病史采集例题(试题及答案)

病史采集例题(试题及答案)试题1：患者，男，68岁，反复咳嗽、咳痰15年，加重伴咯血1天，于门诊就诊。请围绕以上主诉，规范采集该患者的病史内容。参考答案：一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）起病诱因：询问本次症状加重及咯血前有无受凉、劳累、上呼吸道感染史，有无接触刺激性气体、粉尘、过敏原，有无情绪激动、剧烈咳嗽、胸部外伤史，有无近期服用抗凝、抗血小板药物史，明确发病触发因素。（2）主要症状特点：①慢性咳嗽咳痰的病程特征：询问15年来咳嗽发作的季节性，是否好发于秋冬寒冷季节、每年累计发作时长是否超过3个月，是否符合慢性支气管炎的病程诊断标准；询问咳嗽的性质（干性呛咳/湿性咳嗽）、发作规律（晨起体位变动时咳嗽加重/夜间平卧时咳嗽加重），咳痰的颜色（白色泡沫痰/黄色脓痰/黄绿色痰/铁锈色痰）、痰量（少量/中等量/大量，每日咳痰量是否超过100ml）、性状（稀薄泡沫痰/黏稠脓痰/胶冻样痰），有无痰中带血、痰液静置后分层现象，症状缓解的方式（自行缓解/服用抗感染、止咳药物后缓解），既往病情严重程度，是否曾因咳嗽咳痰加重出现呼吸困难、下肢水肿、肺性脑病住院治疗，是否已进展为慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病。②本次加重及咯血的特征：询问咳嗽咳痰较既往加重的程度，有无痰量明显增多、痰液转黄脓性，咯血出现的时间、频次，咯血的量（痰中带血丝/整口鲜血/大咯血，单次咯血量是否超过100ml、24小时累计咯血量是否超过500ml）、颜色（鲜红色/暗红色/铁锈色），有无血凝块，咯血与咳嗽的关联，有无咯血前喉部痒感、胸闷等前驱症状，排查大咯血窒息风险。（3）伴随症状：询问有无发热（体温峰值、热型，有无畏寒、寒战），有无胸痛、呼吸困难、喘憋、口唇发绀，有无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢对称性可凹性水肿，有无低热、盗汗、乏力、纳差、进行性体重下降，有无杵状指/趾，有无声音嘶哑、吞咽困难，有无皮肤黏膜出血点、巩膜黄染，用于鉴别慢性支气管炎急性发作、支气管扩张合并感染、肺结核、支气管肺癌、肺栓塞、二尖瓣狭窄、肺源性心脏病失代偿等疾病。（4）发病以来一般情况：询问发病以来饮食、睡眠、大小便情况，近1周体重变化幅度，有无日常活动耐量明显下降。2.诊疗经过（1）既往就诊检查情况：询问15年来是否规律于呼吸科随诊，曾行相关检查的结果，如胸部X线/高分辨率CT、肺功能（FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比）、血常规、痰培养、血气分析、心电图、心脏超声等，是否明确诊断为慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等疾病，既往肺功能损害程度。（2）用药及疗效：询问既往稳定期及急性加重期的用药情况，如是否长期使用长效支气管扩张剂、吸入糖皮质激素、祛痰药，急性加重时是否使用过抗生素、止血药、平喘药物，明确药物使用的剂量、疗程、治疗反应。询问本次加重后有无自行服用镇咳药、止血药、抗生素，用药后症状有无缓解，是否出现头晕、心慌、胸闷等不适。二、相关病史1.既往史：询问既往有无肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺癌、肺间质纤维化等呼吸系统疾病史，有无高血压、冠心病、二尖瓣狭窄、心力衰竭等心血管疾病史，有无凝血功能障碍、出血性疾病史，有无胃食管反流病、上气道咳嗽综合征等慢性咳嗽病因病史；询问既往有无胸部外伤史、胸部手术史，有无活动性肺结核患者密切接触史。2.个人史：详细询问吸烟史，包括吸烟年限、每日吸烟量、是否戒烟、吸烟类型，计算吸烟指数（每日吸烟支数×吸烟年限）；询问有无职业粉尘、有害气体（煤尘、硅尘、工业废气、生物燃料烟雾）长期接触史；询问饮酒史，有无长期大量饮酒史；询问生活居住环境，是否存在长期寒冷刺激、烹饪油烟高暴露情况。3.