口腔科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(恒牙列早期骨性Ⅲ类错牙合畸形的正畸治疗)2篇

口腔科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(恒牙列早期骨性Ⅲ类错牙合畸形的正畸治疗)(2篇）第一篇患者女性，12岁，因“牙齿排列不齐伴下巴前突3年”于2021年9月就诊。主诉：自9岁起发现牙齿不齐，下巴逐渐前突，影响美观及咀嚼，未接受过正畸治疗。现病史：患者无口腔疼痛史，无夜间磨牙、张口呼吸等习惯，咀嚼功能尚可，但自觉咬合时上前牙与下前牙不能正常接触。既往史：无特殊疾病史，无口腔外伤史，无药物过敏史。家族史：父亲有下颌前突史，母亲牙齿排列正常。临床检查：面部形态：正面观面部对称，下颌略前突；侧面观呈凹面型，颏部突出，鼻唇角约85°（正常90°-110°），面下1/3长度略长于面中1/3。口腔功能检查：下颌运动正常，开口度3.5cm，开口型直，无关节弹响及疼痛；无张口呼吸，吞咽功能正常。口腔检查：恒牙列早期，全口牙齿萌出完毕（除第三磨牙）。上牙列轻度拥挤（拥挤度约2mm），下牙列整齐；前牙反合，覆盖-2mm，覆合1mm；磨牙关系为完全Ⅲ类；上唇略短，下唇丰满，唇闭合时上前牙暴露不足。影像学检查：全口曲面断层片：全口牙齿无龋坏，牙根发育正常，第三磨牙牙胚存在，位置正常。头颅侧位片（2021年9月）：SNA角80°（正常范围82°-84°），SNB角82°（正常范围80°-82°），ANB角-2°（正常范围0°-4°），下颌平面角32°（正常范围28°-32°），前颅底平面（SN）与上颌平面（PP）交角8°（正常），上颌平面与下颌平面交角24°（正常）；上前牙唇倾度（U1-SN）105°（正常90°-100°），下前牙舌倾度（L1-MP）85°（正常90°-95°）；下颌体长度（Go-Me）75mm（同龄女性均值72mm），上颌长度（S-Ptm）50mm（同龄女性均值52mm）。CBCT检查：上颌骨矢状向发育不足，下颌骨矢状向略过度发育，牙槽骨无明显吸收，髁突形态正常，关节间隙对称。诊断：1.恒牙列早期骨性Ⅲ类错牙合畸形（上颌发育不足为主，下颌发育过度为辅）；2.安氏Ⅲ类错牙合；3.前牙反合；4.上牙列轻度拥挤。治疗计划：1.矫治目标：解除前牙反合，建立正常覆合覆盖关系；调整磨牙至中性关系；改善面部凹面型，促进上颌骨发育，抑制下颌骨过度生长；排齐上牙列，维持下牙列整齐；建立稳定的咬合关系。2.矫治方案：第一阶段采用FR-Ⅲ功能性矫治器进行生长改良，促进上颌骨矢状向发育，引导下颌向后位置，解除前牙反合；第二阶段采用直丝弓固定矫治器排齐上牙列，精细调整咬合关系。3.矫治步骤：（1）FR-Ⅲ佩戴阶段：每天佩戴12小时以上（夜间及白天非进食时间），每4周复诊一次，调整矫治器；（2）固定矫治阶段：FR-Ⅲ治疗结束后，采用0.022英寸直丝弓矫治器，排齐上牙列，内收下前牙，调整磨牙关系至中性，精细调整覆合覆盖及咬合关系。治疗过程：第一阶段（2021年9月-2022年3月）：初戴FR-Ⅲ矫治器，指导患者及家属正确佩戴方法及注意事项。第4周复诊：患者依从性良好，每天佩戴约14小时；口腔检查见前牙反合部分解除，覆盖-1mm；调整矫治器上唇弓，增加上颌前牙唇向力。第8周复诊：前牙反合完全解除，覆盖1mm，覆合2mm；磨牙关系由Ⅲ类转为近中关系（约1/2中性）；面部侧面观凹面型略有改善。第12周复诊：磨牙关系接近中性，覆盖2mm，覆合2mm；上颌骨矢状向发育有所改善，下颌位置稳定。第24周复诊：FR-Ⅲ治疗结束，前牙覆合覆盖正常（覆盖3mm，覆合2mm），磨牙中性关系，上牙列拥挤解除；头颅侧位片复查：SNA角82°，SNB角82°，ANB角0°，U1-SN100°،L1-MP90°。