成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南解读总结2026

成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南解读总结2026药物疗法阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）是一种常见的睡眠呼吸障碍疾病，其患病率较高，给社会医疗带来了沉重负担。从全球范围看，成人OSA患者人数多［1］，其长期影响不限于睡眠质量，也会涉及心脑血管疾病、代谢异常、认知受损等［2-4］。因此，规范OSA的筛查、诊断、治疗等疾病管理过程具有重要的临床意义。2011年我国发布了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》（2011年OSA指南）［5］，其中所提内容是OSA规范性诊疗的重要基础。随着睡眠医学的发展和大量循证医学资料的出现，OSA的诊疗思路和方法都发生了比较明显的变化。目前正将低氧负荷（hypoxicburden，HB）等新型指标用于临床判断OSA的严重程度［6］。有关OSA各种表型、病理生理机制和可治疗特质的研究正逐步取得进展，这进一步有助于解释OSA的临床异质性，并为开展个体化评估提供了新思路［7］。以目前背景为基础，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组将最佳证据作为起点，利用指南研究与评价方法（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluationⅡ，AGREEⅡ）来分析有关资料，并依照卫生保健实践指南的报告条目（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinHealthcare，RIGHT）重新编写了《成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2025）》（2025年OSA指南）［8］，该指南围绕前期调研形成的18个成人OSA临床诊疗问题加以建议。从2011年OSA指南到2025年OSA指南所做的修订，既是对循证依据更加完整的整理，也是对近年来OSA各类研究和实际应用的新归纳。本文拟对2025年OSA指南进行解读，希望为成人OSA的临床诊疗提供参考。1经验到循证：2025年OSA指南的定位转型2025年OSA指南是有关我国成人OSA患者诊疗规范的新起点［8］。2011年OSA指南根据专家经验总结，仅回答了“OSA是什么、怎么诊断、如何精准治疗”的问题［5］。然而在过去的十几年间，OSA相关流行病学、睡眠监测技术、病理生理机制、心血管危险和药物干预等已有较多进展，2011年OSA指南已不能很好地适应目前复杂的临床场景。2025年OSA指南引入AGREEⅡ和RIGHT，对18个关键临床问题给出推荐意见和证据等级，其意义不仅表现为版本更新，更为重要的是对OSA诊疗从经验角度转向循证角度有极大的促进意义。这一变化是有现实基础的。近年研究显示，OSA已成为全球重要的公共卫生问题，且我国OSA患病率具有明显的地区、年龄和性别差异，可能低估总体的疾病负担［9-10］。OSA不仅影响患者的白天功能和生活质量，也会给社会带来显著的医疗与经济负担［11］。OSA患者已不再是典型鼾症患者，而是一类合并心脑血管疾病、肥胖等代谢综合征、重要呼吸慢病等疾病的慢病群体。2025年OSA指南的重要价值在于把这些问题纳入同一条规范诊疗路径中。2筛查和诊断：从普遍检测转向高危识别与分层检测2025年OSA指南将筛查目光锁定五大高危人群和因OSA而增加驾驶安全与职业安全风险的人群，其中五大高危人群分别为具有典型OSA症状的人群、具有典型OSA体征的人群、存在OSA并发症或共病的人群、特定人群（中老年男性、妊娠期或绝经后女性）、有OSA家族史的人群。该举措不推荐对一般人群进行普遍性盲目检测，在一定程度上可以节约社会医疗资源，而高危人群可以引起临床医生的重视，做到早诊断，从而把握治疗时机进行早期干预。问卷的使用在OSA筛查中不可或缺，STOP-Bang问卷具备良好的灵敏度和特异度，既能用来筛查不同严重程度的OSA，也适合在基层或院前进行早期OSA筛查和风险筛查［12-13］。Epworth嗜睡量表则主要用于评价日间嗜睡。值得注意的是，这类主观问卷量表不能在脱离客观睡眠监测的场景下用于单独诊断OSA。