全科医师肾科知识培训查房

全科医学科·临床培训全科医师肾科知识培训查房诊疗规范·查房流程·基层筛查·转诊管理汇报人全科医学科日期2026年09月培训导览01认知筑基疾病负担与指南更新，建立诊疗共识02查房规范查房全流程与核心疾病诊疗要点03基层落地筛查转诊与慢病管理路径01认知筑基看清疾病负担，才能守住第一道防线从流行病学到指南更新，建立肾科诊疗共识每10人有1人患肾病肾脏疾病隐匿性强，基层是全科医师的第一道防线10.8%我国成人慢性肾脏病患病率我国患病人数超过

1.2亿42%我国CKD早期诊断率许多患者确诊时已进入终末期肾病9.1%全球患病率约10亿受影响人群全球概览35%与28%分别占CKD病例糖尿病肾病与高血压肾损害是主要病因病因构成42%我国CKD早期诊断率许多患者确诊时已进入终末期肾病诊断现状2025年5月世界卫生大会将肾脏病列为全球优先关注的重大非传染性疾病政策关注知晓率低，防控存短板知晓率低、发现晚、负担重，是基层CKD防控的三块短板参考KDIGO2024版框架，结合我国本土循证证据与临床实际，补齐防控短板知晓率2项12.5%我国CKD知晓率仅12.5%60%近60%患者首次确诊时已处于CKD3期及以上分期构成3项23%CKD1期占比仅23%31%CKD3b期占比高达31%36个月3b期进展至终末期肾病中位时间36个月经济负担3项3.2万元CKD患者年医疗费用3.2万元/人5.7倍较普通门诊高5.7倍12倍透析患者为普通患者的12倍新指南重塑诊断标准2026版指南在定义、诊断、活检三方面作出关键调整诊断标准全面收紧，3个月与60成为关键门槛定义改变CKD指肾脏结构或功能异常持续超过

3个月，且

对健康造成影响。老年人自然衰老所致滤过率下降，不再诊断为CKD。诊断标准肾损伤标志肾损伤标志至少满足

1项：白蛋白尿、尿沉渣异常、持续性血尿、肾小管相关病变、组织学异常、影像学异常、肾移植病史。新增持续血尿：单纯肾性血尿持续超过

3个月，即可诊断为慢性肾脏病。估算肾小球滤过率持续低于

60毫升/分钟/1.73平方米，同样符合诊断标准。肾活检推荐推荐所有有指征、无禁忌证的患者行肾活检，以明确病因、指导治疗。三个项目，每年必查每年一次肾脏三件套，是所有成人的基础动作三项基础检查，按人群分层加做，才能让每年一次的肾脏筛查真正不遗漏。警惕假性升高：感冒发烧、剧烈运动、月经期间尿蛋白可假性升高，须避开干扰因素后复查基础·人人必查基础三件套所有成人每年体检检测尿常规、尿白蛋白肌酐比、血肌酐尿常规不仅要看蛋白，还要看红细胞、白细胞等指标高危·加做更准高风险加做高风险人群加做eGFR，推荐结合血肌酐与胱抑素C估算，结果更精准血肌酐受肌肉量影响，健美运动员、截瘫、三级肥胖、吸烟、高蛋白或低蛋白饮食者须联合胱抑素C达标·频次加密监测频率eGFR正常但尿蛋白未达标者，建议每年监测3次02查房规范规范查房，是精准诊疗的第一步从查房流程到疾病诊疗，构建完整能力体系查房要回答五个问题查房是训练临床思维的过程，不是走过场带着问题查房，五个问题贯穿临床思维训练全程查房目的明确临床诊断步骤，建立正确临床思维掌握疾病定义、诊断及治疗熟悉相关并发症，评估疾病严重程度掌握慢病管理要点与转诊原则查房重点五问临床诊断是什么需要与哪些疾病鉴别治疗原则如何把握病情严重程度如何评估慢病管理与转诊如何落实查房三步法，环环相扣汇报、查体、讨论，三步缺一不可1第一步汇报病历由经治医师系统汇报突出

