病历管理制度试题及答案

病历管理制度试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有一个正确答案，请将正确答案的字母填在括号内）1.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，下列关于病历的定义表述错误的是（）A.病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和B.病历包括门（急）诊病历和住院病历两类C.患者自行提供的既往诊疗资料经医务人员核验后可归入病历D.医务人员的经验性推测记录不属于病历范畴2.门（急）诊病历由医疗机构保管的，其保存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年3.住院病历的保存时间自患者最后一次出院之日起不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久4.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后多长时间内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至多长时间（）A.24小时；3日B.48小时；7日C.24小时；7日D.48小时；15日6.下列人员中，无权单独申请复制患者住院病历资料的是（）A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者所在单位的人事工作人员D.死亡患者的近亲属7.下列病历资料中，属于患者不可复制范围的是（）A.入院记录B.病程记录C.手术记录D.病理报告单8.发生医疗纠纷时，封存的病历资料应当由谁负责保管（）A.患者方B.医疗机构C.卫生健康行政部门D.第三方调解机构9.下列关于病历封存的说法，正确的是（）A.仅患者一方可以提出封存申请B.封存病历必须使用原件，不得使用复印件C.封存应当由医患双方共同在场进行D.封存后的病历可以由患者方带走保管10.门（急）诊病历的原则性保管主体是（）A.患者本人B.接诊医疗机构C.患者户籍地社区卫生服务中心D.患者家属11.下列关于病历修改的规范要求，表述正确的是（）A.病历书写出现错误时，可以使用涂改液直接涂改B.实习医务人员书写的病历无需上级医务人员审核签字C.修改病历时应当保持原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名D.患者本人可以对病历中的错误记录进行修改12.医疗机构病历质量管理的第一责任人是（）A.病案管理部门负责人B.医务部门负责人C.医疗机构主要负责人D.临床科室主任13.下列关于病历借阅管理的规定，表述错误的是（）A.本机构医务人员因诊疗活动需要可以借阅病历B.借阅病历应当办理登记手续，明确借阅期限C.借阅的病历不得擅自复制、转借他人D.借阅的住院病历可以带出医疗机构使用14.患者委托他人代为申请复制病历资料的，无需提供的材料是（）A.患者本人有效身份证明B.受托人有效身份证明C.患者所在单位出具的介绍信D.患者签署的授权委托书15.下列不属于住院病历组成部分的是（）A.住院志B.医嘱单C.门诊病历首页D.护理记录16.医疗机构受理复制病历资料申请后，复制的病历资料应当加盖什么印记方可生效（）A.医疗机构公章B.病历复制证明专用章C.医务部门公章D.病案管理部门公章17.下列关于电子病历法律效力的说法，正确的是（）A.电子病历的法律效力低于纸质病历B.符合规定的电子病历与纸质病历具有同等法律效力C.电子病历必须打印后签字才有效力D.电子病历仅能用于门诊诊疗，住院必须使用纸质病历18.下列病历资料中，属于主观病历范畴的是（）A.体温单B.疑难病例讨论记录C.检验报告单D.医学影像检查报告19.医疗机构将病历信息用于下列哪种情形时，无需取得患者单独同意（）A.用于商业广告推广B.用于药品营销C.用于匿名化的医学科学研究D.用于保险公司理赔调查20.医疗机构及其医务人员泄露患者病历隐私，造成患者损害的，可能承担的法律责任不包括（）A.民事赔偿责任B.行政处分或行政处罚C.刑事责任D.违宪责任二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历管理工作应当遵循的基本原则包括（）A.客观真实B.准确完整C.安全保密D.便民高效2.下列人员中，有权申请复制患者住院病历的有（）A.患者本人B.患者的法定代理人C.死亡患者的近亲属D.持有患者授权委托书的律师3.下列属于住院病历中主观病历资料的有（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见4.下列关于电子病历管理的说法，正确的有（）A.电子病历系统应当设置分级操作权限，实行身份认证B.电子病历的修改操作应当全程留痕，可追溯C.归档后的电子病历应当设置为只读状态，不得修改D.电子病历的保存期限与纸质病历一致5.病历封存的注意事项包括（）A.封存应当由医患双方共同在场B.封存的病历可以是原件也可以是复印件C.