血透患者内瘘阻塞个案护理

血透患者内瘘阻塞个案护理病例回顾·护理评估·干预措施·效果总结2026课程导览01病例回顾与问题识别呈现个案背景与阻塞事件02护理评估与问题剖析按核心护理问题逐一评估03干预措施与护理配合围绕各护理问题实施干预04效果评价与经验总结总结效果与临床警示病例回顾与问题识别内瘘是血透患者的生命线01内瘘失功首因是血栓形成动静脉内瘘是维持性血透患者首选的血管通路，被称为患者的生命线。动静脉内瘘血管内血栓形成内瘘失功首要病因——血栓形成通路警示内瘘失功首因是血栓形成血栓形成是内瘘失功的首要原因，占所有内瘘失功病因的60%~70%。自体动静脉内瘘：1年血栓发生率约17%，5年可达45%人工血管内瘘：1年发生率可达30%以上血透患者总体内瘘血栓发生率约10%~20%成熟自体动静脉内瘘中约47.50%需进一步干预以维持通路通畅高龄、糖尿病和高血压是主要风险因素个案护理视角理解内瘘血栓的成因与危害，是个案护理的第一步个案患者基础疾病需重点关注患者基本情况58岁男性，维持性血液透析6年；行左前臂桡动脉-头静脉内瘘成形术，规律透析每周3次、每次4小时，内瘘功能良好；2小时前左前臂动静脉内瘘震颤消失紧急来院。慢性肾衰竭（尿毒症期）6年，高血压10年，最高血压160/100mmHg，口服硝苯地平缓释片。糖尿病8年，皮下注射胰岛素，空腹血糖6.5~7.8mmol/L。急诊评估本次事件2小时前自测内瘘震颤消失，无明显疼痛肿胀。门诊血管超声提示内瘘血栓形成，收入院。震颤消失两小时紧急就诊2小时黄金窗口：患者自测左前臂内瘘震颤消失，无明显疼痛、肿胀，紧急来院。—急诊主诉超声确诊门诊内瘘血管超声提示左前臂动静脉内瘘血栓形成。查体关键发现触诊听诊：触诊未触及震颤，听诊未闻及血管杂音触诊条索：吻合口上方约3cm处可触及质硬条索状物，无明显压痛生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg内瘘血管超声检查超声屏幕显示血管内血栓影像低血压与压迫不当是常见诱因内瘘血栓几乎都发生在血管狭窄的基础之上，单纯自发性血栓非常少见。血管原发病变糖尿病血管病变微血管损伤与血流障碍促进血栓形成高血压动脉硬化血管壁增厚僵硬、管腔狭窄易继发血栓反复穿刺致内膜增生内膜损伤修复增生致内瘘狭窄基础血流动力学异常透析中低血压最常见血容量骤降、血流缓慢易诱发血栓形成约1/3急性血栓发生在透析后当天或次日多因干体重设置过低、超滤量过大干体重过低·超滤过量全身性高凝状态肾病综合征低蛋白血症凝血因子失衡增加血液凝固倾向继发性甲旁亢高钙磷血症钙磷代谢紊乱促进血管钙化与高凝促红细胞生成素过量血红蛋白过度升高致血液黏稠度增加高危体质风险2~3倍医源性因素穿刺技术不规范穿刺损伤血管内膜形成血栓诱因反复同一区域穿刺局部内膜反复损伤易致狭窄与血栓术后吻合口缝合不当吻合口血流受限形成血栓基础震颤杂音消失是最早信号局部体征触诊可及瘘管质地变硬呈条索状，弹性消失局部皮肤温度降低伴疼痛、麻木感透析相关表现机器报警穿刺点渗血突然停止提示血流中断，需立即核查血流量无法达标动脉端负压增高、抽吸明显静脉压异常升高回流通路受阻的直接信号肢体表现肿胀淤积内瘘侧手臂或手部肿胀因静脉回流受阻、血液淤积所致处理时效与成功率24小时内就诊成功率90%以上，超时显著下降教会患者每日自查震颤，是早期发现的关键内瘘阻塞危及透析与生命安全内瘘阻塞直接中断透析，毒素与水分无法排出，透析效果下降。危害链4级递进01血流量不足→导致透析不充分02回流障碍→导致血管病变加重03血栓脱落→导致肺栓塞、中心静脉闭塞04内瘘失功→需急诊插管，增加感染与栓塞风险预防关键成熟自体动静脉内瘘中约47.50%需进一步干预以维持通畅。预防血栓、早发现早处理，是保障透析效果与延长内瘘寿命的关键。护理评估与问题剖析评估先行，精准定位护理问题02全面评估锚定护理问题一般情况生命体征神志清楚，体温

