ICU床旁CRRT上机实操教学查房

临床护理教学·查房实录ICU床旁CRRT上机实操教学查房连续性肾脏替代治疗·上机全流程·护理规范演讲人：省院刀客特万（本人原创，搬运必究）汇报时间：2026年CRRT实操教学查房课程导览按实操时序呈现七章内容，先建立CRRT全流程骨架，再逐项深入。共七章·全流程时序01原理与适应症弥散对流吸附为何能平稳替代肾功能02上机前评估与通路患者评估与血管通路决策03装机与预冲管路安装顺序与预冲排气关键动作04引血与参数处方从低流量引血到目标剂量落地05抗凝策略枸橼酸与肝素的取舍及监测靶点06监护报警与并发症压力曲线判读与低血压凝血感染处置07下机与查房复盘规范回血封管与教学查房要点原理与适应症连续、缓慢、平稳，是CRRT区别于普通血透的生存逻辑01CRRT实操教学查房CRRT为什么是休克患者的肾替代首选普通血透4

小时2–3

L水短时大量脱水，血压脆者循环易崩CRRT24

小时约100

mL/小时同样脱水任务平摊至24小时，缓慢近乎温柔定义每天连续24小时或接近24小时的体外血液净化机制持续、缓慢清除多余水分、代谢毒素、炎症介质获益守住内环境稳定，感染性休克合并AKI时，"慢"本身就是治疗省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房04/39VSCRRT实操教学查房弥散、对流、吸附——三重清除机制CRRT不是单一“洗血”，而是三种物理机制叠加，才撑得起重症患者的清除需求。01弥散靠浓度梯度，清除尿素氮、肌酐、钾离子等小分子毒素02对流靠跨膜压驱动溶质拖拽，清除中分子炎症介质03吸附AN69、oXiris等滤器表面电荷吸附内毒素与细胞因子省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房05/39CRRT实操教学查房CVVH、CVVHD、CVVHDF——模式怎么选三种模式，本质是对流与弥散的配比差异。CVVH纯对流置换液给足，中大分子清除好脓毒症、炎症风暴CVVHDFICU最常用通用模式对流+弥散叠加，兼顾大小分子ICU最常用的通用模式CVVHD以弥散为主针对尿素氮、肌酐等低分子毒素与电解质紊乱低分子毒素与电解质紊乱SCUF单纯缓慢超滤只脱水、不清除溶质单纯容量超负荷、心衰水肿模式无绝对优劣，全看病灶在哪一层。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房06/39CRRT实操教学查房启动时机与适应症把握紧急绝对指征该上立刻上难治性容量超负荷、尿量持续

<0.5mL/(kg·h)

且利尿剂抵抗pH<7.2

纠正不动、血钾>6.5

难以控制严重氮质血症引发尿毒症脑病相对指征动态评估后再定急性肾损伤

2–3期合并休克脓毒症炎症风暴重症胰腺炎MODS（多器官功能障碍综合征）共识要点无紧急致命指征时不盲目超早期抢跑，先优化容量与药物治疗，内环境失控再启动。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房07/39上机前评估与通路评估在前，通路在后，上机才有底气02CRRT实操教学查房上机前患者评估清单机器不会替你判断患者能否扛住体外循环，这一步全在医护判断。评估走五个维度：1容量状态第一位出入量、水肿、CVP、肺水肿体征决定超滤目标2凝血功能血小板、APTT、INR、纤维蛋白原决定抗凝方案3血管条件导管有无、通畅、位置决定通路可用性4电解质与酸碱血钾、离子钙、pH决定置换液配方5血流动力学血压是否依赖升压药、心率稳定性决定耐受底线信息不全就上机，等于闭着眼睛开车。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房09/39CRRT实操教学查房血管通路——右颈内静脉优先的道理CRRT血流量全靠导管支撑，通路选择决定治疗成败。首选方案右颈内静脉↓约40%感染发生率较股静脉更低走行直，贴壁概率小护理翻身方便1标准选择临时通路要求快而稳深静脉双腔留置导管2股静脉局限可用，但需权衡好穿刺、不干扰胸部操作，但感染风险高、需约束髋关节防打折3锁骨下静脉可用但非首选4导管尖端位置确认不可省略落于上腔或下腔静脉，置管后常规影像确认位置省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房10/39CRRT实操教学查房用物准备与环境核查床旁上机，拼的是准备。机器核查外观清洁电源接好支架在位地面平稳耗材配套血滤器管路置换液透析液抗凝剂按处方挑好，核对型号与有效期一次性用物无菌手套治疗盘换药包生理盐水肝素盐水注射器肝素帽敷贴消毒用品双人核对处方与实物一字不差个人防护到位，严格无菌床旁区域提前收拾利索，治疗巾、废液袋位置想清楚，别等血泵转起来才发现管路拧着。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房11/39装机与预冲管路装对、气泡排尽，滤器才扛得住24小时03CRRT实操教学查房管路安装——顺序错一步，后面步步错装机是上机过程里最像手艺活的部分，以金宝Prismaflex

