全孔机器人辅助胸腔镜肺切除术中国专家共识总结2026

全孔机器人辅助胸腔镜肺切除术中国专家共识总结2026肺癌是当前全球发病率和死亡率都排第一的恶性肿瘤。2022年全球新发约248万例，我国新发约106万例、死亡约73万例。随着越来越多患者被早期发现，手术需求不断上升，而微创手术已成为肺外科技术进步的主要方向。从20世纪90年代电视胸腔镜手术（VATS）起步，肺切除经历了多孔到单孔的发展。机器人辅助胸腔镜手术（RATS）凭借三维视野、腕式器械和手颤过滤等技术，逐步在肺外科铺开。我国2009年完成首例机器人肺叶切除，到2019年累计已超12000例。传统RATS通常要在胸壁留一个3～4厘米的辅助切口，用于吸引、暴露、取标本和助手操作。近年来，减少对辅助切口的依赖成为方向，全孔机器人辅助胸腔镜肺切除术（CPR-ATPR）应运而生：主要胸腔操作全部经Trocar通道完成，不设传统辅助操作切口，标本在术毕适当延长辅助Trocar切口取出，这个延长仅用于取标本，不用于术中操作。这一术式理论上能降低胸壁创伤、减轻术后疼痛、加快恢复，但各中心做法不一、缺乏统一规范。为此，中国医师协会胸外科医师分会机器人胸外科专业委员会联合海峡两岸医药卫生交流协会胸外科专委会医学机器人微创外科学组，组织全国专家制定了本共识，为开展该术式的医师提供可操作参考，推动技术规范化、同质化。一、共识是怎么做出来的专家组由38位胸外科及麻醉科专家组成，另设主编、副主编6人（不参与评分）。前期提出37个临床问题，覆盖适应证、手术系统、麻醉体位、手术操作、学习曲线、围术期管理、肿瘤学安全、并发症防治、卫生经济学九个领域，据此形成21条初始推荐。二、哪些人适合做适应证总体与多孔VATS及传统RATS相似。初步开展阶段宜优先选择解剖条件简单的病例：cT1～2N0M0的周围型非小细胞肺癌（NSCLC）临床可行性已有研究支持。中央型肺癌及需支气管袖式切除的病例，应在具备心血管外科支撑条件的团队中，由经验丰富的术者审慎实施，不推荐作为初学者早期术式。肺段切除适应证要结合肿瘤大小、实性成分、切缘及淋巴结综合判断，肺段与肺叶的比较研究只能为切除范围提供依据，不能直接证明平台本身的肿瘤学等效性。新辅助治疗不作为绝对禁忌，应经多学科讨论重新评估可切除性并提前制定中转预案。对cN2患者要先完成充分纵隔分期、经多学科讨论，预计能完全切除且可耐受手术时，结合淋巴结受累范围评估，不应仅依据N2a/N2b分类决定是否手术。禁忌证与传统RATS大体相似，不再区分绝对与相对禁忌，包括：无法耐受全麻及单肺通气、严重胸膜粘连或胸膜腔闭锁无法建立操作空间、肿瘤直接侵犯重要大血管预计无法安全处理、严重凝血功能障碍纠正后仍无改善。三、手术怎么配置和操作开展前应核对机器人系统及配套器械的注册适用范围，完成团队培训；具体器械组合和机械臂分工可按平台、术式和团队经验调整。Trocar布局要结合平台、患者体型、肋间隙和病灶位置个体化设计。以达芬奇Xi为例，镜头孔多在腋中线第7或第8肋间（8mm），前后操作孔分别位于腋前线、腋后线相应肋间，另有12mm辅助Trocar孔供助手递入吸引器、吻合器钉仓或标本袋，孔位要与相邻机械臂孔错开，解剖条件允许时相邻机械臂孔间距尽量≥8cm。术者可选用三臂四孔或四臂五孔模式，初学阶段不必强求统一。麻醉推荐全麻联合单肺通气，肺隔离可用双腔支气管插管或单腔插管联合封堵器，需纤支镜确认位置；围术期实施多模式镇痛，可用超声引导下胸椎旁或竖脊肌平面阻滞，减少阿片类用量。体位取健侧卧位、患侧在上，注意保护腋窝和臂丛神经。