急性脑卒中患者的院前急救方式探讨

急性脑卒中患者的院前急救方式探讨急性脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的特点，根据《中国脑卒中防治报告2023》发布的质控数据，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达2438万，年新发病例约394万，其中急性缺血性脑卒中（AIS）占比70%~80%，急性出血性脑卒中（ICH）占比18%~22%，脑卒中导致的伤残调整生命年（DALY）占我国总疾病负担的11.2%，远高于全球平均水平。现有循证医学证据证实，急性缺血性脑卒中的救治具有极强的时间依赖性，发病4.5小时内静脉溶栓、6~24小时内符合指征的大血管闭塞患者行机械取栓是目前最有效的救治手段，发病后每延迟1分钟开通闭塞血管，会导致约190万个神经元、140亿个神经突触不可逆坏死，患者90天良好预后率下降2.2%。但从当前国内救治现状来看，我国急性缺血性脑卒中患者从发病至到达具备溶栓资质医院的平均时间为22.3小时，仅19.7%的患者能在发病3小时的黄金救治窗内到达医院，整体静脉溶栓率仅为5.6%，远低于欧美发达国家15%~20%的平均水平，其中院前环节处置不规范、转运衔接不畅、识别率不足导致的救治延误占总延误时长的60%以上，是制约卒中救治效率提升的核心瓶颈。从国内院前急救的全流程质控情况来看，当前急性脑卒中院前救治的短板主要集中在四个维度：一是公众识别与呼救意识不足，2023年全国居民健康素养监测卒中专项数据显示，我国居民对卒中核心突发症状的知晓率仅为36.3%，仅52.8%的居民知晓发生疑似卒中后需要第一时间拨打120，超过40%的患者发病后选择休息观察、自行服药或由家属驾驶私家车送医，这部分患者的平均救治延误时间较呼叫急救车的患者长1.2小时；二是一线急救人员的处置能力参差不齐，2021年北京急救中心针对全国12个省市1246名基层急救人员的调研显示，仅62.7%的急救人员能熟练掌握卒中核心识别量表，38.2%的急救人员存在院前不规范处置行为，包括疑似卒中患者未常规监测血糖、盲目给患者舌下含服硝苯地平快速降压、随意调整患者体位、未提前建立有效静脉通路等，其中8.2%的院前卒中误诊病例为未识别低血糖导致的类卒中表现；三是转运决策缺乏科学性，约27%的时间窗内卒中患者被转运至无溶栓、取栓资质的基层医疗机构，需要二次转诊至上级卒中中心，平均额外延误42分钟，直接导致超过1/3的患者错过再灌注治疗时间窗；四是院前院内衔接存在断层，仅37.9%的急救人员在转运疑似卒中患者时会提前向接收医院发出标准化预通知，多数医院在患者到达急诊、完成挂号缴费、初步评估后才启动卒中绿色通道，导致患者平均进门到溶栓时间（DNT）普遍超过60分钟，远低于国家卒中中心建设要求的45分钟以内的质控标准。规范的院前急救始于快速、精准的识别与评估，评估环节需前置到120接警环节，构建“接警初筛-现场评估-风险分层”的全链条识别体系，避免漏诊、误诊与时间浪费。在接警环节，120调度人员需经过专项卒中识别培训，接警时通过3个标准化问题快速识别疑似卒中：一是询问患者是否存在突发的面部歪斜、单侧肢体无力或麻木；二是询问患者是否存在突发言语不清、理解困难或视物成双、行走不稳；三是询问症状出现的具体时间，一旦判定为高度疑似卒中，需按照急危重症优先级派出具备卒中处置能力的救护车，同时在等待救护车到达的间隙，通过电话给予家属标准化指导：告知家属不要随意搬动患者，将患者调整为平躺侧卧位，清理口腔内的异物与呕吐物，不要给患者喂水、喂药，准备好患者的既往病历与日常服用的药物，安排专人到小区或村口接应救护车，缩短救护车寻找患者的时间。