为例：跟着屏幕图示走，但心里要有数。1压力接头废液压力接黄色管路；输入压力、滤器前压力接红色管路，位置不能串。2探测器与管路放电圈、漏血探测器——黄色管路上下拉直再卡入；排气室、回输压力接头、蓝色管路进空气探测器和回输管夹，一路有方向。3废液秤完全打开挂袋，再关闭。4核对支架、导杆、泵管自动安装完成后，核对屏幕配套型号与实际一致，对不上立即卸装重来。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房13/39CRRT实操教学查房预冲——肝素盐水与排气是关键预冲配方每升含5000单位肝素的生理盐水，总量约3000毫升——先膜内500毫升、膜外300毫升往下推。1湿化排气膜湿化不到位，滤器凝血风险从一开始埋下；血泵转速提起时轻拍滤器助气泡上浮2过检调面预冲加测试等机器逐项过检，排气室液面调到磨砂线上缘3无抗凝强化预冲量加大、时间拉长，先肝素盐水后生理盐水冲洗——做得越扎实，滤器用得越久省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房14/39CRRT实操教学查房装机预冲的常见翻车点翻车不在大步骤，而在小关节。装机时慢一点、每个卡扣听到位、每根管子看走向，比事后排障高效得多。接头与探测器压力接头装反读数乱跳，查不出原因漏血探测器未拉直管路预冲测试卡住称重与输注废液秤未完全打开就挂袋重量记录不准注射器未卡进支架槽抗凝剂输注形同虚设气泡与精度预冲液袋走空未及时换气泡混入管路针头斜面贴液体连接处、液袋反复晃动影响称重精度省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房15/39引血与参数处方先慢后快，参数跟着病情走，不跟着感觉走04CRRT实操教学查房引血——先100毫升，别贪快≤100ml/min引血阶段血流量上限低流量引血，其余参数先归零让体外循环缓慢建立，给脆弱的血流动力学一个适应的过程为什么慢突然引出大量血液

→

回心血量骤降

→

脆弱患者血压瞬间崩溃节奏血压平稳后，再按医嘱逐步调至目标值盯屏血压掉一点即停，判断管路原因还是容量原因慢，不是耽误时间，是保命。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房17/39CRRT实操教学查房血流量与滤器灌注——150到250的区间逻辑150–250过低<120mL/min血液在膜表面停留过久，凝血风险陡增过高导管供血不足加重低血压与心功能差患者的循环负担动态权衡三变量导管通畅度患者血压凝血状态抽吸不畅时先查贴壁、打折，勿硬拉流量通路问题靠调血流解决不了，只会放大负压省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房18/39mL/min血流速度常规·兼顾滤器灌注与循环稳定CRRT实操教学查房·处方设定治疗剂量——肾脏剂量20到30的出处20–30mL/(kg·h)2026版指南给出明确口径：无高钾血症的急性肾损伤，置换液或透析液采用20–30mL/(kg·h)

肾脏剂量Ⅰa，A级上调50mL/(kg·h)高钾血症或中毒患者下调15–20mL/(kg·h)脑水肿合并高渗透压、严重高钠或低钠血症，用能清除目标溶质的最低剂量红线>35mL/(kg·h)常规治疗不推荐，再高无预后获益，反增并发症剂量跟着病情和溶质走，不是恒定值省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房19/39CRRT实操教学查房置换液流速与稀释方式计算公式置换液流速

