急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者护理

急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者护理溶栓前评估·术中配合·并发症护理·康复指导2026年课程导览01溶栓前评估争分夺秒的基线评估与准备02术中配合精准给药与严密监测03并发症护理出血转化识别与应急处置04康复指导分阶段康复与复发预防溶栓前评估时间就是大脑01快速识别争取溶栓时间窗时间就是大脑，溶栓每延迟1分钟，脑细胞死亡约190万个。FAST识别4项F·面部下垂口角歪斜，双臂平举时一侧下垂A·肢体无力一侧肢体麻木无力，抬举困难S·言语障碍吐词不清或理解困难T·及时就医立即拨打急救电话，勿自行驾车时间窗锁定3项确定发病时间以最后一次被发现无异常时刻为准，精确到分钟，双人核对确认静脉溶栓时间窗通常为发病后

4.5小时内，灌注成像筛选可延至9小时溶栓延迟损失每延迟

1分钟，脑细胞死亡约

190万个NIHSS评分锚定神经功能基线评分总分总分范围0~42分11项标准化维度：意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍及忽视获益评分区间溶栓获益窗口≥4分且≤25分溶栓获益显著，须由经培训的医护人员执行以减少主观误差动态对比溶栓前完成基线评分，治疗中持续对比评分快速恶化（上升≥4分）需警惕大血管闭塞或出血转化影像关联判断高评分常见于基底动脉或大脑中动脉闭塞需结合CTA/MRA综合判断系统筛查溶栓禁忌症绝对禁忌症不可溶栓·立即筛查排除活动性内出血近3个月严重头颅外伤或卒中史近1周颅内或椎管内手术史未控制严重高血压：收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L相对禁忌症权衡获益与风险后审慎决策近2周大型外科手术史近3个月心肌梗死史妊娠或产后1周内严重肝肾功能不全护理病史采集要点快速准确·缩短评估时间出血性疾病史近期手术外伤史抗凝或抗血小板药物使用情况护士需快速准确采集病史，以上述要点作为系统筛查溶栓禁忌症的第一道关口，为后续治疗决策提供依据。双静脉通路保障给药安全双通路分工溶栓药物输注专用通路常规补液及急救用药独立通路避免同一通路反复穿刺血管通路规划穿刺要求选择血管较粗、直、远离关节的外周静脉禁用瘫痪侧肢体建议使用留置针确保通路通畅静脉穿刺规范急查与血糖筛查急查项目遵医嘱急查血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、电解质等，为溶栓治疗提供实验室依据血糖筛查需排除低血糖导致的假性卒中表现，血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L均为溶栓禁忌实验室依据CT检查配合与知情同意沟通卒中患者

头颅CT检查卒中急救护理要点25分钟CT到院后

25分钟内

必须完成初始头颅CT，排除脑出血、明确缺血灶。转运安全协助患者尽快完成检查，转运中密切观察病情变化。沟通与知情医生沟通获益与风险，护士用通俗语言解释治疗必要性、风险及预期效果，缓解焦虑；无法表达意愿者联系法定代理人或家属，签署知情同意书后方可溶栓。心理护理与病房环境准备床旁轻声沟通·环境安静整洁护士以沉稳态度安抚卒中患者及家属情绪，争取理解配合心理护理与病房环境准备01安抚情绪患者及家属突发疾病时恐惧、焦虑常见，护士以沉稳态度、通俗语言解释病情与治疗方案，争取理解配合。02环境控制病房保持安静舒适，限制探视，避免刺激及情绪激动；嘱患者安静休息，尽量减少搬动。03物资备齐抢救设施、溶栓药物、微量注射泵或输液泵备好，确保功能完好。04团队准入溶栓小组人员经专业培训，每年不少于20学时，考核合格后方可参与临床操作。术中配合时间就是大脑02rt-PA药物特性决定给药方案药理机制2项阿替普酶(rt-PA)属纤维蛋白特异性溶栓剂激活纤溶酶原转化为纤溶酶，降解血栓中的纤维蛋白溶栓原理关键参数3项血浆半衰期4~5分钟作用对象新鲜血栓（形成时间<6小时）标准剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg剂量参数配置与保存3项保存条件2~8℃冰箱保存，使用前室温平衡使用前检查核对有效期及性状，确保无变色、无沉淀配置后限时1小时内使用，无菌操作台配置药物管理精准执行给药方案01剂量方案总剂量

