【1583】神经病学-神经系统疾病体格检查（二）

神经系统疾病体格检查（二）——神经病学主讲人：医学生文献学习五、运动系统检查总述运动系统检查内容：肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势与步态；通过主动运动、抗阻动作观察肌肉活动幅度、持续时间。（一）肌容积12肉眼双侧对称对比肌肉体积，观察有无肌萎缩、假性肥大，记录病变分布范围测量双侧肢体同部位周径，两侧差值＞1cm提示异常视诊有无肌束颤动；叩诊锤叩击肌腹可诱发束颤辅助判断检查方法肌萎缩：下运动神经元损伤、肌肉疾病假性肥大：见于进行性肌营养不良；外观粗大、质地坚硬，但肌力弱，好发于腓肠肌、三角肌异常表现及对应疾病（二）肌张力定义肌肉放松静息状态下的紧张度，以及被动活动肢体时感受到的阻力。检查操作嘱患者充分放松肌肉，触摸肌肉感受硬度，同时被动屈伸肢体感知阻力，双侧对比。（二）肌张力肌张力减低临床表现：肌肉柔软松弛，被动运动阻力下降，关节活动范围异常增大常见病因下运动神经元病变：多发性周围神经病、脊髓前角灰质炎小脑病变肌源性疾病脑、脊髓急性病变休克期（二）肌张力2.

肌张力增高总体表现：肌肉僵硬，被动运动阻力增大，关节活动受限；分为两类（1）痉挛性肌张力增高（锥体束病变）特点：上肢屈肌、下肢伸肌张力升高为主；被动活动初期阻力大，活动一段后阻力突然消失，称折刀样肌张力增高（2）强直性肌张力增高（锥体外系病变）伸肌、屈肌张力同步增高，各方向被动运动阻力均匀铅管样：无震颤，全程均匀阻力齿轮样：合并震颤，活动时有顿挫卡顿感（三）肌力肌力定义肌肉主动收缩产生的力量。常规检查：以关节为单位，查肌群屈、伸、外展、内收、旋前、旋后，适用于上运动神经元瘫痪、周围神经广泛损伤。单块肌肉单独检查：用于单神经损伤（桡/正中/尺/腓总神经）、局灶脊髓前角病变。（三）肌力2.0～5级六级肌力分级法

检查方式：患者主动收缩肌肉、维持姿势，检查者施加对抗阻力判断力量。0级：完全瘫痪，无肌肉收缩1级：可触及肌肉收缩，但无关节活动2级：可在平面上完成关节活动，不能对抗重力3级：可对抗重力完成动作，无法对抗外力阻力4级：可对抗重力+轻度阻力，力量偏弱5级：正常肌力，可完全对抗重力与外力（三）肌力3.全身肌群肌力测定项目肩部：外展、内收肘部：屈、伸腕部：屈、伸手指：屈、伸髋部：屈、伸、外展、内收膝部：屈、伸踝部：背屈、跖屈足趾：背屈、跖屈颈部：前屈、后伸躯干仰卧抬头抬肩，对抗阻力，查腹肌俯卧抬头抬肩，查脊旁肌肌肉节段神经功能检查方法三角肌​C₅₋₆腋神经上臂外展上臂水平外展位，检查者将患者肘部向下压肱二头肌​C₅₋₆肌皮神经前臂屈曲和外旋维持肘部屈曲、前臂外旋位，检查者使其伸直并加阻力肱桡肌​C₅₋₆桡神经前臂屈曲、旋前前臂旋前，之后屈曲，检查者加阻力肱三头肌​C₆₋₈桡神经前臂伸直肘部做伸直动作，检查者加阻力腕伸肌​C₆₋₈桡神经腕部伸直维持腕部背曲位，检查者自手背下压腕屈肌​C₆~T₁正中神经、尺神经腕部屈曲维持腕部掌曲位，检查者自手掌上抬伸指总肌​C₆₋₈桡神经2~5指掌指关节伸直维持指部伸直，检查者在近端指节处加压拇指伸肌​C₇₋₈桡神经拇指关节伸直伸拇指，检查者加阻力拇屈肌​C₇~T₁正中神经、尺神经拇指关节屈曲屈拇指，检查者加阻力指屈肌​C₇~T₁正中神经、尺神经指关节屈曲屈指，检查者于指节处上抬桡侧腕屈肌​C₆₋₇正中神经腕屈曲