主诉、现病史与诊疗经过2第二步病房补充及体格检查床旁补充问诊与重点查体核实

阳性体征3第三步讨论分析围绕

诊断依据、鉴别诊断与治疗方案

展开讨论病史补充要点现病史起病前情况、伴随症状、诊治过程既往史原有疾病个人史职业及生活习惯家族史病例特点归纳症状、体征、实验室及辅助检查三要素查房前把资料备齐资料备得越齐，查房讨论越有质量📋资料准备病史系统梳理收集病程记录、既往史、过敏史及家族史，重点标注水肿程度、尿量变化与用药调整检验报告归档按时间顺序整理血肌酐、尿素氮、eGFR、血钾血钠及尿常规数据，便于趋势分析用药记录核查核对免疫抑制剂、利尿剂、降压药的剂量与频次，特别关注肾毒性药物🔎评估与识别肾功能动态评估对比历次血肌酐与尿素氮变化，结合尿量记录判断CKD分期风险识别重点关注高钾血症与低钠血症的实验室证据，结合水肿情况判断容量状态肾病综合征诊断四联征大量蛋白尿与低白蛋白血症，是诊断的两块基石诊断四联征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症与水肿缺一不可必备条件诊断基石大量蛋白尿：24小时尿蛋白超过3.5g，或每公斤体重50mg每天低白蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L伴随表现常见体征高脂血症水肿实验室与肾功能辅助检查尿蛋白与肌酐比值显著增高，血清白蛋白明显下降，血脂谱异常部分患者可伴肾功能损害，肾功能指标可正常或异常原发还是继发，先分清先辨原发与继发，再谈治疗因继发性肾病综合征的八类病因感染细菌、病毒、寄生虫药物毒素及过敏原肿瘤实体瘤、血液系统肿瘤系统性疾病系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎代谢性疾病糖尿病、甲状腺功能亢进症遗传性疾病Alport综合征、先天性肾病综合征其他妊娠高血压综合征、恶性肾小动脉硬化症查病因筛查项目肝炎病毒筛查项目血糖与甲功筛查项目免疫全项筛查项目自身抗体四项筛查项目抗ENA抗体筛查项目ANCA二项筛查项目抗GBM抗体筛查项目抗磷脂抗体筛查项目病理分型决定治疗方向病理分型不同，治疗方案与预后差别很大明确病理类型，是制定个体化治疗方案的前提与关键。五种常见病理类型微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化年龄分布儿童青少年微小病变肾病多见中老年膜性肾病多见两型对比微小病变肾病光镜下肾小球基本正常免疫荧光无免疫球蛋白沉积电镜见脏层细胞足突融合两型对比膜性肾病基底膜弥漫增厚上皮细胞下免疫复合物形成钉突样改变IgG和C3沿毛细血管壁颗粒样沉积CKD分期看eGFR慢性肾脏病按eGFR分为5期，是评估病情与制定治疗方案的基础eGFR阈值随分期逐级下降单位：毫升/分钟/1.73m²分期与临床描述G190及以上肾功能正常或升高G260至89肾功能轻度下降G3a45至59轻中度下降G3b30至44中重度下降G415至29重度下降G5低于15肾衰竭eGFR单位毫升每分钟1.73平方米急性肾损伤的诊断与分层肌酐与尿量的动态变化，是识别AKI的关键AKI诊断核心指标3项标准·符合任一即可诊断肌酐尿量诊断标准符合任一即可48h内血清肌酐升高达到

26.5μmol/L

及以上7天内血清肌酐升高至基础值的

1.5倍

及以上尿量持续

6小时

低于

0.5mL/kg/h三级风险分层按危险程度分层处置极高危：收缩压<90mmHg持续30min/少尿>12h/血钾≥6.5mmol/L，立即急救并转诊高危：肌酐≥基础值

2倍/血钾

5.5–6.4mmol/L，留观处置24h低危：肌酐<基础值

1.5倍，门诊随访每24h复查肾功能基层提示：受检测条件限制，需特别关注尿量改变这一便捷诊断指标三类AKI，鉴别有据先排梗阻、再辨肾前，三类病因处理迥异三类病因处理迥异，鉴别有据可依肾前性有效循环血容量减少50%–60%病因：有效循环血容量减少尿比重高于1.020尿钠低于20毫摩尔/升钠排泄分数小于1%肾性最常见：急性肾小管坏死25%–35%病因：最常见为急性肾小管坏死，占肾性AKI的