36.5℃，脉搏

78

次/分，呼吸

18

次/分，血压

135/85mmHg，身高

170cm，体重

65kg。局部情况内瘘触诊听诊内瘘部位无明显红肿渗液；触诊未及震颤，听诊未闻及血管杂音；吻合口上方

3cm

处可触及质硬条索状物。实验室检查血液学与生化血红蛋白

85g/L，红细胞2.8×10¹²/L，血小板230×10⁹/L；凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L；肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，钾5.2mmol/L。心理状态情绪评估患者因担心无法正常透析，表现出焦虑、紧张情绪。看触听三步锁定内瘘异常看3项局部红肿、硬结内瘘皮肤及皮下异常征象，提示局部感染或血肿可能穿刺点渗血、血疱穿刺处止血不全或反复穿刺损伤，需警惕活动性出血肢端发绀、苍白远端肢体供血不足表现，提示内瘘血流受阻视诊触1项吻合口及血管走行处正常可及猫喘样细微持续震颤；减弱或消失提示异常触诊听1项听诊内瘘杂音杂音持续清晰为正常；狭窄或血栓时低沉、缩短或完全消失本例触诊未及震颤、听诊未闻及杂音，结合血管超声确诊内瘘血栓形成。每次透析后及日常自我检查均应触诊，以便及时发现并处理潜在血栓风险。听诊超声与凝血指标支撑诊断超声同时评估血栓位置、范围及血管狭窄程度，为溶栓、取栓方案选择提供依据。01超声金标准彩色多普勒直观显示瘘管结构、血流速度与方向，本例提示左前臂动静脉内瘘血栓形成。凝血与生化指标D-二聚体0.8mg/L纤维蛋白原4.5g/L提示高凝状态肌酐890μmol/L尿素氮25.6mmol/L提示毒素蓄积钾5.2mmol/L偏高需关注有效内瘘参考标准穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度<6mm，自然血流量>500mL/min。四项护理问题需逐一破解评估锁定四项核心护理问题，干预靶点由此展开。评估锁定四项核心护理问题，分别对应后续干预措施；问题—干预逐项闭环，构成个体化护理计划的基础。四项问题逐一对应后续干预措施，构成个体化护理计划的基础。焦虑与担心内瘘功能恢复及治疗效果有关患者因血栓形成，担心无法正常透析，表现出焦虑、紧张情绪。潜在并发症内瘘功能丧失、感染、出血等与内瘘使用和维护不当有关。知识缺乏缺乏内瘘血栓预防及护理知识日常自我监测方法掌握不足。舒适的改变可能因治疗操作等引起局部不适风险评分指导分层管理评分分层：0~2分低风险，3~4分中风险，≥5分高风险。随访强度随风险递增01低风险→术后首月每

2周电话随访

1次，关注恢复情况02中风险→每周电话随访

1次，询问震颤强度、杂音变化及并发症03高风险→首月专科护士每周床旁评估

1次，之后

2个月每2周1次本例合并糖尿病、高血压，血管条件差，属中高风险，需加强随访频次。指导握拳伸展、腕关节活动等功能锻炼第4周常规彩色多普勒超声酌情预防性抗血小板焦虑情绪影响治疗配合焦虑情绪影响治疗依从性与自我管理能力，心理评估是护理评估的必要组成。焦虑来源内瘘血栓形成，担心无法正常透析对治疗效果存疑叠加负担既往高血压、糖尿病多年长期服药与透析积累心理压力突发阻塞加剧对生命通路丧失的恐惧护理对策主动沟通，耐心倾听，了解焦虑、紧张的具体原因解释血栓形成原因、治疗方法及预后，介绍成功案例以增强信心鼓励家属给予关心支持，帮助缓解不良情绪焦虑情绪影响治疗依从性与自我管理能力，心理评估是护理评估的必要组成干预措施与护理配合干预及时，守护生命通路03六小时黄金窗口分秒必争先判断，后处置——保护通路、快速上报。6小时溶栓、取栓黄金窗口，越早干预，内瘘再通成功率越高01立即终止治疗→透析中发生血栓，立即停泵、夹闭管路，防止血栓脱落进入全身循环02紧急上报医师→准确记录震颤、杂音消失时间，报告肢体肿胀、疼痛，申请急诊血管彩超03体位与通路保护→抬高患肢、注意保暖，严禁热敷、揉搓、用力按压内瘘部位04建立急救通路→健侧肢体建立静脉留置针通路，遵医嘱急查血常规、凝血功能05配合专业干预→遵医嘱执行抗凝、溶栓治疗，备好抢救药品与器材溶栓全程严密监测防出血溶栓全程严密监测防出血穿刺配合超声引导下头皮针穿刺血栓起始部或近动脉吻合口端，固定针头位置与角度；术侧肢体保持伸直位，导管体外部分U形或环形固定，避免打折受压。给药安全动脉端与静脉端同时溶栓时，头皮针连接管做不同颜色标识；遵医嘱配制输注溶栓药物，严格执行三查八对。出血监测密切观察穿刺点及全身出血表现，每30~60分钟触摸内瘘处动脉搏动及震颤，触及即告知医生。腔内治疗护理配合要点腔内治疗已成内瘘血栓的主要治疗方式，涵盖PTA、血栓抽吸、机械除栓、置管溶栓、支架植入等术式。超声引导下PTA