第二阶段（2022年4月-2023年1月）：粘接直丝弓矫治器（上颌0.022英寸MBT直丝弓托槽，下颌0.022英寸MBT直丝弓托槽）。初始弓丝为0.014英寸镍钛丝，排齐上牙列；4周后更换为0.016英寸镍钛丝，继续排齐；8周后更换为0.018英寸镍钛丝，开始关闭间隙（上牙列无明显间隙，主要调整牙齿位置）；12周后更换为0.019×0.025英寸镍钛丝，进行咬合精细调整；16周后更换为0.019×0.025英寸不锈钢丝，调整磨牙关系至完全中性，前牙覆合覆盖维持正常；24周后拆除矫治器，佩戴透明保持器（白天2小时+夜间）。治疗结果：拆除矫治器后检查：前牙覆合3mm，覆盖3mm，咬合关系正常；磨牙及尖牙均为中性关系；上牙列整齐，下牙列整齐；面部侧面观凹面型明显改善，鼻唇角95°，面下1/3长度比例协调；患者及家属对治疗效果满意。头颅侧位片复查（2023年1月）：SNA角82°，SNB角82°，ANB角0°，下颌平面角32°，U1-SN98°，L1-MP92°；CBCT复查：上颌骨位置正常，下颌骨发育稳定，牙槽骨无吸收，关节结构正常。讨论：恒牙列早期是骨性Ⅲ类错牙合畸形生长改良治疗的关键时期，此时患者仍处于生长发育期，上颌骨具有一定的生长潜力，下颌骨生长尚未完成。本病例中，患者12岁，处于青春生长高峰期前（女性青春生长高峰期约10-14岁），上颌发育不足为主，下颌可后退至对刃，适合采用功能性矫治器进行生长改良。FR-Ⅲ矫治器通过唇挡、颊屏等结构，消除口周肌肉对颌骨发育的不良影响，促进上颌骨向前生长，同时引导下颌向后至正常位置，从而改善骨性Ⅲ类关系。治疗过程中，患者的依从性是关键，每天佩戴12小时以上才能保证矫治效果。本病例中患者依从性良好，FR-Ⅲ治疗6个月后，ANB角从-2°改善至0°，上颌骨长度增加2mm，下颌骨生长得到有效控制，为后续固定矫治奠定了良好基础。固定矫治阶段主要是排齐牙齿和精细调整咬合，直丝弓矫治器的使用提高了矫治效率和准确性。治疗结束后，保持器的佩戴至关重要，需定期随访，防止复发。对于恒牙列早期骨性Ⅲ类错牙合畸形，应根据患者的骨型、生长潜力、咬合关系等因素选择合适的矫治方案，生长改良治疗可有效避免或减少后期正颌手术的需求。第二篇患者男性，13岁，因“下巴前突伴咬合异常4年”于2020年10月就诊。主诉：自9岁起发现下巴逐渐前突，牙齿咬合时上前牙被下前牙挡住，咀嚼费力，影响美观，未接受过正畸治疗。现病史：患者无口腔疼痛史，有轻度张口呼吸习惯（夜间明显），无夜间磨牙；咀嚼时双侧后牙咬合无力，自觉食物不易嚼碎。既往史：无特殊疾病史，无口腔外伤史，无药物过敏史。家族史：母亲有下颌前突史，父亲牙齿排列正常。临床检查：面部形态：正面观面部不对称（左侧下颌略前突），下颌前突明显；侧面观呈严重凹面型，颏部突出，鼻唇角约75°，面下1/3长度明显长于面中1/3。口腔功能检查：下颌运动正常，开口度3.8cm，开口型略偏左；夜间张口呼吸，扁桃体Ⅱ度肿大；吞咽功能正常，无关节弹响及疼痛。口腔检查：恒牙列早期，全口牙齿萌出完毕（除第三磨牙）。上牙列中度拥挤（拥挤度约4mm），下牙列轻度拥挤（拥挤度约2mm）；前牙反合，覆盖-3mm，覆合2mm；磨牙关系为完全Ⅲ类；上唇短缩，下唇肥厚،唇闭合时上前牙完全被下前牙覆盖。影像学检查：全口曲面断层片：全口牙齿无龋坏，牙根发育正常，第三磨牙牙胚存在，位置正常；上颌窦发育正常，无异常阴影。头颅侧位片（2020年10月）：SNA角79°（正常82°-84°），SNB角83°（正常80°-82°），ANB角-4°（正常0°-4°），下颌平面角35°（正常28°-32°），前颅底平面与上颌平面交角7°，上颌平面与下颌平面交角28°；上前牙舌倾度（U1-SN）85°（正常90°-100°），下前牙唇倾度（L1-MP）98°（正常90°-95°）；下颌体长度（Go-Me）78mm（同龄男性均值75mm），上颌长度（S-Ptm）48mm（同龄男性均值54mm）。