和外展维持腕部屈曲，检查者在桡侧掌部加压尺侧腕屈肌​C₇~T₁尺神经腕骨屈曲和内收维持腕部屈曲，检查者在尺侧掌部加压髂腰肌​L₁₋₃腰丛、股神经髋部屈曲仰卧，屈膝，维持髋部屈曲，检查者将大腿向足部推股四头肌​L₂₋₄股神经膝部伸直仰卧，伸膝，检查者将其屈曲股内收肌​L₂₋₅闭孔神经、坐骨神经股部内收仰卧，下肢伸直，两膝并拢，检查者将其分开股二头肌​L₄~S₂坐骨神经膝部屈曲俯卧，维持膝部屈曲，检查者加阻力臀大肌​L₅~S₂臀下神经髋部伸直仰卧，膝部屈曲90°，将膝部抬起，检查者加阻力胫前肌​L₄₋₅腓深神经足部背屈足部背屈，检查者加阻力腓肠肌​L₅~S₂胫神经足部跖屈膝部伸直，跖屈足部，检查者加阻力踇伸肌​L₄~S₁腓深神经趾伸直和足部背屈趾背屈，检查者加阻力踇屈肌​L₅~S₂胫神经趾跖屈趾跖屈，检查者加阻力趾伸肌​L₄~S₁腓深神经足2~5趾背屈伸直足趾，检查者加阻力趾屈肌​L₅~S₂胫神经足趾跖屈跖屈足趾，检查者加阻力主要肌肉肌力检查方法4.轻瘫检查法（用于发现轻微瘫痪）✅下肢轻瘫试验外旋征：仰卧，双腿伸直；轻瘫侧下肢呈外旋位。下肢轻瘫试验：俯卧，双膝屈曲90°；轻瘫侧小腿缓缓下落。下肢下垂试验：仰卧，髋、膝均屈曲90°；轻瘫侧下肢逐渐下落。✅上肢轻瘫试验上肢平伸试验：双上肢平举、掌心向上；轻瘫侧上肢慢慢下垂+旋前（掌心向内）。Barre分指试验：双手五指分开伸直；轻瘫侧手指逐渐并拢、屈曲。小指征：双上肢平举、手心向下；轻瘫侧小指轻度外展。（三）肌力（四）不自主运动观察：有无舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、肌痉挛、震颤（静止性/动作性/姿势性）、肌张力障碍；记录：部位、范围、规律，关注诱因：情绪、动作、寒冷、饮酒；询问：既往、家族史。（五）共济运动1.指鼻试验：嘱一侧上肢伸直外展，示指摸鼻尖，睁眼、闭眼双侧对比。先观察日常动作：吃饭、穿衣、系扣、书写、站立、步态，有无动作性震颤、言语顿挫。小脑半球病变：辨距不良、意向性震颤、过指，睁眼闭眼均不准；感觉性共济失调：睁眼正常，闭眼障碍。（五）共济运动正常人：动作立刻停止，不会击到自己；小脑病变：无法快速调整，前臂撞击自身肩、面部。2.反击征（Holmes反跳试验）：患者屈肘握拳抵抗检查者牵拉腕部，突然松手。（五）共济运动小脑损害：抬腿触膝辨距不良、意向震颤，下移摇晃；感觉性共济失调：闭眼时足跟找不到膝盖。3.跟-膝-胫试验（仰卧位）：足跟抬起到对侧膝盖，再沿胫骨前缘下滑。（五）共济运动前臂快速旋前旋后；手掌手背交替拍打对侧手掌；足趾叩地。小脑病变：动作笨拙、节律差→轮替运动障碍。4.轮替动作仰卧，双手交叉放胸前，无支撑坐起。正常人：躯干屈曲，下肢下压；小脑病变：躯干髋部一同屈曲，双腿上抬，难以坐起→联合屈曲征。5.起坐试验（五）共济运动后索病变（深感觉障碍）：睁眼稳，闭眼不稳（感觉性共济失调，Romberg阳性）小脑/前庭病变：睁眼、闭眼均不稳，闭眼加重；小脑蚓部病变：向前/向后倾倒；小脑半球、前庭病变：向病灶侧倾倒。6.Romberg征（闭目难立征）：双足并拢站立、双手前平伸，闭眼。（五）共济运动（六）姿势与步态从前、后、侧面观察姿势、起步、步幅、步速；指令动作：坐位起立→慢走、快走、转身、足跟行走、足尖行走、一字直线行走（睁眼/闭眼）。阔基底站位、双足间距增宽提示平衡障碍。