数据显示，调度员开展规范电话指导的地区，院前窒息、误吸等不良事件的发生率可下降62%。急救人员到达现场后，需摒弃单纯依靠经验判断的模式，采用经国内多中心验证的高敏感度识别工具开展评估。传统FAST量表（面部、肢体、言语、时间）对前循环卒中的识别敏感度较高，但对后循环卒中的识别敏感度仅为51%，容易漏诊以眩晕、行走不稳、视物成双为主要表现的后循环梗死，因此院前推荐采用BEFAST快速识别法，该量表对急性卒中的整体识别敏感度达92.3%、特异度达85.7%，对后循环卒中的识别敏感度较传统FAST量表提升41%，具体评估内容包括：B（Balance平衡功能）观察患者是否存在突发行走不稳、向一侧偏斜、难以保持坐位平衡；E（Eyes视力视野）询问患者是否存在突发单眼或双眼视物模糊、复视、视野缺损；F（Face面部表情）观察患者微笑或示齿时是否存在一侧面部口角歪斜；A（Arm肢体运动）让患者双上肢平举保持10秒，观察是否存在一侧肢体下垂、抬举无力；S（Speech言语表达）让患者说出一句完整的常用语句，观察是否存在言语含糊、答非所问、表达困难；T（Time时间记录）精准确定患者的发病时间，此处的发病时间指患者最后一次表现为完全正常状态的时间，而非家属发现症状的时间，对睡眠中起病的患者，发病时间以患者末次上床休息前无任何不适的时间为准，为后续院内再灌注治疗提供准确的时间依据。需要明确的是，院前不需要对疑似卒中患者开展类卒中疾病（癫痫后Todd麻痹、偏头痛、低钾性周期性麻痹、颅内占位等）的精准鉴别，只要符合BEFAST筛查阳性标准，就按照卒中流程快速处置转运，鉴别诊断交由院内医疗团队完成，避免在现场停留过长时间。在快速识别的基础上，需完成强制性必查项目与风险分层：首先快速评估患者生命体征，采用AVPU法判定意识状态（清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应），观察瞳孔大小与对光反射，测量呼吸频率与节律、血压、心率、血氧饱和度；其次必须完成指尖血糖检测，这是院前卒中评估的强制性操作，可快速排除低血糖（血糖<3.9mmol/L）导致的类卒中表现，降低80%以上的低血糖误诊风险；第三采用简版快速动脉闭塞评估量表（RACE）开展大血管闭塞风险分层，从面部瘫痪、上肢运动、下肢运动、眼球凝视、失语5个维度评分，总分0~9分，评分≥5分提示存在颅内大血管闭塞的可能性达83%，需直接转运至具备24小时机械取栓能力的高级卒中中心，避免二次转运延误。现场评估过程需严格控制时间，遵循“快评快转”的原则，从到达现场到出发转运的时间原则上不超过10分钟，减少非必要的检查与等待环节。现场处置的核心原则是“最小干预、避免加重脑损伤、预防严重并发症”，所有操作需严格把握指征，明确操作边界，杜绝无依据、超指征的处置行为。一是规范体位与气道管理：根据患者的意识状态选择合适体位，清醒、无呼吸循环障碍、无明显颅内高压表现的患者，采取仰卧位，头颈部保持中立位，床头可抬高15°~30°，促进颅内静脉回流、降低颅内压，避免头颈部过度偏转压迫血管影响脑部供血；存在意识障碍、呕吐反射减弱、吞咽功能障碍的患者，采取稳定侧卧位，头偏向一侧，及时清除口腔内的呕吐物、分泌物、活动性义齿，托举下颌开放气道，防止舌后坠与误吸。氧疗需严格把握指征，不推荐对无低氧血症的卒中患者常规吸氧，仅当指脉氧饱和度低于94%时，给予鼻导管吸氧，氧流量设置为2~3L/min，维持血氧饱和度在94%~98%即可；若患者出现呼吸节律异常（呼吸频率<10次/分或>30次/分）、气道梗阻、血氧饱和度持续低于90%，需及时实施气管插管建立有创气道，避免长时间低氧加重脑损伤。