CBCT检查：上颌骨矢状向严重发育不足，下颌骨矢状向过度发育，左侧下颌体略长于右侧，牙槽骨无明显吸收，髁突形态正常，关节间隙对称；腺样体轻度肥大，扁桃体Ⅱ度肿大。诊断：1.恒牙列早期骨性Ⅲ类错牙合畸形（上颌发育不足+下颌发育过度）；2.安氏Ⅲ类错牙合；3.前牙反合；4.上牙列中度拥挤；5.下牙列轻度拥挤；6.张口呼吸（腺样体肥大、扁桃体肿大所致）。治疗计划：1.预处理：先治疗张口呼吸问题，建议耳鼻喉科就诊，行腺样体切除术及扁桃体切除术（患者及家属同意）；2.矫治目标：解除前牙反合，建立正常覆合覆盖关系；调整磨牙至中性关系；促进上颌骨矢状向发育，抑制下颌骨过度生长；排齐上下牙列；改善面部凹面型及对称性；建立稳定的咬合关系。3.矫治方案：第一阶段采用上颌前方牵引器联合口外弓，促进上颌骨向前生长，同时抑制下颌骨生长；第二阶段采用直丝弓固定矫治器排齐上下牙列，精细调整咬合关系。4.矫治步骤：（1）预处理阶段：2020年11月行腺样体切除术及扁桃体切除术，术后张口呼吸改善；（2）前方牵引阶段：2020年12月开始佩戴上颌前方牵引器，牵引力350g/侧，每天佩戴14小时以上，每4周复诊一次；（3）固定矫治阶段：前方牵引治疗结束后，采用直丝弓矫治器排齐上下牙列，并调整咬合关系。治疗过程：预处理阶段（2020年11月）：耳鼻喉科行腺样体切除术及扁桃体切除术，术后1个月复查，张口呼吸消失，睡眠质量改善。第一阶段（2020年12月-2021年8月）：初戴上颌前方牵引器（面具式），上颌牙列粘接带环及牵引钩，指导患者及家属正确佩戴方法及牵引力调整。第4周复诊：患者依从性良好，每天佩戴约15小时；口腔检查见前牙反合部分解除，覆盖-2mm；调整牵引力至400g/侧。第8周复诊：前牙反合完全解除，覆盖1mm，覆合2mm；磨牙关系由Ⅲ类转为近中关系（约1/3中性）；面部侧面观凹面型略有改善，左侧下颌前突减轻。第12周复诊：磨牙关系接近中性，覆盖2mm，覆合2mm；上颌骨矢状向发育明显改善，下颌位置稳定。第32周复诊：前方牵引治疗结束，前牙覆合覆盖正常（覆盖3mm，覆合2mm），磨牙中性关系，上牙列拥挤减轻（拥挤度约2mm）；头颅侧位片复查：SNA角81°，SNB角82°，ANB角-1°，U1-SN90°，L1-MP95°；CBCT复查：上颌骨前移约2mm，下颌骨生长速度减缓，面部对称性改善。第二阶段（2021年9月-2022年6月）：粘接直丝弓矫治器（上下颌0.022英寸MBT直丝弓托槽）。初始弓丝为0.014英寸镍钛丝，排齐上下牙列；4周后更换为0.016英寸镍钛丝，继续排齐；8周后更换为0.018英寸镍钛丝，开始关闭上牙列间隙（通过扩弓及邻面去釉解决拥挤问题）；12周后更换为0.019×0.025英寸镍钛丝，进行咬合精细调整；16周后更换为0.019×0.025英寸不锈钢丝，调整磨牙关系至完全中性，前牙覆合覆盖维持正常；24周后拆除矫治器，佩戴透明保持器（白天4小时+夜间）。治疗结果：拆除矫治器后检查：前牙覆合3mm，覆盖3mm，咬合关系正常；磨牙及尖牙均为中性关系；上下牙列整齐；面部侧面观凹面型明显改善，鼻唇角92°，面下1/3长度比例协调，面部对称性良好；患者及家属对治疗效果满意。头颅侧位片复查（2022年6月）：SNA角82°，SNB角82°，ANB角0°，下颌平面角33°，U1-SN95°，L1-MP93°；CBCT复查：上颌骨位置正常，下颌骨发育稳定，牙槽骨无吸收，关节结构正常。讨论：本病例患者为恒牙列早期骨性Ⅲ类错牙合畸形，上颌发育严重不足，下颌过度发育，且伴有张口呼吸习惯。预处理阶段解决张口呼吸问题是关键，因为张口呼吸会影响颌骨的正常发育，加重骨性Ⅲ类畸形。上颌前方牵引器是治疗上颌发育不足的有效方法，通过施加向前的牵引力，刺激上颌骨缝的生长，促进上颌骨前移。本病例中，牵引力选择350-400g/侧，每天佩