0.9mg/kg（最大90mg）——10%首分钟内静脉推注，90%持续静脉滴注60分钟。02执行要点给药前

双人核对药名、剂量、用法；输液泵控速，确保匀速输入。03过程观察观察穿刺部位有无渗血、肿胀，保持输液通畅；严格无菌操作，防药物外渗；记录给药时间、剂量及患者反应。卒中病房·输液泵精准给药护士密切观察穿刺部位，保障静脉输注安全通畅生命体征监测频率与血压管控神经内科·卒中单元分级监测频率溶栓最初

2小时内每15分钟

一次（共8次）2~6小时

每30分钟一次6~24小时

每小时一次收缩压≥185/舒张压≥105mmHg血压管控目标收缩压≥185或舒张压≥105→通知医生并增加监测频率过高增加出血风险，过低需警惕灌注不足；同时观察心率、呼吸、血氧饱和度溶栓后再通者强化降压未见获益，应避免过度降压影响脑灌注神经功能动态评估评估频率溶栓后动态监测第1小时每

15分钟

一次随后6小时每

30分钟

一次此后每小时一次，持续至24小时24小时持续评估内容核心监测指标NIHSS评分瞳孔四肢肌力血氧饱和度，并与溶栓前基线对比基线对比结果判读动态评估处置改善症状明显改善→提示治疗有效加重症状突然加重或出现头痛、呕吐、意识障碍加深→高度警惕脑出血或症状性脑水肿→立即报告医生并做好急诊头颅CT准备脑出血警惕用药安全与不良反应观察血管源性水肿用药45分钟后检查舌、唇，观察有无水肿征象。过敏反应出现皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、低血压→立即报告医生，备好肾上腺素、抗组胺药物。生命体征输注期间每5分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度。环境与沟通保持病房安静，限制探视，避免情绪激动。向患者及家属说明治疗情况，取得配合。并发症护理时间就是大脑03出血转化发生率与高危因素10%~48%总体出血转化静脉溶栓后颅内出血总发生率2%~7%症状性出血转化伴随神经功能恶化的出血比例超过45%症状性出血死亡率症状性出血患者预后极差需高度警惕01概念界定出血转化溶栓最严重并发症：首次CT未见出血，再次检查发现颅内出血。定义：脑梗死后首次头颅CT/MRI未见出血，复查发现颅内出血。静脉溶栓后的严重并发症，需持续动态监测。02循证要点发生率总体出血转化：10%~48%症状性出血转化：2%~7%症状性出血死亡率：超过45%03风险识别高危因素96%

的出血转化发生于溶栓后

36小时内（NINDS研究）ASPECTS评分

<7分者更易发生溶栓后出血风险增加

1.5~3.0倍出血转化识别与应急处理卒中患者·急诊头颅CT疑似出血转化即刻影像学评估出血转化识别与应急处理判定标准症状性出血转化=NIHSS评分增加≥4分，或临床症状加重（嗜睡、偏瘫、意识水平加重、神经功能减退）。应急流程立即停用rt-PA急诊行头颅CT扫描检测全血细胞、凝血酶原时间（INR）、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平，并交叉配血必要时输注冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂逆转凝血紊乱冷沉淀用法：经验性输注

10u，随后继续输注直至纤维蛋白原

≥1.5g/L。系统性出血观察与护理出血后处置流程

停用·检测·支持·抗纤溶

全链路发现出血立即停用rt-PA›检测凝血功能、全血计数并配血›支持疗法监测血压、补液、输血、改善循环›抗纤溶氨甲环酸；纤维蛋白原<1g/L予冷沉淀观察清单皮肤黏膜：瘀斑、瘀点牙龈、鼻腔、消化道、泌尿系统：出血迹象出血部位胃肠道泌尿生殖道皮下腹膜后鼻衄高危人群近期大型手术史患者血管再闭塞观察与护理溶栓后早期再阻塞预示长期预后不良，须警惕功能倒退并守住血流稳定。11.8%溶栓后临床恶化率溶栓后患者可能出现临床恶化

