DRG 付费模式下病案管理课件

医保合规·专业汇报DRG付费模式下病案编码与首页填写病案编码·首页规范·入组合规汇报时间：2026课程导览六章递进·建立整体认知壹DRG付费

改革全景理解打包付费的政策逻辑贰病案首页

填写规范掌握填报规则与责任边界叁主要诊断

选择原则攻克入组的第一道关口肆ICD编码

规则与质控落地编码实操要点伍首页与清单

双轨合规厘清两套体系差异陆编码员

能力升级从存档者到把关者递进结构·由政策到实操01DRG付费改革全景编码准确，是DRG付费落地的第一块基石DRG付费·基本原理打包付费改变支付逻辑收入不再取决于做了多少项目，而取决于做得是否高效。病案首页上每一项诊断、每一次手术操作，都从档案记录变成了

医保结算的依据。DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件04/30传统模式按项目付费多做检查、多开药，医院就多收钱——收入与项目数量直接挂钩。DRG模式DRG打包付费相似病情归入同一病组，每组对应一个

固定支付标准。花超了→超出部分自己承担花得少→结余归己VS03·政策演进3.0版分组方案落地2026年9月，国家医保局发布

DRG/DIP付费3.0版分组方案。分组扩容DRG核心分组409492DRG细分组634825首次设置基层病种DRG基层病组

31

个

·

DIP基层病种

127

个落地时限2026年12月31日前完成3.0版切换准备2027年3月底前落地应用分组越贴近临床实际，医院因分组不匹配而亏损的概率越低——但编码工作的颗粒度要求也随之提高。DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件05/30改革进程·从试点走向常态四个全覆盖与改革成效2019启动试点2021三年行动计划2025实现四个全覆盖统筹地区医疗机构住院病种医保基金支出重庆样本截至2025年12月1663

家医疗机构纳入实际付费99.8

%入组率9.73%次均费用降低15.57%自付费用下降全国印证2025年

较2024年↓4.73

%职工医保次均住院费用0.94%居民医保次均住院费用每一份清单准确入组，都是改革账能算准的前提。DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件06/3002病案首页填写规范首页是医疗行为的身份证，填错一处，结算全乱贰·填报规范基础患者信息与住院信息规范年龄与体重年龄按

Y、M、D

格式标注，如Y28表示28岁新生儿须记录出生体重与入院体重，精确到

10克，称重设备每月校验入院与转科入院途径分门诊、急诊、转诊、其他四类转科记录用箭头连接，如

内科→ICU住院天数按出院日减入院日计算，算头不算尾联系方式空缺须填短横线电话需含区号基础信息错漏，会在上传时被拦截或造成入组偏移DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件08/30叁·填报核心诊断与手术操作填写要点壹诊断四要素病因部位病理临床表现写全，才能编准码。贰手术四要素部位术式入路疾病性质部位与术式是核心轴心。叁三个硬要求药物过敏写具体药名：写“青霉素”

，

不写“药物过敏”损伤原因写具体：写“车祸致胫骨骨折”

，

不写“外伤”主手术对应主诊断：阑尾炎手术对应急性阑尾炎主诊肆切口与出院诊断切口愈合分四类：零类无切口，Ⅲ类为感染切口。出院诊断须综合全部检查结果，不能照抄门诊诊断。DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件09/30首页填写·规范要点填报流程与责任边界壹填报三原则真实准确完整规范及时高效数据必须与医疗行为记录完全一致贰责任链条法定代表人第一责任人分管医疗与信息院领导直接管理责任临床科室主任本科室填报质量总责叁时限要求临床科室出院后