创伤小、对血管破坏少，可最大限度保留血管资源，延长透析年限。术前基础评估基础状态生命体征、心理状态实验室：肝肾功能、凝血功能、感染、贫血、电解质专科评估内瘘局部内瘘静脉有无血管塌陷、瘤样扩张末梢皮温、颜色，有无疼痛、麻木等缺血表现术前指导患者宣教低盐、优质蛋白、富含维生素与膳食纤维饮食遵循出入为原则控制饮水术后监测严防再栓与出血内瘘术后每日监测要点每日三查触摸内瘘感受震颤与搏动，观察穿刺点有无渗血、血肿，留意肢体有无肿胀、疼痛、皮温异常。警示信号震颤减弱、搏动消失或肢体明显肿胀，立即报告，排查再栓。用药纪律抗血小板药物按时按量服用，禁自行增减或停药；关注皮肤出血、胃肠道不适等不良反应。并发症预防血栓形成、感染、出血、动脉供血不足、内瘘功能失常，逐一针对性防范。血栓形成感染出血动脉供血不足内瘘功能失常每日监测每日监测内瘘

3次，医患共同填写动静脉内瘘检测表。检测表逐项记录，异常及时上报心理支持贯穿治疗全程焦虑来源对内瘘血栓成因、治疗方法及预后缺乏了解，担心通路失功。沟通先行主动倾听患者诉说，了解焦虑、紧张的具体原因；详细解释血栓形成原因、治疗方法及预后，介绍成功案例以增强信心。家属参与鼓励家属给予关心和支持，帮助患者缓解不良情绪。术前宣教溶栓或取栓术前，向患者及家属详细讲解操作流程、目的及可能出现的风险，缓解紧张焦虑，确保操作中主动配合。术后反馈及时告知内瘘再通情况，以触诊震颤与听诊杂音作为直观反馈，增强治疗信心，提高后续自我管理依从性。教会患者每日自查三步法发现震颤减弱、杂音消失、局部红肿疼痛等异常，立即联系医护人员，切勿拖延。同时填写动静脉内瘘检测表（患者版），记录每日自查结果，实现异常早期预警。看观察内瘘局部有无红肿、硬结，穿刺点有无渗血、血疱，肢体末端有无发绀、苍白。触触摸吻合口及血管走行，正常可触及猫喘样细微持续震颤。听听诊器听诊内瘘杂音，正常杂音持续清晰。日常维护细节决定内瘘寿命清洁清洁频率每日肥皂水+清水洗净内瘘侧肢体透析前透析前彻底清洁穿刺部位禁止事项禁涂化妆品，透析后观察穿刺点有无感染迹象体位平卧位平卧时内瘘侧手臂放于身体侧面抬高要求手掌下垫枕，使手部高于上臂，避免长时间下垂穿着禁戴饰品内瘘侧手臂禁戴饰品衣领要求不穿紧袖口上衣，防止压迫内瘘锻炼健瘘操伤口愈合良好后做健瘘操，如捏橡皮球频次强度每次3~5分钟、每天2~3次注意避免过度用力，透析后适当休息血压容量管理预防再栓塞低血压是再栓塞的启动环节，透析中及透析后血流流速减慢，在狭窄局部沉积形成血栓急性血栓发生时段发生于透析后当天或次日约1/3多因干体重设置过低、超滤量过大导致护理要点严格控制干体重，老年患者血透中加强生命体征监测，精确掌握超滤量，预防低血压休克透析间期严格控制体重增长，避免腹泻、大汗导致脱水、血液浓缩使用促红细胞生成素时检测血细胞比容，监测血液流变学指标高凝者遵医嘱应用抗凝药物，如口服阿司匹林，降低血液粘稠度与血栓风险医护协作规范处理流程护理人员应熟悉共识要点，规范执行各项护理操作。医护协作各司其职、流程闭环，是落实共识、保障患者安全的关键。共识一：腔内治疗护理规范2026年发布·国际血管联盟中国分部护理专委会牵头51名三甲医院医护专家参与修订10名医疗专家41名护理专家覆盖术前护理、术中配合、术后管理全流程共识二：导管相关血栓防治2026年10月发布集合全国

27个省（自治区、直辖市）共

192位

专家智慧提出以临床症状为主线