尚未完成的病历可先行封存已完成部分D.启封病历时应当由医患双方共同在场6.医疗机构病案管理部门的主要职责包括（）A.负责病历的收集、整理、归档、保管B.负责病历的质量审核与质控C.为医疗、科研、教学提供病历服务D.负责病历信息的统计分析与利用7.病历书写的基本要求包括（）A.内容真实，表述准确B.术语规范，字迹清晰C.签名完整，日期准确D.可随意使用外文缩写8.下列关于病历保存期限的表述，正确的有（）A.医疗机构保管的门（急）诊病历保存不少于15年B.住院病历保存不少于30年C.电子病历保存期限与纸质病历相同D.患者自行保管的门（急）诊病历，医疗机构需同步保存15年9.下列属于病历信息违规使用情形的有（）A.未经患者同意将其病历信息用于商业推广B.向疾控部门报告法定传染病患者的病历信息C.将患者病历信息出售给医药代表D.未经患者同意向其工作单位泄露其病情信息10.发生医疗纠纷时，患者方依法享有的病历相关权利包括（）A.查阅、复制客观病历资料B.要求封存全部病历资料C.带走病历原件自行保管D.对病历的真实性提出异议三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.病历仅包括医务人员书写的文字资料，影像、切片等资料不属于病历范畴。（）2.住院病历和门（急）诊病历均由医疗机构负责保管。（）3.患者死亡后，其近亲属有权申请复制患者的住院病历资料。（）4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后12小时内补记。（）5.封存的病历资料必须是原件，不能使用复印件。（）6.电子病历系统应当对操作人员的所有操作行为进行全程记录，确保可追溯。（）7.本机构医务人员可以随意查阅任何科室患者的病历资料。（）8.患者有权复制其住院病历中的全部内容。（）9.病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。（）10.医疗机构应当定期对病历管理工作进行考核评估，持续改进病历质量。（）四、简答题（共4题，每题10分，共40分。要求回答准确、条理清晰，答出核心要点即可得分）1.请简述根据《医疗机构病历管理规定》，患者申请复制病历资料时，医疗机构应当提供的可复制病历范围。2.请简述医疗机构病历封存的操作流程及核心注意事项。3.请简述医疗机构三级病历质量控制体系的层级构成及各层级的主要职责。4.请简述医疗机构加强病历信息安全管理的主要措施。五、案例分析题（共2题，每题15分，共30分。要求结合相关法律法规分析，逻辑清晰，处理措施合法合规）1.患者王某，女，56岁，因“卵巢囊肿”在某医院行腹腔镜下卵巢囊肿切除术，术后出现腹腔出血，再次行开腹探查止血术，患者术后恢复良好出院。出院后1个月，患者认为医院手术操作存在失误，导致其遭受二次手术痛苦，遂到医院医务科申请复制全部住院病历，并要求带走病历原件做司法鉴定。医院病案室工作人员告知患者，只能复制入院记录、手术记录、检验报告等资料，病程记录、手术讨论记录不能复制，且病历原件必须由医院保管，只能提供复印件用于鉴定。患者认为医院故意隐瞒不利证据，当场大吵大闹，引发围观。请结合上述材料，回答下列问题：（1）医院的答复是否符合病历管理的相关规定？请说明理由。（8分）（2）针对该情况，医院应当如何妥善处置？（7分）2.某县医院病案科科员张某，为谋取私利，利用其负责电子病历系统查询的职务便利，在半年内先后将200余名住院患者的个人信息（包括姓名、身份证号、联系电话、诊断结果、治疗方案等）出售给当地多家药店、保健品公司的销售人员，非法获利共计1.2万元。上述销售人员通过电话、上门等方式向患者推销药品、保健品，导致多名患者被频繁骚扰，部分患者因病情隐私泄露遭受严重精神困扰。后有患者向县卫生健康局投诉，经查证情况属实。请结合上述材料，回答下列问题：（1）张某的行为违反了哪些病历管理及个人信息保护的相关规定？（7分）（2）张某和该县医院分别应当承担哪些法律责任？（8分）一、单项选择题答案1.D2.B3.C4.B5.B6.C7.B8.B9.C10.A11.C12.C13.D14.C15.C16.B17.B18.B19.C20.D二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABC9.ACD10.ABD三、判断题答案1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、简答题参考答案1.答：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，医疗机构可为申请人复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的以下内容：（1）体温单、医嘱单；（1分）（2）住院志（入院记录）；（1分）（3）手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录；（2分）（4）病重（病危）患者护理记录、出院记录；（1分）（5）输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书；（2分）（6）病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料；（2分）（7）国务院卫生行政部门规定的其他可复制的病历资料。