过敏史：询问有无食物（海鲜、坚果等）、药物（抗生素、解热镇痛药等）过敏史，有无过敏性鼻炎、特应性皮炎等过敏性疾病史。4.家族史：询问直系亲属中有无慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺癌、肺结核等疾病家族史，有无遗传性出血性毛细血管扩张症等可引起咯血的遗传性疾病家族史。试题2：患者，女，52岁，突发胸痛伴大汗2小时，急诊就诊。请围绕以上主诉规范采集该患者的病史内容。参考答案：一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）起病诱因：询问胸痛发作前有无情绪激动、过度劳累、饱餐（尤其是高脂饮食）、用力排便、剧烈运动等诱因，有无胸部外伤、近期手术史、长期卧床、下肢制动史，有无剧烈呕吐、误服腐蚀性异物史，有无近期长途航空/乘车旅行史，协助鉴别急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食管破裂等致命性胸痛急症。（2）主要症状特点：①胸痛核心特征：询问胸痛发作的精确时间、起病急骤程度（数秒内达峰/数分钟内逐渐加重），胸痛的起始部位（心前区/胸骨后/单侧胸壁/胸背部）、波及范围，有无放射痛（放射至左肩左臂内侧/下颌颈部/后背/腹部/双下肢），胸痛的性质（压榨样闷痛/撕裂样剧痛/针刺样痛/刀割样痛/烧灼样痛），疼痛持续时间（持续性/阵发性，持续是否超过30分钟），采用数字疼痛评分法评估疼痛程度（0分为无痛、10分为无法耐受的剧痛），询问胸痛的加重或缓解因素（含服硝酸甘油后是否缓解/深呼吸、咳嗽、体位变动时是否加重），尤其需注意双侧上肢脉搏是否对称、血压差值是否超过20mmHg，排查主动脉夹层。②大汗特征：询问出汗的程度（全身皮肤湿冷伴冷汗/额头微汗），出汗与胸痛发作的时间关系，是否伴随面色苍白、四肢皮温降低。（3）伴随症状：询问有无胸闷、喘憋、呼吸困难、咳嗽、咯血、口唇发绀，有无晕厥、黑矇、意识障碍，有无恶心、呕吐、上腹胀痛、反酸、烧心，有无发热、咳嗽、咳脓痰，有无单侧下肢肿胀、压痛，有无心悸、心慌，通过伴随症状缩小鉴别范围：如伴随咯血、呼吸困难、单侧下肢肿痛需高度警惕急性肺栓塞；伴随胸背部撕裂样疼痛、双侧血压不对称需警惕主动脉夹层；伴随严重呼吸困难、患侧胸廓饱满、呼吸音消失需警惕张力性气胸；伴随剧烈呕吐后出现胸痛需警惕食管自发性破裂。（4）发病以来一般情况：询问发病以来精神状态，有无进食饮水，尿量是否减少，有无排便排气异常。2.诊疗经过（1）就诊前检查情况：询问胸痛发作后是否第一时间呼叫急救系统，发病至就诊前是否完善心电图、心肌损伤标志物（肌钙蛋白I/T、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶）、D-二聚体、胸部X线/CT血管造影等检查，明确初步检查结果。（2）就诊前处置及疗效：询问就诊前有无自行服用硝酸甘油、速效救心丸、阿司匹林、降压药等药物，明确药物剂量、服用时间，服药后胸痛症状有无缓解；询问急救人员到场后是否给予吸氧、心电监护、静脉补液、镇痛等处理，处置后血压、心率、血氧饱和度等生命体征是否平稳。二、相关病史1.既往史：询问既往有无高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等代谢性疾病史，明确血压、血糖、血脂的长期控制水平；询问有无冠心病、房颤、心脏瓣膜病、心肌病等心血管疾病史，既往有无心绞痛、心肌梗死发作史，是否曾行冠脉支架植入、冠脉搭桥手术；询问有无下肢深静脉血栓、肺栓塞病史，有无主动脉瘤、马凡综合征病史，有无胃溃疡、食管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺大疱病史；询问既往有无出血性疾病、活动性消化道溃疡病史，提前评估抗栓治疗禁忌证。2.个人史：询问吸烟、饮酒史，明确吸烟年限、每日吸烟量，饮酒年限、每日酒精摄入量；询问患者绝经年龄，有无长期口服避孕药史；询问近期有无久坐不动、长途旅行史，有无外科手术、下肢骨折制动史。3.过敏史：询问有无药物（阿司匹林、硝酸酯类、碘造影剂、抗生素等）、食物过敏史。