肝衰竭诊治中国专家共识（2026版）

肝衰竭诊治中国专家共识（2026版）1定义与分类精确的临床分型是决定肝衰竭干预路径与预后判断的基石。由于肝衰竭的病理生理演进具有时间依赖性，不同分类对应着截然不同的肝细胞再生潜能与移植时间窗。1.1核心定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。1.2临床分类及特征根据病理组织学特征与病情发展速度，本共识将肝衰竭分为四类。临床医生必须在患者入院24小时内完成初步分类，以指导后续治疗方案的制定。急性肝衰竭（ALF）：起病急，发病2周内出现以Ⅱ度及以上肝性脑病（HE）为特征的肝衰竭。此类患者脑水肿发生率极高，必须在急诊或重症监护病房（ICU）内进行救治。亚急性肝衰竭（SALF）：起病较急，发病15日至26周内出现肝衰竭的临床表现。此型极易并发感染与腹水，肝细胞再生能力弱于ALF。慢加急性肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿。ACLF是我国最常见的肝衰竭类型，其28天病死率可达30%~50%。慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿，以反复发生的黄疸、腹水、肝性脑病为主要表现。2诊断标准与病情评估早期识别与动态量化评估是逆转肝衰竭的唯一时间窗。临床医生不可仅凭主观症状判断病情，必须依赖标准化的生物化学指标与评分系统进行客观评估。2.1诊断标准患者必须符合以下核心实验室指标阈值，方可确立诊断：极度乏力，伴有明显的消化道症状。血清总胆红素（TBil）水平>171凝血酶原活动度（PTA）<40%，且国际标准化比值（INR）影像学或病理学提示存在不同程度的肝细胞坏死或严重肝损害。2.2预后评估系统对于肝衰竭患者，应当采用终末期肝病模型（MELD）进行动态预后评估。MELD评分直接反映了肝脏的合成与排泄功能储备。M（注：公式中TBil单位为mg/dL，Scr单位为评估机制：MELD评分越高，说明肝脏清除胆红素、合成凝血因子以及肾脏排泄代谢废物的能力越差，预期病死率呈指数级上升。执行动作：主治医师必须在患者入院时及每72小时计算一次MELD评分；若72小时内评分上升超过5分，必须立即触发肝移植评估流程。异常处置：若患者因大剂量输注维生素K导致INR一过性下降，评分出现假性好转，此时应当结合血清乳酸水平（正常值<2.0mm3综合内科治疗策略病因治疗是阻断肝细胞继续坏死的第一道防线，内科管理则是维持器官功能等待肝脏再生的护城河。任何脱离病因的所谓"保肝降酶"治疗均是无效医疗。3.1病因治疗不同病因的干预时机与药物选择差异巨大，必须在入院后6小时内完成初步病因筛查。乙型肝炎病毒（HBV）相关肝衰竭：HBVDNA阳性者，必须尽早使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。优先选用恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF），每日一次，每次0.5mg或300mg。严禁盲目停药或减量（极易引发病毒学突破导致肝细胞大面积坏死）。药物性肝损伤（DILI）：确诊或疑似对乙酰氨基酚中毒者，必须在摄入后8小时内静脉输注N-乙酰半胱氨酸（NAC）。若超过8小时，仍应当给予负荷剂量。严禁继续使用可疑肝毒性药物，改用具有相同疗效但无肝毒性的替代药物。自身免疫性肝炎（AIH）：优先使用泼尼松龙，起始剂量每日40~60mg；若患者存在严重骨质疏松或难以控制的高血糖，可减量至每日20mg并联合硫唑嘌呤。3.2营养支持与代谢调控肝衰竭患者处于高分解代谢状态，营养匮乏会加速肝脏再生障碍。能量供给：每日目标能量为25∼蛋白质供给：无肝性脑病者，每日蛋白质摄入量1.2∼1.5g/k4人工肝支持治疗人工肝支持治疗不是治愈肝衰竭的手段，而是为肝细胞再生或肝移植争取时间的桥接技术。临床医生必须严格掌握适应症与禁忌症，避免在无效医疗上消耗宝贵的血制品资源。4.1适应症与时机选择患者血清TBil水平≥171PTA介于20%∼40早期肝性脑病（Ⅰ度至Ⅱ度）。等待肝移植的患者作为桥接治疗。若患者PTA<20%且合并难以纠正的失血性休克，4.2操作规范与风险控制血浆置换（PE）联合双重血浆分子吸附系统（DPMAS）是目前国内最常用的人工肝组合模式。操作机制：PE通过离心或膜式分离技术，将患者含有大量胆红素、内毒素及炎症介质的全血分离出血浆并丢弃，输入等量新鲜冰冻血浆（FFP），从而迅速补充凝血因子并清除毒性物质。DPMAS则通过阴离子树脂与中性大孔树脂吸附胆红素与炎症因子，减少外源性血浆的输入量。执行参数：血流速度控制在80∼120ml/mi抗凝管理：优先使用低分子肝素（LMWH）抗凝，首剂50∼100IU/风险演化与阻断：在枸橼酸抗凝过程中，枸橼酸进入体内后经肝脏代谢为碳酸氢根。