24小时内

完成数据采集病案室采集后

2小时内

完成审核医院每年至少

两次

全员培训肆“编码员定位——首页审核不是机械复核，而是带着责任边界的质量把关节点。DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件10/3003主要诊断选择原则为啥住的院、重点治的啥，啥就是主要诊断主要诊断选择·核心原则三最标准与总原则总原则为啥住的院、重点治的啥，啥就是主要诊断壹三最标准健康危害最大消耗医疗资源最多住院时间最长贰六组优先关系急性慢性原发继发病因症状手术指征伴随病危重一般已治未治多诊断并存时，以危害最大、治疗最复杂、住院时间最长者为主要诊断，不以书写顺序为准DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件12/30叁·权威规则十三条半原则核心款国家病案质控中心发布的十三条半原则，是主要诊断选择的日常操作基准叁三条核心款住院理由主要诊断一般是患者住院的理由病因优先病因诊断能涵盖临床表现时选病因——肺炎克雷伯菌败血症优于脓毒性休克手术一致以手术为目的住院，选与手术相一致的疾病作主诊贰两条补充款疑似诊断出院未确诊选临床高度怀疑、倾向性最大的疾病仅针对并发症治疗选该并发症作主诊贰两类编码错误低编码笼统编码——该细化的不细化高编码病历无法支撑诊断标准仍给编码低编码是笼统，高编码是越界，二者都是错DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件13/30案例拆解·主要诊断选择高频易错案例拆解壹突发偏瘫入院脑梗死合并高血压、糖尿病多年，主诊选

脑梗死，基础病只作合并症。贰阑尾切除急性阑尾炎伴局限性腹膜炎，主诊选急性阑尾炎——腹膜炎是并发症，手术针对阑尾炎。叁糖尿病足溃疡2型糖尿病合并足溃疡不愈合，主诊写

2型糖尿病伴足溃疡，按糖尿病伴并发症统一表达。肆关节置换股骨颈骨折行关节置换，主诊选

股骨颈骨折；老年痴呆、高血压不作主诊。急性病优先，手术指征病优先，肿瘤优先于并发症，基础病永远靠后。DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件14/30第四章·主诊断选择规则肿瘤产科等特殊场景肿瘤以手术治疗为目的，主诊选原发灶出院放化疗，主诊选恶性肿瘤化疗/放疗产科有并发症，选并发症无并发症，填妊娠周数+胎次胎儿窘迫急诊剖宫产，主诊选胎儿窘迫多部位损伤按危害程度排序颅脑损伤优先于四肢骨折排除项临终状态不作主诊有明确相关诊断时，禁用第十八章症状体征类作主诊例外情形，正是编码员与临床沟通最需盯住的细节DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件15/3004ICD编码规则与质控编码不是抄病历，是把临床语言翻译成标准语言壹·病案首页填写基础疾病名称四要素与编码疾病名称四要素

缺一不可，共同决定编码去向病因疾病的根本原因，如结核、化脓部位病变发生的解剖位置病理病变的性质与形态学特征临床表现症状、体征等具体表现同一疾病，病因不同，编码完全不同——以胸膜炎为例胸膜炎类型ICD编码化脓性胸膜炎J86.9结核性胸膜炎A16.5创伤性胸膜炎S27.6胸膜炎（未特指）R09.1要素不全的后果：临床未写明病因，编码员只能退到未特指类——笼统编码即低编码，直接影响DRG分组准确度。“编码不是抄写，是核对临床表达是否足够具体。DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件17/30手术操作编码·易错要点手术操作编码构成手术操作名称由部位、术式、入路、疾病性质四要素构成，部位与术式是核心轴心。部位＋术式＋入路＋疾病性质范围要分清肺段切除、肺叶切除、全肺切除分属不同编码入路要明确妇科子宫切除须区分直视下与腹腔镜下附加编码别漏血管支架置入须附加编码治疗血管数量及置入支架数量腔镜≠开腹腔镜下胆囊切除术对应

51.23，而非传统开腹手术编码漏掉其它手术编码同样影响DRG入组：高倍率病历中，补齐支架置入数量编码后，费用才回到正常范围。DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件18/30核心核心质控刻度·现状对照准确率现状与国家指标现状触目惊心·某三级医院研究27.3%主要诊断错误率25.7%次要诊断错误率7.86%诊断信息缺失率8.51%手术信息错误率≥95%国家红线·主要诊断编码正确率部分三甲医院内部加码至98%❌