常见异常步态：痉挛偏瘫步态、痉挛截瘫步态、慌张步态、摇摆步态、跨阈步态、感觉性共济失调步态、小脑步态。六、感觉系统检查总体注意事项检查环境：​环境安静、患者情绪稳定检查态度：​检查者耐心细致，尽量使患者充分配合检查顺序：​自感觉缺失部位查向正常部位，自肢体远端查向近端对比要求：​注意左右、远近端对比重复检查：​必要时重复检查禁忌：​切忌暗示性提问，以获取准确资料（一）浅感觉（皮肤黏膜感觉）痛觉：大头针尖端（痛）、钝端（压力）交替轻刺皮肤，询问有无疼痛。触觉：患者闭目，细棉絮轻触皮肤，说出触碰部位。温觉：冷（0～10℃）、热（40～50℃）试管接触皮肤，辨别冷热。注意：痛、触觉正常可省略温觉；感觉障碍记录部位、范围、是否对称。（二）深感觉（本体感觉，来自肌肉、肌腱、关节）运动觉：闭目，夹住手指/足趾末节，小幅上下移动，辨别向上/向下。位置觉：闭目，将肢体摆成姿势，患者描述姿势或用对侧肢体模仿。振动觉：振动音叉置于骨隆起处，询问有无振动感、持续时间，双侧对比。七、反射检查定位觉：闭目，棉签轻触皮肤，指出触碰位置。两点辨别觉：钝圆双脚规同时刺激皮肤，逐步缩小距离，直到感觉为一点。指尖：2～4mm；手背：2～3cm；躯干：6～7cm图形觉：闭目，钝针在皮肤画数字、简单图形，辨认图形。实体觉：闭目，单手触摸物品，说出名称、形状，双手对比。（三）复合感觉（皮质感觉，大脑皮质综合分析）反射分类：​深反射、浅反射、病理反射特点：​比较客观，较少受意识活动影响检查要求：​患者保持安静和松弛状态；注意反射改变程度和两侧是否对称（两侧对比尤为重要）分级：​亢进、活跃（或增强）、正常、减弱、消失总体说明（一）深反射（肌腱和关节反射）项目神经支配检查方法反射表现1.肱二头肌反射​C5～6，肌皮神经坐位时检查者左拇指置于患者肱二头肌肌腱上；卧位时左中指置于肌腱上，右手叩诊锤叩击左手指肱二头肌收缩，屈肘2.肱三头肌反射​C6～8，桡神经上臂外展、肘半屈，托持上臂，叩击鹰嘴上方肱三头肌肌腱肱三头肌收缩，前臂伸展3.桡反射​C5～8，桡神经前臂半屈半旋前位，叩击桡骨下端肱桡肌收缩，肘部屈曲、前臂旋前4.膝反射​L2～4，股神经坐位：膝屈90°，小腿自然下垂；仰卧位：左手托膝后使关节呈120°屈曲，右手叩击髌骨下股四头肌肌腱小腿伸展5.踝反射​S1～2，胫神经仰卧位：屈膝约90°外展，左手使足背屈成直角，叩击跟腱；或俯卧位屈膝90°；或跪于床边足悬外足跖屈肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射（一）深反射（肌腱和关节反射）项目检查方法表现①髌阵挛​患者仰卧，下肢伸直，检查者拇、示指捏住髌骨上缘，突然迅速向下推动髌骨连续节律性上下颤动②踝阵挛​左手托腘窝使膝半屈，右手握足前部迅速用力使足背屈并持续压于足底跟腱节律性收缩，足部交替性屈伸动作阵挛（clonus）——腱反射高度亢进表现，见于锥体束损害阵挛（一）深反射（肌腱和关节反射）特殊深反射（实为牵张反射，阳性可视为腱反射亢进）项目神经支配检查方法阳性表现临床意义6.Hoffmann征​C7～T1，正中神经左手握患者腕部，右示指和中指夹患者中指，拇指快速向下拨动患者中指指甲拇指屈曲内收和其他各指屈曲见于锥体束损害，也可见于腱反射活跃的正常人7.Rossolimo征​L5～S1，胫神经患者仰卧，双下肢伸直，检查者用手指或叩诊锤急促弹拨或叩击足趾跖面足趾向跖面屈曲同上注：​Hoffmann征和Rossolimo征以往被列入病理反射，实际上属于牵张反射。