=

目标超滤率

×

体重

−

净脱水速率70kg患者·目标超滤率

30mL/(kg·h)拟脱水

100mL/h2000mL/h置换液流速常规范围2000–3000mL/h总体范围1000–3000mL/h透析液流速（CVVHD）20mL/(kg·h)范围500–2000mL/h稀释方式前稀释/后稀释/前后混合稀释的安全与效率权衡前稀释滤器前输入凝血风险低清除效率打折后稀释效率高适合凝血稳定者前后混合稀释临床最常用兼顾安全与效率省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房20/39CRRT实操教学查房·参数处方超滤——宁慢勿快的艺术超滤速度是处方里最该敬畏的参数，原则只有四个字：宁慢勿快。常规速率0–2mL/(kg·h)建议不超过3–5mL/(kg·h)休克/低血压压缩超滤甚至零超滤——容量经不起快速抽拉急性肺水肿可短时上量，状态一稳回落至

200–300mL/h超滤过猛低血压、心律失常，甚至重新陷入循环衰竭能靠时间慢慢搬走的水，就不要靠一次拉垮循环来换。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房21/39抗凝策略抗凝管的是滤器，护的是全身05CRRT实操教学查房·抗凝策略枸橼酸为什么是首选抗凝2023版急诊专家共识急危重症无禁忌证者首选局部枸橼酸抗凝Ⅰa证据级别A级推荐等级>90%一致率机制1动脉端螯合枸橼酸螯合离子钙2滤器内局部抗凝凝血链被局部掐断3静脉端补钙补钙稳住体内水平优势全身出血风险低绕开肝素相关血小板减少滤器寿命更长省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房23/39CRRT实操教学查房·抗凝管理枸橼酸抗凝的监测靶点枸橼酸抗凝成败，取决于护士对监测靶点的把控。1滤器后iCa0.2–0.4mmol/L低于提示枸橼酸过量，高于提示抗凝不足，剂量据此调整2体内iCa1.1–1.3mmol/L静脉端补钙，平衡滤器钙丢失3pH与碳酸氢根枸橼酸代谢产碳酸氢盐，过度累积致代谢性碱中毒4肝功能肝衰竭/肝硬化代谢受限，需换方案或加密监测这是CRRT护士含金量最集中的操作环节省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房24/39CRRT实操教学查房·抗凝方案肝素与替代抗凝的适用边界不是所有人都能用枸橼酸，肝素和它的替代品仍占一席之地——按出血风险分层选择：无明显出血风险普通肝素·经典选择首剂

2000–5000单位

静注之后按

5–15U/kg/h

持续泵入APTT维持正常对照的

1.5–2倍有一定出血风险，又需抗凝低分子肝素·依诺肝素剂量按体重调整监测抗Xa因子活性维持

0.2–0.4U/mL肝素抵抗患者阿加曲班·直接凝血酶抑制剂直接抑制凝血酶不依赖抗凝血酶Ⅲ活动性出血/凝血障碍无抗凝·拿滤器寿命换安全强化预冲维持足够血流量选生物相容性好的膜，能多撑一刻是一刻每种方案背后，都是出血与凝血之间的钢丝。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房25/39CRRT实操教学查房抗凝不足与过量的早期识别滤器侧（抗凝不足）凝血苗头·三个小信号跨膜压不明原因爬升滤器颜色变深管路出现血丝条纹全身侧（抗凝过量）出血苗头·四个小信号穿刺点渗血皮下瘀斑胃液隐血血小板掉线普通肝素须监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少等跨膜压飙报警、血块成形再处理已是补救——抗凝要往前往细处做省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房26/39监护报警与并发症看懂压力曲线，才能抢在凝血前一步06CRRT实操教学查房压力曲线——护士的第二双眼睛机器面板上的数字，就是患者的代言。跨膜压50–150mmHg正常范围反映滤器膜两侧压力差飙至