多导睡眠监测（polysomnography，PSG）作为成人OSA诊断金标准的地位毋庸置疑。家庭睡眠呼吸暂停监测（homesleepapneatest，HSAT）因其简便性弥补了PSG的不足之处，故2025年OSA指南推荐可疑中重度OSA患者、需医疗看护行动不便的OSA患者和启动治疗后复查疗效的OSA患者可选择HSAT，而HSAT对于普通无症状人群的筛查或轻度OSA患者的诊断效果可能大打折扣。由此可见，HSAT是对PSG的一种补充，临床医生要根据个体情况来权衡，决定是否采用。经临床验证的消费级睡眠监测设备和可穿戴人工智能设备在一定程度上能识别OSA。该类型设备通过监测呼吸节律、夜间血氧水平、心率变异或睡眠结构等来捕获呼吸事件，初步筛查OSA，促进相应人群及时就医。尽管该类型设备比HSAT更加简便，但仍不能替代医疗级睡眠监测设备。3HB与睡眠呼吸受损指数（sleepbreathingimpairmentindex，SBII）的应用：单一诊断指标走向精准评价呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex，AHI）仍然是OSA严重程度分级的核心指标，但2025年OSA指南提出，在评估心血管疾病和其他合并症风险时，可考虑纳入HB和SBII等新型指标。这一变化是2025年OSA指南值得关注的亮点之一。通过AHI仅能计算患者整夜睡眠期间发生的呼吸事件次数，不能反映低氧的深度和持续时间等，从而忽略OSA背后夜间低氧所致并发症等，这也是OSA患者AHI相同但临床预后有差异的原因。HB通过整合低氧深度和持续时间来评价OSA所致真实损伤。根据Labarca等［14］所言，HB是心血管事件预测中较稳定、较特异的指标，较少受心肺基础疾病引起的长期低氧的影响。Hajipour等［15］进一步表明，HB程度越重交感应激反应越强烈，在区分OSA相关损伤事件的严重程度方面比AHI更有优势。因此，HB可以弥补AHI的不足，对低氧做精细测量，从而将OSA患者的风险等级区分得更清楚。SBII可以综合量化睡眠呼吸受损相关低氧情况，该指标的计算涉及呼吸暂停与低通气事件的发生频率、持续时间和血氧饱和度下降幅度。Dai等［16］研究显示，与相同AHI患者相比，高SBII患者的睡眠呼吸事件持续时间久，睡眠易中断，同时心血管疾病发生风险高。国内已有不少研究证实SBII与OSA患者的心血管疾病发生风险相关［17-18］。另外，有研究报道SBII诊断OSA的准确度高，仅依靠脉搏氧饱和度通道参数即可计算，因此该指标有望应用于便携式监测设备［19］。2025年OSA指南推荐把AHI当作基本前提，同时提出多维度判断方法：对已有合并症的OSA患者要作适当分析，条件允许时还需关注最低脉搏氧饱和度、血氧饱和度下降指数、血氧饱和度<90%时间占总睡眠时间百分比、HB、SBII等指标。4精准分型：从轻中重度延伸至可治疗特质OSA表型评估需整合多维度信息，目前尚缺乏统一标准，一般根据症状分为日间嗜睡型、睡眠障碍/睡眠紊乱型、无症状/轻微症状型。有关OSA内型的分析是对病理生理学机制的补充说明，PALM模型将OSA相关病理生理内型分为4类：上气道临界闭合压、觉醒阈值、环路增益和上气道肌肉反应性。上述各项内型可通过持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）压力滴定、食管导管测压或PSG信号分析来评估。就当前慢病精准医疗的发展而言，临床医生应避免只将是否有OSA作为判断点，应当多考虑患者的实际可治疗特质。从临床应用来看，对表型或内型所作的分析对应于更加精细的诊疗分层，比较符合个体化要求。对于相同AHI患者而言，嗜睡或有交通隐患的患者与单纯失眠浅睡患者所需治疗不完全一样。对于上气道塌陷明显者可通过CPAP、口腔矫治器或体位治疗改善AHI［20-22］；乙酰唑胺治疗以高环路增益为适应证［23］；给予觉醒阈值偏低患者镇静催眠药有助于提高CPAP治疗的依从性［24］；除了舌下神经刺激外，托莫西汀和阿罗奥昔布宁也可以提高上气道肌肉反应性［25］。对OSA患者进行精准分型不等于加重检查负担，其要点是避免“一刀切”的同质化诊疗思路。5治疗格局：从以气道正压通气（positiveairwaypressure，PAP）为核心迈向综合管理与精准治疗2025年OSA指南对PAP治疗的定位清晰：中重度OSA患者首选PAP治疗，轻度OSA患者伴有其他合并症也可考虑PAP治疗。