（1分）2.答：（1）操作流程：①申请提出：医患双方任何一方均可提出病历封存申请，另一方应当予以配合；（1分）②资料核对：医患双方共同在场，对拟封存的病历资料进行逐一核对，确认资料的完整性与一致性；（1分）③封装签字：核对无误后，将病历资料装入密封袋，在密封袋封口处由医患双方签名或盖章，注明封存日期、封存份数、资料名称等信息；（1分）④登记保管：医疗机构对封存病历进行登记，由专门部门或专人妥善保管。（1分）（2）核心注意事项：①封存必须由医患双方共同在场，任何一方不得单独封存；（1分）②封存的病历可以是原件，也可以是复印件；（1分）③病历尚未完成需要封存的，应当对已完成的部分先行封存，后续完成的病历可另行封存；（1分）④封存病历的启封也必须由医患双方共同在场，任何一方不得擅自启封；（1分）⑤医疗机构应当建立封存病历专项管理制度，防止封存病历损坏、丢失或擅自启封。（1分）（整体表述规范、条理清晰加1分，总分不超过10分）3.答：医疗机构三级病历质量控制体系由科室一级质控、职能部门二级质控、医院质控委员会三级质控构成，各层级职责如下：（1）一级质控（科室/病区质控小组）：由科室主任、护士长、质控医师、质控护士组成，是病历质量控制的基础层级。主要职责为：对本科室运行病历的书写及时性、内容完整性、准确性进行日常自查，对出院病历进行终末质控，发现问题及时督促整改，确保本科室病历质量符合规范要求。（3分）（2）二级质控（医务/质控/病案管理职能部门）：由医务部门、质量控制部门、病案管理部门共同实施，是病历质量控制的中间层级。主要职责为：制定全院病历质量考核标准与质控计划，定期对全院运行病历、终末病历进行抽查督导，重点监控疑难、危重、手术、死亡等重点病例的病历质量，定期通报质控结果，提出持续改进措施，指导各科室提升病历质量。（3分）（3）三级质控（医院医疗质量管理委员会）：由医院主要负责人、各临床科室主任、职能部门负责人组成，是病历质量控制的最高层级。主要职责为：审定全院病历质量管理制度与考核标准，定期研究病历质量管理中的重大问题，对重大病历质量缺陷进行分析处理，推动病历质量持续改进，将病历质量纳入科室与医务人员绩效考核体系。（3分）（整体层级清晰、表述准确加1分，总分不超过10分）4.答：医疗机构加强病历信息安全管理的主要措施包括：（1）权限分级管理：建立病历操作权限分级制度，根据医务人员岗位、职责设置不同的查阅、修改、复制权限，实行身份实名认证，确保操作行为可追溯；（2分）（2）数据安全防护：对电子病历数据采用存储加密、传输加密等技术手段，防止数据被窃取、篡改；建立数据备份机制，定期进行本地与异地备份，确保数据可恢复；（2分）（3）隐私保护制度：建立严格的患者隐私保护制度，严禁以非医疗、科研、教学等合法用途使用患者病历信息，严禁出售、非法提供患者病历信息；（2分）（4）人员培训教育：定期对医务人员、病案管理人员开展病历信息安全培训，强化信息安全意识，明确违规使用病历信息的法律责任；（2分）（5）应急处置机制：制定病历信息安全应急预案，发生信息泄露、数据丢失等安全事件时，立即采取应急措施降低损害，并按规定向卫生健康行政部门及相关部门报告；（1分）（6）定期监督检查：定期对病历信息安全管理情况进行排查，及时消除安全隐患，对违规行为严肃处理。（1分）五、案例分析题参考答案1.答：（1）医院的答复符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定。（2分）理由如下：①关于可复制病历范围：根据规定，患者方有权申请复制的病历为客观病历资料，包括入院记录、手术记录、检验报告、医学影像资料等；而病程记录、手术讨论记录属于主观病历范畴，是医务人员对患者病情、诊疗方案的分析讨论记录，不属于法定可复制范围，医院告知的内容符合规定。（3分）②关于病历原件保管：根据规定，住院病历由医疗机构负责保管，医疗机构仅需向申请人提供复制的病历资料并加盖证明印记，患者要求带走病历原件无法律依据。同时，用于司法鉴定的病历复印件加盖医疗机构证明印记后，与原件具有同等证明效力，医院的答复符合规定。（3分）（2）针对该情况，医院应当采取以下处置措施：①安抚患者情绪，安排专人在专门场所接待患者，避免引发公共场所秩序混乱；（1分）②向患者耐心讲解病历管理的相关法律法规规定，出示相关法条依据，明确告知可复制范围、原件保管要求的合法性，消除患者的误解；（2分）③按照规定流程为患者办理客观病历的复制手续，复制件经患者核对无误后加盖病历复制证明专用章；（2分）④主动告知患者医疗纠纷的合法解决途径，包括协商、人民调解、行政调解、诉讼等，明确告知如果需要司法鉴定，可通过司法机关或调解机构调取病历，医院将全力配合；（1分）⑤安排专人跟进该纠纷的后续处理，及时回应患者的合理诉求，避免矛盾升级。（1分）2.答：（1）张某的行为违反了以下规定：①违反《医疗机构病历管