病历书写基本规范试题及答案

病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.住院病历由医疗机构负责统一保管，其保存期限自患者最后一次住院出院之日起不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.入院记录、再次或多次入院记录的完成时限要求为患者入院后（）A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.首次病程记录是入院后首次对患者病情的系统梳理记录，其完成时限要求为患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，参与抢救的医务人员应当在抢救结束后据实补记所有记录，补记的最长时限要求为（）A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内5.手术记录是反映手术全过程的核心医疗文书，其完成时限及默认书写主体为（）A.术后12小时内，第一助手B.术后24小时内，手术者C.术后12小时内，手术者D.术后24小时内，麻醉医师6.主治医师作为患者诊疗方案的主要制定者，其首次查房记录的完成时限为患者入院后（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.1周内7.日常病程记录需根据患者病情严重程度确定书写频率，其中对病危患者的记录要求为（）A.根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟B.每2天至少记录1次，无需标注具体记录时间C.每3天至少记录1次，重点记录治疗调整情况D.每12小时至少记录1次，无需标注生命体征细节8.出院记录是对患者住院诊疗过程的总结性文书，其完成时限为患者出院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内9.死亡记录是对死亡患者住院期间诊疗及抢救过程的总结，其完成时限为患者死亡后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内10.死亡病例讨论是梳理诊疗经验、提升医疗质量的重要环节，死亡病例讨论记录的完成时限为患者死亡后（）A.24小时内B.3天内C.1周内D.2周内11.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式为（）A.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间并由修改人签名B.用涂改液覆盖错字后书写正确内容，保持页面整洁C.用刀片刮除原错字后重新书写，避免页面留痕D.将错字完全涂黑遮盖，在旁边书写正确内容12.对需取得患者书面同意方可开展的医疗活动，下列不属于法定知情同意书签署主体的是（）A.具备完全民事行为能力的患者本人B.无民事行为能力患者的法定代理人C.患者书面授权的委托代理人D.患者同病房无利害关系的室友13.临时医嘱是短时间内需要执行的医嘱指令，其有效时间范围为（）A.12小时以内B.24小时以内C.48小时以内D.72小时以内14.长期医嘱是需要持续执行的诊疗指令，其生效条件为有效时间达到（）以上，医师注明停止时间后失效A.24小时B.48小时C.72小时D.1周15.门（急）诊初诊病历记录的核心内容不包括（）A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.初步诊断及处理意见D.患者家族遗传病史的三代家系图谱16.胸腔穿刺、腹腔穿刺等有创诊疗操作记录的书写时限要求为（）A.操作完成后即刻书写B.操作结束后6小时内C.操作结束后12小时内D.操作结束后24小时内17.常规会诊意见记录与会诊医师到场时限的要求为（）A.会诊申请发出后24小时内完成，急会诊10分钟内到场B.会诊申请发出后48小时内完成，急会诊10分钟内到场C.会诊申请发出后24小时内完成，急会诊30分钟内到场D.会诊申请发出后48小时内完成，急会诊30分钟内到场18.患者因病情需要转至其他科室治疗时，转入记录的完成时限为患者转入新科室后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内19.手术同意书是术前告知的核心文书，其内容不包括（）A.术前诊断、手术名称、手术风险及可能的并发症B.替代医疗方案的相关说明C.患者、经治医师、术者的签名及签署时间D.手术所用耗材的采购价格及供应商信息20.辅助检查报告单是住院病历的重要组成部分，其必要内容不包括（）A.患者姓名、住院号、检查项目及结果B.报告日期、报告人员签名C.检查设备的出厂编号及校准记录D.异常检查结果的提示标注单项选择题参考答案：1.C。解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》要求，住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不得少于30年，门（急）诊病历由医疗机构保管的保存期限不少于15年。2.D。解析：根据《病历书写基本规范》要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.A。