轻应激、疼痛，减少阿片用量、降低恶心呕吐；糖尿病患者严密监测血糖，个体化使用。4.区域神经阻滞+局部浸润镇痛THA优选髂筋膜间隙阻滞（FICB）；TKA优选收肌管阻滞（ACB），对股四头肌肌力影响小，利于早期活动；关闭切口前使用长效局麻药为主的“鸡尾酒”切口浸润注射，强化镇痛效果。四、血液管理（推荐意见912，实施患者血液管理PBM）贯穿术前术中术后全流程，减少失血与异体输血。PBM全流程管理：术前筛查纠正贫血；术中止血保护；术后动态监测Hb，血流动力学稳定采取限制性输血策略；缺铁给予铁剂，必要时促红细胞生成素。抗凝/抗血小板药物围术期处理：骨科、麻醉及相关专科共同制定停药、桥接、恢复用药方案。-Xa因子抑制剂术前停药2天；达比加群依据肾功停药24天；华法林术前停5天复查INR；阿司匹林个体化权衡出血血栓风险；椎管内麻醉严格遵守抗凝药物给药/拔管间隔。3.止血药物应用氨甲环酸（TXA）常规使用，静脉、局部、口服或联合给药均可减少失血；出血较多可加用尖吻蝮蛇血凝酶；云南白药胶囊等中成药仅作为短程辅助止血手段，不能替代主流止血方案。4.手术操作相关TKA尽量缩短止血带时间；THA/TKA不常规放置切口引流，复杂病例可放置尽早拔除；预估大量出血，可考虑术中自体血回输。五、VTE静脉血栓栓塞预防（推荐意见1315）THA/TKA属于VTE高风险手术，基础+机械+药物综合预防。1.基础预防（早期活动）+机械预防为基础，无禁忌尽早启动药物预防；活动性出血先机械预防，病情允许再加药物。-疗程参考：TKA至少1014天，THA约2835天；高危、活动恢复慢可个体化延长疗程。2.药物优先选择：低分子肝素(LMWH)、直接口服抗凝药DOAC；结合VTE/出血风险、肾功能、依从性个体化选药。3.既往长期抗凝患者：出血稳定后恢复治疗性抗凝；暂时无法足量给药，可先用预防剂量过渡。六、感染预防（推荐意见1618，降低PJI假体周围感染）术前：金黄色葡萄球菌筛查，阳性者莫匹罗星去定植；术前当晚或术日用氯己定皮肤消毒。预防性抗菌药物：切皮前3060min给予一、二代头孢；手术＞3h或出血＞1500ml及时追加；头孢/青霉素过敏：低MRSA风险用克林霉素；高MRSA风险选用万古霉素；常规术后24h内停用预防性抗生素，高感染风险可酌情延长。3.术中：使用TXA减少血肿，间接降低感染；高感染风险可局部使用万古霉素粉，但不推荐常规应用，警惕切口愈合延迟等不良反应。七、康复管理（推荐意见1923，ERAS早期康复，个体化训练）预康复（术前）：开展股四头肌、臀肌、核心肌群、踝泵、关节活动训练，练习助行器使用，提升术后功能储备。早期下床活动：生命体征平稳、麻醉恢复、疼痛恶心可控，术后当日或24h内保护性活动，首次离床专人陪同。训练原则：循序渐进，以活动后疼痛肿胀可耐受、不影响次日训练为标准；不盲目追求步数、关节角度；肿胀持续加重需降低负荷，排查血栓、血肿、感染。4.分术式康复要点TKA：重视伸膝、股四头肌主动激活，逐步屈膝负重步态；不推荐常规CPM连续被动活动替代主动训练，僵硬高危可短期监督下辅助使用；避免暴力被动松解。THA：根据手术入路、假体稳定性、骨质决定负重，假体稳定允许早期完全负重。5.康复模式选择：康复内容覆盖转移、如厕、上下楼、居家环境改造；低中风险可行居家康复；衰弱、认知障碍、高危患者优先院内康复；无论何种模式均持续评估疼痛、肿胀、步行能力与不