4.家族史：询问直系亲属中有无早发心血管病家族史（男性直系亲属55岁前、女性65岁前罹患冠心病、心肌梗死病史），有无主动脉夹层、心源性猝死家族史，有无家族性高脂血症、原发性高血压家族史。试题3：患者，男，45岁，反复上腹痛3年，黑便2天，门诊就诊。请围绕以上主诉规范采集该患者的病史内容。参考答案：一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）起病诱因：询问2天前出现黑便前有无饮酒、进食辛辣刺激/生冷坚硬食物，有无服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、抗凝药物史，有无劳累、精神应激、创伤、大手术等应激状态，明确上消化道出血的触发因素。（2）主要症状特点：①慢性上腹痛的病程特征：询问3年来腹痛发作的规律，是否存在季节性（秋冬、冬春交季时好发）、节律性（餐后半小时至1小时出现腹痛/空腹痛、夜间痛，进食后是否缓解），腹痛的具体部位（剑突下正中/偏左/偏右）、性质（隐痛/胀痛/烧灼样痛/绞痛），有无放射至背部，腹痛的缓解因素（服用抑酸药/胃黏膜保护剂/进食后是否缓解），既往腹痛发作时有无伴发呕血、黑便，是否曾出现过穿孔、幽门梗阻等并发症。②黑便的特征：询问黑便的频次（每日几次）、总量、性状（成形黑便/稀糊状柏油样便），黑便的颜色（油亮黑色/暗黑色），有无腥臭味，是否伴随呕血（呕血的颜色、量，有无咖啡样物、血凝块），通过黑便量初步评估出血量：如仅为成形黑便提示每日出血量50-100ml，稀柏油便提示出血量更大，若伴随呕血提示胃内积血量达250-300ml。（3）伴随症状：询问有无头晕、心慌、乏力、出冷汗、黑矇、直立性低血压、晕厥等周围循环衰竭表现，有无反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐，有无腹胀、皮肤巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾大，有无食欲减退、进行性消瘦、贫血，有无发热，用于鉴别消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管贲门黏膜撕裂综合征等上消化道出血病因。（4）发病以来一般情况：询问发病以来饮食、睡眠情况，尿量是否减少，近3个月体重下降幅度，有无活动后心慌、气促等贫血表现。2.诊疗经过（1）既往检查情况：询问3年来是否曾行胃镜、幽门螺杆菌检测（碳13/14呼气试验、快速尿素酶试验）、上消化道钡餐、肝功能、腹部超声等检查，是否明确诊断为消化性溃疡、慢性胃炎、肝硬化等疾病，幽门螺杆菌是否为阳性，既往有无胃息肉、胃部手术史。（2）治疗及疗效：询问既往腹痛发作时的用药情况，是否规律服用抑酸药、胃黏膜保护剂，是否行幽门螺杆菌根除治疗，药物疗程、治疗反应如何。询问本次黑便出现后有无自行服用抑酸药、止血药、胃黏膜保护剂，用药后黑便频次是否减少、腹痛是否缓解，有无就诊前完善血常规、大便潜血、肝功能等检查，结果如何。二、相关病史1.既往史：询问既往有无胃炎、消化性溃疡、肝硬化、慢性病毒性肝炎、慢性胰腺炎、消化道肿瘤病史，有无出血性疾病、凝血功能障碍病史，有无胃部手术史；询问既往有无类似消化道出血发作史。2.个人史：询问饮酒史，明确饮酒年限、每日酒精摄入量、酒的类型，是否存在长期大量饮酒史；询问吸烟史、饮食偏好，是否长期进食高盐、腌制、熏烤食物，是否存在饮食不规律、暴饮暴食习惯；询问有无长期服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、抗凝药物的用药史。3.过敏史：询问有无药物（抑酸药、抗生素、止血药等）、食物过敏史。4.家族史：询问直系亲属中有无消化道肿瘤、消化性溃疡、肝硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症等疾病家族史。试题4：患者，女，28岁，尿频、尿急、尿痛3天，伴发热1天，急诊就诊。请围绕以上主诉规范采集该患者的病史内容。