解析：首次病程记录应当由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，核心内容包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分。4.B。解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，抢救记录需将抢救时间精确到分钟。5.B。解析：手术记录原则上由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但必须经手术者审核签名后方可归入病历。6.B。解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容需涵盖补充病史体征、诊断与鉴别诊断分析、诊疗方案确定等。7.A。解析：日常病程记录对病危患者需根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。8.C。解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容涵盖入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等。9.C。解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录需将患者死亡时间精确到分钟，重点记录抢救经过、死亡原因、死亡诊断。10.C。解析：死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，由科主任或具备副主任医师以上专业技术职称的医师主持。11.A。解析：病历书写出现错字时，严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹，需采用双线划改方式，保留原始记录可辨。12.D。解析：患者的同病房室友不属于法定授权的签字主体，无权代替患者签署医疗知情同意书。13.B。解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，一般仅执行1次，包括即刻执行的医嘱和限定短时间内执行的医嘱。14.A。解析：长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效，包括护理等级、饮食要求、长期用药等内容。15.D。解析：初诊病历无需常规绘制家族遗传病三代家系图谱，仅需记录与本次疾病相关的家族史信息即可。16.A。解析：有创诊疗操作记录需在操作完成后即刻书写，内容包括操作时间、操作目的、操作过程、患者反应、术后注意事项等。17.B。解析：常规会诊需在会诊申请发出后48小时内完成并出具会诊意见，急会诊要求会诊医师在申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成记录。18.C。解析：转科记录中的转入记录需由转入科室医师在患者转入后24小时内完成，转出记录需在患者转出科室前完成（紧急情况除外）。19.D。解析：手术同意书无需公示手术耗材的采购价格等内部运营信息，核心是向患者告知诊疗相关的医疗信息。20.C。解析：检查设备的出厂编号及校准记录属于医疗机构设备管理档案内容，无需粘贴到患者的住院病历中。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的核心原则包括（）A.客观、真实B.准确C.及时D.完整、规范2.下列关于病历书写基础要求的说法，正确的有（）A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.进修医务人员经医疗机构认定胜任本专业工作后，可独立书写相关病历D.病历中的日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录3.首次病程记录必须涵盖的核心内容有（）A.病例特点：归纳病史、体格检查、辅助检查的核心信息，突出重点B.拟诊讨论：明确诊断依据，梳理鉴别诊断要点，分析诊断思路C.诊疗计划：提出针对性的检查、治疗、病情监测方案D.患者家庭经济状况及医保报销比例测算4.下列关于病程记录书写要求的说法，正确的有（）A.主治医师日常查房记录间隔时间视病情确定，需记录查房医师的职称、病情分析意见、诊疗调整方案B.科主任或副主任医师以上职称医师的查房记录，需明确记录上级医师的专业指导意见C.病情稳定的慢性病患者可每5天记录1次病程记录D.交接班记录需在交班前由交班医师完成，接班记录需在接班后24小时内由接班医师完成5.手术记录必须涵盖的内容有（）A.患者一般信息、手术日期、术前及术中诊断、手术名称、手术团队信息、麻醉方式B.手术体位、消毒铺巾范围、切口位置及长度、手术步骤、术中探查发现C.术中出血量、输血量、输液量、生命体征变化、特殊处理措施、引流管放置情况、标本送检情况D.手术所用耗材的进货渠道及供应商资质文件6.下列关于知情同意书签署的规范要求，说法正确的有（）A.患者具备完全民事行为能力且意识清楚、能自主表达意愿时，优先由患者本人签署知情同意书B.患者因病无法签字时，需由其书面授权的委托代理人签字，授权委托书需归入病历保存C.为抢救生命垂危的患者，在法定代理人、委托代理人均无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权负责人签字后实施抢救D.