（二）浅反射（刺激皮肤/黏膜诱发肌肉收缩）反射名称脊髓节段传导神经操作与正常反应备注腹壁反射上T7～8中T9～10下T11～12肋间神经仰卧屈膝放松腹壁；由外向内划肋弓下、脐水平、腹股沟上方；划侧腹肌收缩，脐向刺激侧偏移肥胖、经产妇可消失提睾反射L1～L2生殖股神经轻划大腿内侧皮肤；同侧睾丸上提年老体弱者可引不出跖反射S1～S2胫神经竹签划足底外侧（足跟→小趾根部再转向内侧）；足趾跖屈正常跖反射是足趾跖屈，和Babinski阳性区分肛门反射S4～S5肛尾神经轻划肛周皮肤；肛门括约肌收缩提示：角膜反射、咽反射归入脑神经查体。Hoffmann征Rossolimo征腹壁反射跖反射和Babinski征A.正常跖反射；B.Babinski征（三）病理反射（锥体束受损，正常成人不出现；婴幼儿可生理性阳性）1.Babinski征（最经典）操作同跖反射。阳性：踇趾背屈，其余足趾扇形散开，又称伸性跖反射，提示锥体束损害。2.Babinski等位征（阳性表现均为踇趾背屈，临床意义等同于Babinski征）Chaddock征：外踝下向前划足背外侧Oppenheim征：拇示指沿胫骨前缘自上而下用力下滑Schaeffer征：挤压跟腱Gordon征：挤压腓肠肌Gonda征：下压4、5足趾后突然放松Pussep（普谢普）征：轻划足背外侧缘(三)病理反射（锥体束受损，正常成人不出现；婴幼儿可生理性阳性）3.强握反射触摸手掌，患者强直性握住检查者手指。新生儿生理性存在；成人阳性提示对侧额叶运动前区病变。4.脊髓自主反射脊髓横贯损伤：针刺病变平面以下皮肤，出现髋膝踝屈曲（三短反射）+Babinski阳性。总体反射：双侧下肢屈曲，伴腹肌收缩、大小便排空、竖毛、出汗、皮肤发红。八、脑膜刺激征脑膜刺激征颈强直仰卧，托枕部被动屈颈，屈颈活动受限。正常人下颏可触及胸骨柄；需排除颈椎病。Kernig征仰卧，髋、膝屈曲90°，尝试伸直小腿；小腿伸直受限伴疼痛，大小腿夹角＜135°为阳性。颈强直阳性、Kernig阴性→颈强直-Kernig征分离，见于后颅窝占位、小脑扁桃体疝。Brudzinski征仰卧屈颈，诱发双侧髋膝屈曲；单侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢随之屈曲，均为阳性。（脊神经根受刺激，常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑水肿、颅内高压；深昏迷可消失）Kernig征Brudzinski征九、自主神经检查自主神经✨交感兴奋效应心动过速、支气管扩张、升压（释放肾上腺素、去甲肾上腺素）、胃肠蠕动减弱、排尿抑制、出汗增多、瞳孔扩大。✨副交感兴奋效应心动过缓、支气管收缩、唾液泪液分泌↑、胃肠蠕动增强、勃起亢进、排尿增多、瞳孔缩小。（一）一般检查皮肤黏膜：颜色（苍白、潮红、发绀、色素异常）；质地；温度；水肿、溃疡、压疮。毛发、指甲：毛发稀疏/局部脱毛、多毛；指甲增厚、变形、松脆脱落。出汗：全身或局部多汗、少汗、无汗；两侧对比。瞳孔：对光反射、调节反射（见脑神经查体）。（二）内脏及括约肌功能检查胃肠道腹胀、便秘、胃下垂排尿尿频尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁、自动膀胱；观察膀胱