80%尿比重低于1.010尿钠高于40毫摩尔/升钠排泄分数大于2%，可见颗粒管型肾后性尿路梗阻10%–15%病因：尿路梗阻，基层最易漏诊也最易快速处理所有不明原因AKI均需首先排除肾后性梗阻超声对肾盂积水诊断敏感度达90%以上治疗核心在激素与免疫激素治疗讲究

起始足量、缓慢减量、长期维持起始足量·缓慢减量·长期维持——激素治疗的黄金法则治疗原则一般治疗、对症治疗、抑制免疫与炎症反应、降脂治疗、抗凝治疗、中医药治疗。一般治疗：限制钠盐，每日食盐不超过5克；保证充足热量摄入；避免劳累和感染。1原则01起始足量1.0mg/kg/日每日每公斤体重

1.0mg连用

8至12周2原则02缓慢减量每1–2周-10%每

1至2周

减量一次每次减原剂量的

10%3原则03长期维持约10mg/日·≥半年最小有效剂量

约10mg/日维持

半年以上并发症与转诊不可忽视识别并发症与转诊时机，是全科医师的基本功并发症与转诊贯穿疾病全程，早识别、勤监测、及时转诊是关键常见并发症感染血栓及栓塞急性肾损伤蛋白质及脂代谢紊乱激素长期不良反应皮质功能亢进综合征：满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿病诱发或加重感染、消化性溃疡、高血压和动脉硬化骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓骤然停药可致肾上腺皮质功能不全，应激状态下可引发肾上腺危象转诊指征高风险并发症、进展快、治疗反应迟缓初诊需进一步明确病因或病理、需重复肾活检出现感染、急性肾损伤、栓塞等并发症，或激素不耐受者03基层落地筛查在前，转诊有据，管理有方把规范落到基层，把健康留在社区基层筛查，三类人重点查普通人群年年查，高危人群半年查三类人群

分层筛查普通高危基层必查高危人群，半年一查每6个月筛查1次普通人群每1至2年在健康体检中纳入肾功能、尿常规、尿白蛋白肌酐比检查包括：年龄65岁以上糖尿病、高血压、高尿酸血症、高脂血症、心力衰竭、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、病毒性肝炎等慢性疾病有CKD家族史有急性肾损伤病史，或肾毒性药物长期大量应用史肥胖、吸烟、长期大量饮酒、反复尿路感染、尿路梗阻病史基层必做筛查项目5项尿常规加尿沉渣镜检尿白蛋白肌酐比血清肌酐eGFR泌尿系统超声初筛异常者需2周内复查，排除发热、剧烈运动、尿路感染、脱水、药物等一过性影响因素三维分期，精准评估病因、GFR、白蛋白尿三维合评，才算精准分期进展风险由GFR分期与白蛋白尿分期共同决定，GFR正常但白蛋白尿达A3同样属于高危病因3类原发性肾病继发性肾病遗传性肾病GFR分期5级G1至

G5反映肾功能水平白蛋白尿分期3级A1至

A3反映肾损伤程度A1低危A2中危A3高危双向转诊，指征明确该转的及时转，该管的规范管上转指征初诊，需进一步明确病因或病理需重复肾活检出现感染、急性肾损伤、栓塞等并发症难治性病例、肾功能出现慢性化、治疗相关并发症需调整治疗激素不耐受下转与随访诊断明确、病情稳定的患者转回基层，由全科医师承担长期随访与用药依从性管理双向转诊遵循分级诊疗体系，明确各级医疗机构的诊疗范围与职责随访监测，长期管理复查有节奏，管理才能有章法按周期复查，分层判断疗效固定随访节奏，方能稳住长期病情监测指标与频率4项尿蛋白定量每日晨尿或24小时尿蛋白定量，作为疗效评估的重要指标血清白蛋白每周监测一次，稳定后每2至4周复查肾功能指标肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率每月评估一次血脂谱每3至6个月检测总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇疗效判断与激素依赖3项完全缓解24小时尿蛋白低于0.5g且白蛋白正常，水肿消退部分缓解尿蛋白低于1.5g激素