对需实施保护性医疗的患者，可将病情告知其法定代理人或委托代理人，由其签署知情同意书7.出院记录必须涵盖的核心内容有（）A.入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过B.出院诊断、出院情况、出院医嘱（含用药指导、康复要求、随访安排）C.患者住院期间全部费用明细清单D.经治医师签名8.死亡记录必须涵盖的核心内容有（）A.入院日期、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断B.诊疗及抢救经过、死亡原因、死亡诊断C.患者身故后的遗产分配建议D.经治医师签名9.下列属于违反病历书写基本规范的行为有（）A.为掩盖诊疗失误故意篡改、伪造病历内容B.采用刮、粘、涂等方式修改病历错字，导致原始记录无法辨认C.未按规定时限完成病历记录，如抢救结束后超过6小时补记抢救记录且无合理说明D.上级医师修改下级医师书写的病历时，未注明修改时间、未签署姓名10.下列关于医嘱书写的规范要求，说法正确的有（）A.医嘱内容需准确清晰，每项医嘱仅包含一项诊疗内容，下达时间精确到分钟B.医嘱不得随意涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下医师不得下达口头医嘱，抢救时下达的口头医嘱护士需复诵确认，抢救结束后医师即刻补记D.长期医嘱单需记录医嘱起始时间、停止时间、医师签名、执行时间及执行护士签名多项选择题参考答案：1.ABCD。解析：《病历书写基本规范》第三条明确规定，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.ABCD。解析：以上选项均符合《病历书写基本规范》对书写工具、人员资质、记录格式的基础要求。3.ABC。解析：患者家庭经济状况及医保报销测算不属于首次病程记录的法定内容，相关信息可在入院评估的社会史部分简要记录。4.ABD。解析：对病情稳定的患者无论是否为慢性病，均需至少每3天记录1次病程记录，不得随意延长记录间隔。5.ABC。解析：手术耗材的进货渠道及供应商资质属于医疗机构采购管理档案内容，无需写入手术记录。6.ABCD。解析：以上选项均符合《病历书写基本规范》《中华人民共和国民法典》中关于医疗知情同意的签署要求。7.ABD。解析：患者住院费用明细清单由医疗机构收费部门单独出具，不属于出院记录的法定内容。8.ABD。解析：医疗文书仅记录诊疗相关内容，不得涉及患者遗产分配等非医疗事务的建议。9.ABCD。解析：以上行为均违反病历书写的客观性、及时性、规范性要求，需承担相应的医疗管理责任。10.ABCD。解析：以上选项均符合《病历书写基本规范》中医嘱书写的相关要求。三、判断题（共10题，每题1分，正确打√，错误打×）1.病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历两大类。（）2.入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录均需在患者入院后24小时内完成。（）3.首次病程记录必须由在本机构注册的执业医师书写，实习医师、未取得执业资质的试用期医师不得独立书写首次病程记录。（）4.为保障病历页面整洁，书写出现错字时可使用修正液覆盖后书写正确内容，无需保留原错字痕迹。（）5.手术记录必须由手术者本人书写，任何情况下第一助手都不得代为书写手术记录。（）6.病危患者的病程记录需根据病情变化随时书写，每天至少记录1次，记录时间精确到分钟。（）7.对住院时间超过1个月的患者，经治医师需每月书写阶段小结，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（）8.即刻执行的临时医嘱无需注明下达时间，仅需医师签名即可交由护士执行。（）9.辅助检查报告单需按照报告日期顺序粘贴到病历相应位置，粘贴时需注意露出异常结果标识，方便查阅。（）10.死亡病例讨论可由主管的主治医师主持，无需科主任或副主任医师以上职称人员参与。（）判断题参考答案：1.√。解析：该表述为《病历书写基本规范》对病历的法定定义。2.×。解析：24小时内入出院记录需在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，并非均以入院时间为计算起点。3.√。解析：首次病程记录是核心诊疗文书，需由具备执业资质的经治医师或值班医师书写，实习、试用期医师可在执业医师指导下书写日常病程记录，但不得独立书写首次病程记录。4.×。解析：病历错字修改必须采用双线划改方式，严禁使用修正液、刮除、涂黑等方式掩盖原始记录。5.×。解析：特殊情况下手术记录可由第一助手书写，但必须经手术者审核签名确认后方可生效。6.√。解析：该表述符合日常病程记录对病危患者的书写频率要求。7.√。解析：阶段小结每月书写1次，交（接）班记录、转科记录已涵盖阶段小结核心内容的，可代替当月阶段小结。8.×。解析：所有医嘱均需准确注明下达时间，精确到分钟，无时间标注的医嘱不得执行。9.√。解析：辅助检查报告单有序粘贴是病历整理的基本要求，需保障临床查阅便捷。10.×。解析：死亡病例讨论必须由科主任或具备副主任医师以上专业技术职称的医师主持，保障讨论质量。四、简答题（共5题，每题6分）1.简述病历书写的通用基本要求。