若患者肝衰竭严重，枸橼酸代谢受阻→体内蓄积→钙离子被大量螯合→引起严重的低钙血症及代谢性酸中毒→最终导致心室颤动甚至心搏骤停。因此，必须在治疗全程动态监测游离钙离子浓度，若游离钙<1.0mmol5肝移植评估与时机把握肝移植是终末期肝衰竭唯一有效的根治手段，精确的时机把握决定了医疗资源的分配效率与患者生存率。移植科与肝病科的无缝衔接是降低等候期死亡率的关键。5.1移植适应症当患者达到以下任一标准时，必须在24小时内启动肝移植评估流程：ALF患者：INR>4.0ACLF患者：MELD评分>30分，且经过2∼3出现难治性脑水肿、肝肾综合征（HRS-AKI）需连续肾脏替代疗法（CRRT）维持。5.2移植禁忌症评估绝对禁忌症：难以控制的败血症（血培养持续阳性且多器官衰竭）、不可逆的脑干损伤、合并肝外恶性肿瘤。相对禁忌症：严重的心肺功能不全、难以控制的门静脉血栓。对于年龄>656并发症的分级响应与处置预案肝衰竭患者极少死于肝脏本身，多死于并发症引发的序贯性器官衰竭。所有重症病房必须建立针对并发症的分级响应机制。6.1脑水肿与颅内高压风险演化：肝细胞大面积坏死→血氨增高及星形胶质细胞肿胀→血脑屏障破坏与颅内压（ICP）升高→脑灌注压（CPP）下降→脑缺血缺氧甚至脑疝形成。Ⅰ级（轻度）：患者烦躁不安，血压轻度升高，心率下降。处置：抬高床头30∘，保持颈部中立位，维持体温在36.0∼36.5Ⅱ级（中度）：患者昏睡，出现库欣三联征（心动过缓、呼吸不规则、血压显著升高）。处置：启动医疗干预，立即给予20%甘露醇0.5∼1.0g/kg静推，15分钟内推注完毕。若患者血清渗透压已经>Ⅲ级（重度）：患者深度昏迷，瞳孔散大或不等大。处置：立即请神经重症医师会诊，评估是否具备放置颅内压监测探头的条件。若无条件，禁忌在未排除颅内出血的情况下盲目进行腰穿放液（导致脑脊液压力骤降，引发致命性脑疝）。6.2凝血功能障碍与出血风险演化：肝脏合成凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）减少→凝血酶原时间延长→消化道黏膜糜烂或穿刺点渗血→失血性休克→进一步加重肝缺血。预防与基础处置：每日常规监测血常规与凝血常规。若无活动性出血，严禁预防性输注新鲜冰冻血浆（FFP）。预防性输注不仅无法改善整体预后，还会增加输血相关急性肺损伤（TRALI）风险，且掩盖了PTA这一关键预后指标的动态变化。活动性出血处置：一旦发生消化道出血或穿刺点持续渗血，必须在30分钟内完成血型鉴定与交叉配血，输注FFP及冷沉淀（目标PTA维持在30%∼406.3继发感染肝衰竭患者存在严重的免疫麻痹，极易发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）或肺部感染。监测机制：每48小时进行一次血培养、痰培养及腹水常规检查。若腹水多形核白细胞（PMN）计数>250用药策略：一旦确诊，必须在1小时内静脉滴注广谱抗生素（如头孢曲松钠2g，每日一次）。严禁在未获取病原学标本前盲目使用碳青霉烯类药物（加速诱导耐药菌产生）。若患者已合并感染性休克，应当联合应用人血白蛋白（首日1.5g/k7闭环管理与持续改进肝衰竭的救治不是单次医疗行为的终结，而应当是一个动态评估、纠偏与改进的过程。各临床科室必须将PDCA（计划-执行-检查-处理）循环纳入日常管理。计划与执行：主治医师每日查房时，必须根据前述MELD评分及并发症分级系统，制定24小时内的明确治疗目标（如：维持尿量>0.5ml检查与评估：值班医师每8小时核对一次目标达成率。若未能达到既定目标，必须在病程记录中分析原因（如：补液不足、感染未控制、人工肝参数不当）。处理与纠偏：每周由科室主任组织一次疑难病例讨论，复盘救治失败病例。对于发生Ⅲ级脑水肿或大出血未获及时干预的病例，应当启动根因分析（RCA），修订本科室的SOP清单。附录A：肝衰竭人工肝（PE+DPMAS）操作SOP清单步骤责任人时间要求核心动作要点与量化指标验收标准1.评估与准备主治医师治疗前2h核对适应症与禁忌症；检查血型及FFP备血量（2000∼签署知情同意书；备血单下达确认2.血管通路建立麻醉/重症医师治疗前1h优先选颈内静脉或股静脉置管；置管前局部超声评估血管直径>无出血及血气胸并发症；导管血流通畅3.设备自检护理人员治疗前30min检查分离器及管路无破损；使用0.9%氯化钠注射液2000m管路内无气泡；自检无报警4.抗凝方案启动主治医师治疗前即刻高危出血者使用RCA：枸橼酸泵速25ml静脉壶内血液不出现明显挂壁凝块5.运行参数监测护理人员每30min一次血泵速80∼120ml异常参数在5min内报告医师6.末段生命体征护理人员持续监测血压波动范围不超过基础值20