已有队列研究证实，院前发生低氧血症的卒中患者，90天死亡率较血氧维持正常的患者升高2.3倍。二是科学开展循环与代谢管理。血压管理是院前处置误区最多的环节，需根据卒中的可疑分型确定管理阈值：疑似急性缺血性脑卒中、符合再灌注治疗指征的患者，院前不常规给予降压药物，避免血压下降导致脑灌注不足、梗死范围扩大，仅当收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，或合并主动脉夹层、急性左心衰、高血压脑病时，采取平稳降压措施，1小时内血压下降幅度不超过基础血压的15%，药物优先选择拉贝洛尔10~20mg静脉缓慢推注，或尼卡地平5mg/h静脉泵入，根据血压变化调整给药速度，绝对禁止舌下含服硝苯地平普通片等短效降压药，此类药物可导致血压骤降，明显增加围梗死期低灌注风险。疑似急性出血性脑卒中的患者，可将收缩压平稳控制在150~160mmHg区间，避免收缩压低于140mmHg影响脑灌注。血糖管理需维持在合理区间，经检测血糖低于3.9mmol/L的患者，立即给予50%葡萄糖注射液20~40ml静脉推注，15分钟后复测血糖，直至血糖恢复至正常范围；血糖超过16.7mmol/L的患者，给予小剂量胰岛素静脉输注，将血糖维持在7.8~10mmol/L之间，避免高血糖加重脑组织酸中毒与神经细胞损伤。三是明确静脉通路建立与药物使用规范。所有疑似卒中患者均需在现场建立至少1条肘正中静脉或以上管径的外周粗大静脉通路，避免在瘫痪侧肢体穿刺，为院内救治预留有效的给药通道；院前未完成头颅CT检查、未明确卒中类型前，禁止常规给予甘露醇等脱水剂、止血药物、扩血管药物、活血化瘀类中成药，也禁止给患者喂服安宫牛黄丸、降压药、阿司匹林等口服药物——数据显示，37.2%的急性卒中患者发病早期存在吞咽功能障碍，经口喂药喂水导致误吸的风险高达41%，误吸引发的吸入性肺炎可使患者90天死亡率升高3.1倍。现场处置中需明确禁止三类无循证依据的危险操作：第一，禁止采用掐人中、针刺十宣放血等民间偏方，此类操作不仅无法改善脑灌注，还可能因疼痛刺激导致血压骤升、加重颅内出血，或因皮肤破损增加感染风险；第二，禁止在未固定头部、未开放气道的情况下随意搬动患者，尤其是存在剧烈头痛、呕吐等颅内高压表现的患者，头部剧烈晃动可能诱发脑疝；第三，禁止允许患者自行行走或乘坐非急救车辆就医，自行就医的患者因途中缺乏生命体征监护、体位不当，发生病情骤变的风险是规范急救车转运的4.7倍。快速转运与无缝衔接是缩短救治时间、提升再灌注率的核心环节，需打破传统“就近转运”的惯性思维，建立以“能力匹配”为核心的转运决策机制。120调度人员与现场急救人员需熟练掌握区域内卒中急救地图中标注的所有卒中中心的资质、位置、24小时救治能力，对发病4.5小时内的疑似缺血性卒中患者，优先转运至最近的具备静脉溶栓资质的卒中中心；对RACE评分≥5分、高度怀疑颅内大血管闭塞的患者，无论发病时间是否在6小时内，均直接转运至具备24小时机械取栓能力的高级卒中中心，避免在无取栓资质的医疗机构停留、二次转运。国家脑防委2022年质控数据显示，大血管闭塞患者直接转运至取栓中心较经基层医院二次转运的患者，平均救治时间缩短47分钟，90天良好预后率提升21%。对疑似大量脑出血、蛛网膜下腔出血的患者，直接转运至具备神经外科手术能力的医疗机构。