现实：错误率以两位数计✅

要求：压到5%以内差距背后是能力缺口——编码员须同时掌握ICD-10疾病分类与

ICD-9-CM-3手术操作分类，吃透临床术语与编码的映射逻辑，才能把错误率从两位数压进国家标准。DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件19/30质控管理·持续改进三级质控与QCC改进三级防线，层层拦截壹临床科室自查源头把关，病历写完先自核贰编码员复核专业校验，编码规则逐条对照叁病案科终审最终兜底，逻辑校验拦截人工疏漏QCC实战7.02%2.90%某三级医院成立

11人小组，以鱼骨图定位错误根因，同步推进五项干预，干预后错误率显著下降。首页监管绩效挂钩电子病历校验优化标准化培训流程再造绩效驱动78%95%以上另一三甲医院曾因编码正确率仅

78%

影响DRG分组，在建立临床编码沟通群并实施绩效激励后，正确率提升至

95%以上。质控不是运动式检查，而是闭环里的持续动作DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件20/3005首页与医保清单双轨清单不等于首页，一套数据两用是最大的坑差异辨析首页与清单是两套体系同源分化，使命不同：首页管「医疗统计」，清单管「支付结算」。病案首页服务医疗统计医保结算清单服务支付结算制定方与原则卫生行政部门强调可及性、科学性、客观性、便捷性医保部门强调适用性、一致性、规范性上报去向上报

卫健委用于绩效考核上报

医保局用于费用结算诊断填报口径填全部诊断，含入院后发现但与本次资源消耗无关的疾病只填影响本次主诊与资源消耗的诊断编码版本临床版ICD-10与ICD-9-CM3医保版「

一套数据两用，是最大的坑」DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件22/30叁·主诊断选择主诊选择侧重点不同两套体系都引用三最标准，但排序不同。首页口径病清优先健康危害最大放首位优先反映病情复杂度清单口径成本优先资源消耗最多放首位支付补偿对着实际成本分歧场景晚期肿瘤合并严重肺炎，肺炎消耗资源更多时：清单主诊选肺炎，首页仍优先肿瘤。清单附加规则入院病情为

4

的诊断一般不能作主诊，除非循证医学证明难以避免。编码员必须清楚自己在为哪一套标准编码，不能用同一个脑袋做两套判断。DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件23/30肆·案例警示差异化填报与案例警示一套数据两用，正在制造真金白银的损失。某三甲医院直接复制首页数据生成医保清单，主要诊断选择错误年损失超300万元现状比想象更普遍34%实现清单与首页差异化填报的机构占比53%参与投票者来自三级医疗机构——连头部医院都尚未普及复合癌病例：两套体系各选各的主诊首页可选复合癌作主诊清单按本次消耗资源最多的食管恶性肿瘤作主诊图省事直接上传在首页与清单之间加入选择功能，过滤未发生资源消耗的诊断DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件24/3006编码员能力升级从幕后存档者，走向事前沟通者与全程把关者角色之变从幕后存档者到全程把关者DRG付费前停留在事后记录病历归档后才编码，编码偏差对医保结算的影响有限。DRG付费后升级为事前沟通者+全程把关者诊疗过程后审阅病历、编码首页与医生协作研究资源分配发现漏填及时联系补充，防止编码降级影响医保回款成效之证·某三甲医院编码员跟诊查房制度制度推行后关键指标变化82%96%临床编码符合率提升40%DRG分组偏差率下降编码员从档案管理跳出来，成为医疗服务链条中不可替代的一环DRG付费模式下病案编码与首页填写·培训课件26/30协作机制·编码与临床临床协作与合规红线摩擦根源编码员盯数据完整性VS医师守诊断严谨性目标错位，易生摩擦。血糖单次异常≠糖尿病；单次血常规降低≠贫血。强行要求医师补无依据诊断，可能构成

高编高套——虚假诊断抬高医保支付，医院直接担责。正确姿势编码遵循临床，临床尊重编码编码员以质控心态审核选合适时间、合适对象、圆滑沟通医师在病程记录中写明不诊断的理由杜绝“待查”式模糊表述“

编码不越临床的界

·

临