风险预警早期再阻塞，预示长期预后不良警惕功能倒退1已恢复的肢体活动、意识水平或语言能力突然下降→高度怀疑血管再闭塞护理要点神经系统功能骤降是再闭塞的首要信号守住血流稳定持续监测血压、心率、血氧与呼吸状态血压维持在合理范围，避免波动过大诱发再闭塞体位舒适，避免颈部扭曲、受压，保障脑部血流通畅03衔接护理衔接抗栓护理遵医嘱落实后续抗栓护理，确保药物按时使用血管源性水肿与过敏护理血管源性水肿多发生在溶栓过程中，累及颜面口舌咽喉，严重时危及气道。气道梗阻及时气管切开，保持呼吸道通畅，必要时人工呼吸机机械通气。机制：阿替普酶相关性血管源性水肿由缓激肽等血管活性物质增多引起，累及颜面、口舌、咽喉、颈部。高危人群溶栓前应用ACEI类药物者须高度警惕，能停用尽量停用。01分级处置按水肿程度阶梯升级舌部局限水肿：抗组胺药物+鼻咽通气道进展至喉头水肿：加用类固醇激素全身反应：立即应用肾上腺素再灌注损伤与脑水肿护理溶栓后24小时内脑水肿风险高，需从识别、体位、液体与症状四线同步守护。识别先兆症状观察对比术前，定时评估肢体肌力、语言、吞咽与面部表情，症状加重提示脑水肿。体位与气道呼吸支持头部适当抬高，利于颅内静脉回流；保持呼吸道通畅，持续合理氧疗。出入量管理液体平衡严格控制输液速度与液体总量，维持出入量平衡，避免液体过多加重脑水肿。对症护理症状处置关注头痛、呼吸节律、血压变化及呕吐；躁动者给予温和镇静，减少耗氧量。溶栓后24小时护理禁忌清单有创操作24小时内不放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管禁止CPT，口腔护理改用口护棒药物禁忌24小时内一般不用抗凝、抗血小板药华法林、肝素、阿司匹林避免与硝酸甘油合用因其增加肝脏血流量、降低阿替普酶血药浓度安全防护烦躁病人两边床栏用枕头保护肢体约束使用软约束具常规复查溶栓后24小时常规复查头颅CT溶栓后24小时常规复查头颅CT康复指导时间就是大脑04早期康复介入与良肢位摆放介入时机：病情稳定、生命体征平稳后

48小时内

尽早开始，溶栓后

24~48小时

即可启动早期康复。良肢位摆放（急性期康复基础）2种体位仰卧位头偏向一侧，患侧肩部稍垫高，防肩胛骨后缩；上肢伸直稍外展，手指伸展掌心向上患侧下肢髋、膝关节下垫软枕，使下肢微屈，防髋关节外旋核心价值：预防和减轻肢体痉挛，预防深静脉血栓与关节挛缩，为后续康复训练奠定基础。急性期被动训练与体位管理翻身与减压、被动活动与体位摆放，是预防压疮与关节挛缩的基础护理。急性期护理三大要点3项翻身与减压每2小时翻身一次，骨骼突出处垫软枕，预防压疮。被动活动每日2~3次，依次活动肩、肘、髋、膝、踝五大关节，由近端到远端，动作轻柔缓慢，每关节3~5遍，以患者能耐受为宜。体位摆放患侧卧位：患肩向前垫软枕，肘伸直，手指张开掌面朝上；健侧卧位：患肩向前，肘伸直，手腕部垫一小枕——防止关节脱位、挛缩。恢复期坐立与步行训练➜➜1阶段01·坐位拓展坐位进阶从

30°斜床端坐

起步，逐步过渡到无支撑端坐，每日训练30分钟仰卧位抬臀增强躯干及臀部肌力，为站立做准备2阶段02·立位拓展站立进阶借助起立床，从倾斜

30°

逐渐增至

90°，每次站立时间由几分钟逐步延长使用平行杠或助行器，由患侧负重、健侧带动过渡至独立站立，每次5~10分钟，每日3~4次3阶段03·步态拓展步行进阶遵循健肢先上、患肢先下原则，逐步增加台阶高度黄金期康复黄金期为发病后3~6个月语言与日常生活能力训练语言训练从发音、单字咬字、语言纠正到读字，反复进行，循序渐进。日常生活能力训练以健侧带动患侧，覆盖上下肢、站立、行走及轮椅训练。手部精细动作扣纽扣、系鞋带、用筷子吃饭，避免手部肌肉萎缩。进食与穿衣进食选用加粗手柄勺子、带吸盘的碗；穿衣先穿患侧、再穿健侧。家务与肌力参加适当家务劳动，有计划进行肌力训练，恢复相应功能。复发预防与随访管理三控目标与生活干预、症