>300mmHg

提示滤器凝血，血栓链条已启动静脉压>200mmHg警戒阈值提示静脉回路阻力导管打折、贴壁、血栓堵塞动脉压过低警戒信号提示引流不畅血供不上来压力须连起来读动脉压与静脉压同变，和单一压力异常，指向完全不同。看懂曲线走向，比等报警再反应，快出关键几分钟。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房28/39CRRT实操教学查房报警处理的优先级思维报警一响，先看患者，再看血泵，最后才读报警代码。01第一步看患者血压、心率、意识是第一位02第二步看血泵泵是否停止、停了多久03第三步读代码定位管路与传感器问题果断处置，保血液安全报警解除不了、血泵不转时，果断停超滤、必要时手动回血，先保体外循环血液安全。红色警报，宁可信其有空气报警、漏血报警属红色警报，按规范排查后再重启。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房29/39CRRT实操教学查房·并发症处理低血压——最常见也最考验人的并发症诱因四类先找原因1超滤过快总量大2基础血压低3血管活性药调整不及时4管路回血不畅预防超滤速度保守初始血流量压低15–30分钟测一次血压处置三步按顺序执行第1步立即暂停超滤，快速补

100–200mL

生理盐水或胶体，同步上调血管活性药第2步血压持续低落→暂停治疗第3步循环稳定后再重启低血压处理没有捷径，就是抢时间和抠细节。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房30/39CRRT实操教学查房导管感染与滤器凝血的防线导管和滤器，一头通患者、一头扛血流，两头都不能出事。导管感染防线在无菌CRRT导管相关性血流感染置管执行最大无菌屏障维护透明敷贴

72–96

小时更换；0.5%

氯己定酒精螺旋消毒直径

≥10cm；碘伏/氯己定消毒接口；每

24–48

小时评估敷料疑似感染导管血＋外周血同步培养；经验性万古霉素＋三代头孢；确诊即拔管滤器凝血防线在预防1≥120

ml/min血流量2预冲充分3高凝患者提前预防性抗凝4勤看压力曲线共性一条——把功夫下在恶化之前。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房31/39CRRT实操教学查房电解质酸碱与体温的床旁调控监测节律·电解质与血气治疗前查第一次，建立基线开始后2小时再查一次，确认趋势之后每6小时滚动复查，内环境动态漂移，监测节奏要跟上目标区间血钾4.0–5.5

mmol/L离子钙1.0–1.2

mmol/LpH7.35–7.45血钾动态调节血钾高了调置换液钾浓度，低了往上加——一切跟着检验结果走，不靠感觉。酸碱平衡酸碱失衡要看

BE值；代谢性酸中毒明显时，补碳酸氢盐。体温管理大量室温液体进体内容易把体温带下去，加温囊一般设在

37–39℃：既要防低体温，又得盯着别矫枉过正。这些调控零零碎碎，却构成CRRT护理的日常底色。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房32/39CRRT实操教学查房·抗凝与监护营养丢失与溶质补充——2026指南的新关注点CRRT在清除毒素的同时也在漏营养，2026版指南首次系统量化补充方案。蛋白质CRRT额外丢失0.3–0.5g/(kg·d)额外补充总量按

1.2–1.5g/(kg·d)，高分解代谢上调至

1.8能量每日供给目标25–30kcal/(kg·d)按体重计算的每日能量供给目标维生素与微量元素按需补充水溶性维生素B、C随透析丢失增加，应加量补充；锌、硒、铜、铬等微量元素按需补充。磷置换液选择血磷低或正常者，优选含磷置换液，避免低磷血症加重。营养与电解质同等重要，是治疗成败的组成部分。省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房33/39下机与查房复盘下机不是结束，复盘才是下一次上机的起点07CRRT实操教学查房下机回血——50到100的收尾节奏1降流量血流量降至50–100

mL/min避免高速泵突然撤循环2回输三步1接管·自动回血夹闭动脉管夹，输入管断开接生理盐水，走自动回血2揉搓·回收残血回输中双手揉搓滤器，回收膜上残留血3红线警示静脉端管路禁止外力挤压；安全夹自动关闭即停，防凝血块与空气栓塞回血完毕停泵，夹闭静脉侧，分离动静脉管路稳扎稳打，比上机更考验耐性省院刀客特万·ICU床旁CRRT上机实操教学查房35/39CRRT实操教学查房导管封管与用物处理封管封得松，下次上机导管堵了，前面所有治疗的白费就从这里开始。导管封管三步01消毒接口酒精棉球消毒接口15秒02脉冲式冲洗生理盐水10mL脉冲式冲洗03正压封管肝素盐水