对单肺通气后肺萎陷不完全的患者，可经Trocar行低压CO₂人工气胸（建议≤8mmHg），但须持续监测循环和气道压，出现明显波动应及时降压或暂停；非插管自主呼吸麻醉下证据有限，不常规使用。手术路径与VATS和传统RATS相似：叶裂发育好可用经叶裂入路，发育不良宜用肺门优先（含单向式、无叶裂技术）以减少持续漏气。肺叶切除要合理安排肺静脉、肺动脉、支气管及叶裂的处理顺序；腔内切割吻合器的安全使用是全孔操作的关键，控制台术者与床旁助手要分工明确，充分显露边界、避免误夹。解剖性肺段切除术前用薄层CT和三维重建评估，术中可用膨胀-萎陷法或吲哚菁绿荧光辨识段间平面，保证足够切缘。淋巴结清扫应遵循与传统开胸和VATS相同的原则：系统性清扫须包括肺门、叶间及肺内淋巴结，至少3站同侧纵隔淋巴结（含第7站隆突下），按站送检。对肿瘤最大径≤3cm、CTR≤0.5、影像以磨玻璃为主且临床无淋巴结转移的肺腺癌，行段切除时可在严格筛选、充分知情下，结合术中病理个体化调整清扫范围；若术中冰冻提示原位癌或微浸润腺癌且与影像、术中所见一致，可考虑不常规做系统性纵隔清扫，但发现可疑淋巴结或转移时要按肿瘤学原则扩大清扫。四、学习曲线、围术期与并发症开展前应在有资质培训中心完成系统培训和认证，不单以固定手术例数为准入门槛。建议采用模块化、循序渐进路径：临床前培训（理论、模拟、动物实验）→床旁助手阶段→导师监督阶段→独立开展阶段。床旁助手培训是全孔团队培训的重点，要掌握Trocar布局、机械臂对接避碰、器械交换、紧急脱机、压迫止血和中转配合，独立开展后应建立手术录像存档、随访和同行评审等质控机制。围术期贯彻加速康复（ERAS）理念：术前戒烟至少4周、呼吸预康复和营养优化（NRS-2002≥3分者给予营养支持）、术前6小时禁食固体、2小时禁清流质、评估静脉血栓风险；术中采用肺保护性通气，术后以区域阻滞为基础的多模式镇痛、鼓励早期下床和经口进食。引流管一般留置单根，符合无持续气漏、无活动性出血、肺复张满意、病情稳定者可考虑早期拔管，引流量参考浆液性不超过450mL/24h、不作为唯一判据，不设统一拔管时点。对严格筛选的患者，可探索术后不留置引流管，但需具备丰富经验、规范观察流程和及时补救置管能力，宜在前瞻研究或质改项目中进行，不作常规处理。术中出血是全孔模式最需警惕的非计划事件，无辅助切口使大血管损伤时处理难度更高。术前要评估CT和血管变异，处理重要肺血管前充分游离确认走行；一旦出血，先保持术野稳定、纱布或钝头吸引器压迫、助手协助吸引，评估镜下缝合修补，无法控制则果断中转。中转是保障患者安全的重要措施，不应视为手术失败，方式包括扩大Trocar切口成辅助切口、转为传统RATS或开胸。知情同意时须告知中转可能。术后持续漏气超5天要区分肺实质来源与支气管胸膜瘘，警惕新发大量漏气、肺复张不良、胸腔感染等情况，必要时行CT和支气管镜评估。五、卫生经济与展望机器人系统的购置、维护和耗材投入是开展该术式需考虑的资源因素。国内随机研究显示机器人肺叶切除住院费用高于VATS，但不同研究受病例、手术量和核算范围影响，不宜直接当作统一成本差额；自付费用和医保覆盖以就诊地区和机构当期政策为准，术前应核实告知。随着国产系统推广和竞争加剧，成本可能下降。开展机构应具备稳定的设备、经过系统培训的围术期团队（术者、床旁助手、麻醉医师、器械护士）和多学科协作支持，条件不成熟不宜盲目开展；同时建议各中心开展卫生经济学研究，为医保政策和推广提供循证依据。总体看，CPR-ATPR通过Trocar完成主要操作、减少对辅助切口的依赖，在减轻创伤和加快恢复方面的潜在获益仍需直接对照研究验证。现有证据多为单中心回顾性研究和小样本病例，高质量前瞻、多中心随机对照仍缺乏，部