参考答案：一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）起病诱因：询问症状出现前有无劳累、憋尿、受凉，有无近期尿路器械操作史（导尿、膀胱镜检查、输尿管镜检查），有无不洁性生活史，有无近期妇科炎症发作，有无饮水过少、会阴部卫生不佳等诱因。（2）主要症状特点：①尿路刺激征特征：询问尿频的具体频次（白天排尿次数、夜尿次数，每次排尿量多少），尿急的程度（是否存在急迫性尿失禁），尿痛的部位（尿道/下腹部）、出现时相（排尿初始时疼痛/排尿终末时疼痛/全程排尿疼痛），疼痛的性质（烧灼样痛/刺痛/胀痛），有无尿液性状改变（肉眼血尿/尿液浑浊/脓尿/尿中带血块）。②发热特征：询问体温峰值（最高达多少摄氏度），热型（稽留热/弛张热），有无畏寒、寒战，发热与尿路刺激征出现的时间顺序，有无肾区疼痛、肋脊角压痛表现，鉴别下尿路感染（膀胱炎）与上尿路感染（急性肾盂肾炎）。（3）伴随症状：询问有无腰痛（疼痛的部位、性质，有无叩击痛）、下腹部坠胀痛，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，有无尿道口红肿、尿道分泌物，有无外阴瘙痒、白带异常（增多、异味、颜色异常），有无排尿困难、尿流中断，有无寒战、头痛、全身肌肉酸痛等全身感染中毒症状，用于鉴别急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、泌尿系结石合并感染、泌尿系结核、妇科炎症合并尿道刺激、尿道综合征等疾病。（4）发病以来一般情况：询问发病以来饮食、睡眠情况，大便是否正常，尿量有无变化。2.诊疗经过（1）就诊前检查情况：询问发病以来是否完善尿常规、尿培养、血常规、C反应蛋白、降钙素原、泌尿系超声等检查，明确检查结果，尤其注意尿常规中白细胞、红细胞、细菌计数，亚硝酸盐是否为阳性。（2）治疗及疗效：询问症状出现后有无自行服用抗生素、通淋类药物，明确药物种类、剂量、服用时长，用药后尿路刺激征、发热症状有无缓解，有无出现药物不良反应。二、相关病史1.既往史：询问既往有无类似尿路感染发作史，有无泌尿系结石、肿瘤、畸形、膀胱输尿管反流病史，有无糖尿病、慢性肾病、免疫功能低下病史，有无长期服用免疫抑制剂、糖皮质激素用药史，有无结核病史（尤其需排查泌尿系结核），有无妇科炎症病史（阴道炎、宫颈炎、盆腔炎）。2.个人史及婚育史：询问月经史（末次月经时间、月经周期、经量），婚育史（结婚年龄、生育次数、有无剖宫产/顺产史），询问个人卫生习惯，有无长期憋尿习惯，性生活频率，性生活后是否及时排尿。3.过敏史：询问有无抗生素（喹诺酮类、头孢类、磺胺类）、解热镇痛药等药物过敏史，有无食物过敏史。4.家族史：询问直系亲属中有无多囊肾、泌尿系结石、反复尿路感染等疾病家族史。试题5：患者，男，62岁，突发右侧肢体无力伴言语不清4小时，急诊就诊。请围绕以上主诉规范采集该患者的病史内容。参考答案：一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）起病诱因与起病状态：询问症状发作前有无情绪激动、过度劳累、用力排便、饮酒、外伤等诱因，明确发病时的状态（安静休息时/日常活动中/睡眠中醒后发现），协助鉴别缺血性脑卒中与出血性脑卒中：安静状态下起病多见于脑梗死，活动中或情绪激动时起病多见于脑出血。（2）主要症状特点：①肢体无力特征：询问右侧肢体无力的起病速度（数分钟达峰/数小时逐渐进展），无力的分布（上肢重下肢轻/下肢重上肢轻/上下肢均等瘫痪），无力的程度（能否抬举上肢、握持物体、独立行走，是否伴随肌张力增高、病理征阳性），有无伴随右侧偏身感觉减退（麻木、痛觉减退）、右侧同向性偏盲。②言语不清特征：询问言语障碍的类型，是能理解他人语言但无法正常表达（运动性失语）、无法理解他人语言且自身言语混乱（感觉性失语），还是发音含糊、语调异常但逻辑清晰（构音障碍），能否准确复述语句、正确命名日常物品。（3）伴随症状：询问有无头痛、喷射性呕吐、视物模糊（提示颅内压升高），有无口角歪斜、流涎、吞咽困难、饮水呛咳，有无复视、眼球活动障碍、行走不稳，有无意识障碍、四肢抽搐、大小便失禁，有无头晕、恶心、心慌、胸闷