2.简述首次病程记录的书写时限及核心内容框架。3.简述不同病情严重程度患者的日常病程记录书写频率要求。4.简述医疗知情同意书的签署规范要求。5.简述手术记录的书写主体、时限及核心内容要求。简答题参考答案：1.病历书写的通用基本要求包括：（1）原则层面：严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，不得伪造、篡改病历内容；（2）格式层面：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，计算机打印病历需符合长期保存要求；日期、时间使用阿拉伯数字、24小时制记录；规范使用医学术语，文字工整、表述准确、语句通顺、标点正确；（3）修改规范：出现错字时采用双线划改，保留原始记录清晰可辨，注明修改时间并由修改人签名，严禁刮、粘、涂等掩盖原字迹的修改方式；（4）人员资质：病历由相应岗位的医务人员签名确认，实习、试用期医务人员书写的内容需经本机构注册执业医师审阅修改并签名，进修医师经机构认定资质后方可独立书写病历；（5）管理要求：所有病历需在规定时限内完成，书写内容需与临床诊疗过程保持一致。2.首次病程记录需在患者入院后8小时内由经治医师或值班医师书写，核心内容框架包括三部分：（1）病例特点：对患者的病史、症状、体征、辅助检查结果进行归纳提炼，突出与疾病诊断相关的核心阳性信息及有鉴别意义的阴性信息，避免照搬入院记录内容；（2）拟诊讨论：围绕初步诊断逐一列明诊断依据，对需要鉴别的疾病从病史、体征、辅助检查角度分析鉴别要点，诊断不明确的需梳理诊断思路，提出待查方向；（3）诊疗计划：结合病情评估结果提出针对性的检查安排、治疗方案、病情监测重点、护理等级要求，诊疗计划需具备可操作性。3.日常病程记录的书写频率根据患者病情分层确定：（1）病危患者：随时关注病情变化并及时记录，每天至少完成1次病程记录，记录时间精确到分钟；（2）病重患者：至少每2天记录1次病程，重点记录病情变化、治疗效果、上级医师意见落实情况；（3）病情稳定患者：至少每3天记录1次病程，重点记录病情恢复情况、辅助检查结果回报及处理、治疗方案调整依据；（4）患者出现病情骤变、实施特殊检查或有创操作、调整重要治疗方案、发生药物不良反应或并发症时，需即刻记录，不受固定书写频率限制。4.医疗知情同意书的签署需符合以下规范：（1）主体适格：优先由具备完全民事行为能力、意识清楚的患者本人签署；患者无民事行为能力的由法定代理人签署；患者因病无法签字的由其书面授权的委托代理人签署；抢救急危患者无法及时取得上述人员签字的，由医疗机构负责人或授权负责人签字后方可实施抢救；（2）告知充分：签署前经治医师需向签署人充分告知医疗措施的目的、风险、可能的并发症、替代医疗方案、预后情况等信息，确保签署人充分理解相关内容；（3）流程规范：知情同意书内容填写完整，签署人、经治医师、操作医师（如术者）签名清晰，注明签署时间，文书归入病历永久保存。5.手术记录的相关要求为：（1）书写主体及时限：原则上由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但必须经手术者审核签名确认；（2）核心内容：需记录患者基本信息、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术团队成员、麻醉方式、手术体位、消毒铺巾范围、切口位置及长度、手术步骤、术中探查发现、病理标本处理情况、术中出血量/输血量/输液量、术中生命体征变化及特殊处理、引流管放置位置及数量、植入物信息、手术结束时患者状态等，内容需层次清晰、数据准确，客观反映手术实际过程。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.某消化科收治一名48岁男性肝硬化合并消化道出血患者，患者入院时神志清楚、生命体征平稳，入院4小时后突发大量呕血，出现失血性休克，主治医师立即组织团队开展三腔二囊管压迫、输血、补液、升压等抢救，历经3小时患者生命体征恢复平稳。抢救结束后，管床住院医师因忙于收治其他新患者，于抢救结束后8小时才补写抢救记录，记录仅描述“患者突发呕血，给予抢救治疗后病情好转”，未记录抢救措施实施时间、参与抢救人员职称、患者生命体征变化细节，且记录中出现错字时直接用黑笔涂黑遮盖。请结合《病历书写基本规范》，指出该医师书写病历存在的违规问题，并说明正确做法。2.某外科收治一名65岁男性胆囊结石患者，拟行腹腔镜胆囊切除术。患者入院27小时后管床医师才完成入院记录书写，首次病程记录在患者入院10小时完成；术后第一天主治医师首次查房并书写查房记录，此时距患者入院已72小时；手术由副主任医师主刀完成，因主刀医师术后外出参加学术会议，安排第一助手在术后36小时书写手术记录，且未签署主刀医师姓名；患者术后恢复顺利出院，出院30小时后管床医师才完成出院记录书写。请结合《病历书写基本规范》，指出该病区病历书写存在的时限违规问题，并逐一说明规范要求的时限标准。案例分析题参考答案：1.该医师存在的违规问题及正确做法如下：（1）抢救记录补记超时：根据规范要求，因抢救急危患者未能及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记，该医师在抢救结束后8小时才完成记录，超出法定时限2小时。正确做法为：抢救结束后优先完成抢救记录补记，确因工作繁忙无法及时完成