在PAP模式选择上，CPAP通常作为常规治疗模式；自动调节PAP适用于不能耐受CPAP、体位或睡眠期依赖、饮酒相关OSA或体重波动明显者；不耐受CPAP高压、CPAP压力不能控制事件，或合并慢性低通气疾病者选择双水平PAP更佳。这使得PAP选择回到患者病情和实际使用体验本身。启动PAP治疗的OSA患者需先进行压力滴定，寻找可以消除整夜睡眠呼吸事件的最佳压力参数。无论选择哪一种PAP模式，理想状态下允许漏气量处于可接受范围内，将以OSA呼吸事件为主的AHI控制在<5次/h，且夜间最低脉搏氧饱和度稳定在90%以上。长期依从性是AHI纠正与临床获益的关键前提，当PAP无法达到可接受依从性时，及时补充或替换其他可行治疗手段，如口腔矫治器、口咽肌功能训练、上气道手术等，优先保障患者可以长期坚持干预。同时，2025年OSA指南提出OSA的长期、多学科、个体化管理过程。饮食控制、戒酒、戒烟、谨慎使用镇静催眠药物、注意睡眠卫生、规律运动和体重管理等方式适用于所有OSA患者。尽管单纯生活干预的疗效存在局限性，但其可作为OSA治疗方案的重要补充，由此构成了“以PAP为核心、多手段并行”的治疗图谱。最终的落脚点回到并发症预防，从而降低靶器官损害、减少交通和职业事故风险等。6药物治疗：从疗效有限走向特定表型循证优化治疗2025年OSA指南将药物治疗纳入OSA治疗体系中，弥补了2011年OSA指南“无疗效确切药物”的空白。药物治疗可作为具备日间嗜睡、失眠、肥胖等可治疗特质患者群体的辅助治疗，也就是说药物不能取代PAP、口腔矫治器或手术干预等标准治疗，而是在运用上述手段后疗效欠佳或存在特定症状负担时，辅以对症治疗。对于OSA相关日间嗜睡患者，经临床仔细评估后推荐给予索安非托、莫达非尼促进觉醒、改善困倦，用药过程中需告知患者不可脱离基础治疗，仍要坚持常规使用CPAP，特别是无法耐受、拒绝或不配合CPAP的患者。这一推荐与近年来网络荟萃分析的研究结论一致：促觉醒药物可改善日间嗜睡，但其临床适应证、药物安全性（药物成瘾、不良反应）和长期疗效有待进一步关注［26-28］。国内近期发布的《阻塞性睡眠呼吸暂停致日间嗜睡诊断与治疗专家共识》［29］也为临床干预残余日间嗜睡提供了本土诊疗依据。对于失眠合并OSA患者，2025年OSA指南提出可在密切监测或联合CPAP治疗下，短期使用非苯二氮䓬类药物改善失眠，而苯二氮䓬类药物因易引起中枢抑制避免用于失眠合并OSA患者治疗。对于合并肥胖的中重度OSA患者，若生活方式干预无效，葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和胰高血糖素样肽-1双受体激动剂可作为辅助治疗。有研究报道替尔泊肽可显著降低合并肥胖的OSA患者的AHI，并改善主观症状［30-31］。替尔泊肽已成为美国食品药品监督管理局首款获批治疗OSA的药物［32］，但该药仍缺乏亚群研究，在非肥胖OSA患者中的疗效不明［33］。胰高血糖素样肽-1受体激动剂在肥胖相关OSA患者中的应用证据不足，有研究表明司美格鲁肽可改善OSA症状，可能与改善颈部脂肪组织堆积减轻气道狭窄有关［34］。7随访评估：由单纯OSA管理转向多脏器损害共病管理2025年OSA指南对随访管理体系做出了细化规范：临床医生随访不再只盯着症状，而应根据治疗方式分别考察疾病与共病的可能风险，把慢病管理纳入整体考虑。可运用主观量表或客观方法（PSG、HSAT、多次小睡潜伏时间试验、清醒维持试验等）分析相关症状、睡眠质量、自我判断力、服药依从性、不良感受、满意度等诸项内容。2025年OSA指南还提到，随访周期依治疗方案而定，随访时间要配合疗效做灵活安排，例如PAP初始治疗需短期高频随访，病情平稳后转长期慢病式随访；若共病状态有变及时调整随访节奏，如体重波动超过10%应及时复查PSG/HSAT。OSA表型评估亦为慢病管理提供了参考，对于共病风险较高的无症状/轻微症状型人群，即使所涉睡眠指标已改善，仍不能对共病进展掉以轻心。成人OSA的核心危害是多系统靶器官损伤，因此慢病管理要兼顾多学科、个体和长期因素，不能止步于睡眠呼吸事件减少，而要把多脏器保护、预后改善列入最终目标，这样才能做好OSA全过程慢病管理。8临床启示与展望2025年OSA指南的核心启示在于成人OSA诊治应被视为全身性慢病管理：将高危者作为优先考虑对象，按需选择PSG/HSAT做确诊；不拘于“唯AHI论”，而要把低氧有关的器官损伤纳入注意范围；结合表型/内型特征，联合使用多种手段，设计个体化精确治疗方式；随访时同时注意睡眠和全身状况的动态变化。另外，OSA管理要善用远程手段，比如依托HSAT结合电子问