转运过程中需保持救护车平稳行驶，避免剧烈颠簸，持续监测患者意识状态、瞳孔变化、血压、心率、血氧饱和度，每10分钟记录一次生命体征，保持静脉通路通畅；若患者途中出现呕吐，及时将头偏向一侧清理气道分泌物，防止误吸；若患者出现癫痫发作，立即将患者调整为侧卧位，放置牙垫避免舌咬伤，缓慢静脉推注地西泮5~10mg控制发作，禁止强力按压患者肢体，避免发生骨折或软组织损伤。建立标准化院前预通知机制是实现院前院内无缝衔接的核心抓手，要求急救人员在患者转运途中，至少提前10~15分钟向接收医院卒中中心发出规范的预通知，告知内容包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄）、精确发病时间、核心症状与BEFAST、RACE评分结果、实时生命体征（血压、血糖、血氧、意识状态）、既往病史（房颤、高血压、糖尿病、抗凝药物使用史、药物过敏史）、初步可疑诊断、预计到达医院的时间，特别要告知接诊团队患者是否服用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝药物，便于院内提前准备凝血功能检测、抗凝逆转药物。接收医院接到预通知后，需立即启动卒中绿色通道，组织卒中救治团队、CT室、检验科技师、溶栓护士提前到急诊科入口等候患者，患者到达后绕过挂号、缴费、排队等常规流程，直接进入CT室完成头颅影像学检查，实现“上车即入院”。中国卒中中心联盟2023年对全国327家高级卒中中心的质控数据显示，严格落实规范预通知流程的中心，患者平均DNT时间为28分钟，较未落实预通知的中心（平均DNT58分钟）缩短51.7%，静脉溶栓率提升12.3个百分点，90天良好预后率提升18.2%。在信息化建设方面，需加快推进区域卒中救治信息平台建设，实现救护车监护设备、车载信息系统与医院卒中中心、CT室、检验科的信息实时互联互通，患者在救护车上完成的心电图、血糖、血压、评估量表数据可实时同步到医院信息系统，院内卒中专家可通过远程视频系统实时查看患者状态，指导现场急救人员开展处置。有条件的地区可科学配置移动卒中单元（MSU），将小型头颅CT、快速检验设备、溶栓药物、远程会诊系统集成到救护车上，在现场即可完成头颅CT平扫排除颅内出血、快速检测凝血功能、血常规等指标，由院内卒中专家远程评估后，对符合溶栓指征的患者直接在救护车上启动静脉溶栓。北京天坛医院2022年发表的多中心研究数据显示，应用移动卒中单元的救治模式，可将患者发病到静脉溶栓的平均时间从传统模式的105分钟缩短至52分钟，患者90天良好预后率提升22.7%，症状性颅内出血的发生风险无明显升高。针对移动卒中单元配置成本较高的现状，可采取“分层配置、按需调度”的模式，在城市核心区域配置适量移动卒中单元，对接警判定为时间窗内的高度疑似卒中患者优先派车，周边区域以普通救护车规范转运为主，兼顾救治效率与成本效益。急性脑卒中的院前急救体系建设离不开长效支撑机制的保障。首先要持续提升公众卒中急救素养，依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院、官方新媒体平台持续推广“中风120”简易识别法，重点针对40岁以上存在高血压、糖尿病、房颤、吸烟、肥胖、卒中家族史等高危因素的人群开展精准科普，明确告知公众卒中发病后的正确处置方式，纠正“等症状缓解再就医”“自行服药观察”“找熟人联系医院”等错误认知，提升发病后第一时间呼叫120的比例。2023年全国卒中科普干预项目的数据显示，在持续开展1年科普干预的社区，居民卒中核心症状知晓率从32.1%提升至76.8%，发病后1小时内呼叫120的比例从21.4%提升至58.3%，平均院前延误时