创伤性失血性休克患者的急救与护理

创伤性失血性休克患者的急救与护理从病理机制到复苏闭环汇报时间：2026年CONTENTS课程导览01—0501失血如何击垮循环病理生理与死亡钻石02在代偿期抓住信号早期识别与失血量分级03先止血再谈复苏院前CABCDE与确定性止血04目标导向的液体复苏允许性低血压与输血策略05损伤控制与监护护理DCR理念与护理监测闭环失血如何击垮循环失血超过代偿，循环便从有序走向崩溃01微循环三期决定休克走向失血性休克最根本的病理改变是失血所致的微循环功能障碍。急性失血超过全身血容量约20%

时，交感—肾上腺髓质系统兴奋，皮肤、骨骼肌与内脏小血管收缩，动静脉短路开放，组织进入缺血缺氧期，此阶段血压尚可代偿。20%失血量占全身血容量800～1000ml约对应失血量缺血缺氧期血压尚可代偿血管收缩、短路开放，组织缺血缺氧，机体处于代偿阶段。淤血缺氧期血压开始下降酸性代谢产物与组胺使毛细血管前括约肌舒张，微静脉仍收缩，血液淤滞于微循环，回心血量减少。衰竭期不可逆损伤微循环内广泛微血栓形成，即弥散性血管内凝血，器官功能进入不可逆损伤阶段。理解三期演进，是判断病情走向的机制基础创伤性失血性休克患者的急救与护理04/30病理生理机制1缺血缺氧期2淤血缺氧期3衰竭期死亡钻石的四重致命循环从三联征到四重循环失血性休克「死亡钻石」的构成要素2023年9月，美国创伤外科协会已把低钙血症写入成人创伤损伤控制复苏临床方案。四个因素互相放大，形成一旦启动便难以打断的恶性循环。创伤性失血性休克患者的急救与护理05/30急救与护理教学低体温血小板功能与凝血因子活性下降，凝血因子XI和XII在35℃时仅约

65%

保持活性酸中毒抑制凝血酶功能，进一步削弱机体凝血能力凝血功能障碍失血与应激损伤血管内皮，屏障功能丧失低钙血症新增要素创伤患者普遍存在，与更高病死率相关恶性循环氧债累积与无氧代谢失血后氧供减少，细胞代谢被迫转向无氧途径，由此启动一条可追踪的损伤链。01氧债形成乳酸、无机磷酸盐与氧自由基持续积聚，损伤相关分子模式释放，触发全身炎症反应。02临床信号混合静脉血氧饱和度降低，直接反映氧供与氧耗失衡；血乳酸升高则间接提示微循环低氧与组织细胞缺氧。03细胞结局ATP供给减少后，细胞膜破裂、凋亡与程序性坏死相继发生，细胞稳态最终崩溃。乳酸不是孤立指标，而是「氧债」在体内的可测量投影——乳酸持续升高，说明氧债尚未偿还。创伤性失血性休克患者的急救与护理06/30急救与护理教学医源性复苏会加重紊乱晶体液三宗罪01稀释携氧能力与凝血因子02冷液体加剧热量丢失03酸性晶体液恶化低灌注性酸中毒肠道屏障失守黏膜缺血受损内毒素与细菌移位脓毒症多器官功能障碍三者叠加，推动

凝血—低温—酸中毒

恶性循环，这正是传统复苏策略预后不良的原因。复苏本身并非越多越快越好，应与损伤控制理念结合，在止血与生理紊乱纠正之间寻找平衡。后文讨论的

限制性复苏与损伤控制复苏，正是对这一教训的回应。创伤性失血性休克患者的急救与护理07/30急救与护理教学在代偿期抓住信号代偿期的每一分钟，都是可预防性死亡的逆转窗口02代偿期的信号往往最容易被放过01代偿期：血压正常

≠没有休克血管收缩与心率增快维持灌注，尿量正常或减少。面色苍白手足发凉口渴精神紧张烦躁呼吸加快脉压差缩小外周血管收缩所致，早于收缩压下降出现心率

>100次/分心脏维持心输出量的代偿反应血压可能正常甚至偏高仅盯血压极易漏诊02失代偿期：代偿耗尽代偿机制耗竭后，体征全面恶化——神志淡漠甚至昏迷口唇发绀四肢湿冷脉搏细速血压下降少尿皮肤花斑>识别窗口在代偿期，而非等到血压崩溃。创伤性失血性休克患者的急救与护理09/30急救与护理教学休克指数与失血量分级创伤性失血性休克患者的急救与护理10/30病情评估·量化分级休克指数（心率/收缩压）心率

÷

收缩压≥1或

脉压＜30mmHg建立诊断与判断严重程度的推荐标准血红蛋白与红细胞压积早期可能正常，不能作为排除依据。分级的意义在于指导复苏强度与输血决策，而非单纯贴标签。分级失血量心率血压呼吸与意识尿量Ⅰ级＜15%＜100次/分正常——Ⅱ级15%~30%＞100次/分—呼吸急促20~30ml/hⅢ级30%~40%—收缩压＜90mmHg意识模糊＜20ml/h十秒初筛即可建立诊断判定逻辑任意两项阳性即可诊断无需等待实验室检查结果。约2小时休克发生到死亡的中位时间仅约

2小时——等待化验是危险的，临床信号本身足以启动复苏与止血。循环收缩压

<90mmHg

或脉压

<20mmHg心率

>120次/分皮肤湿冷、苍白意识GCS下降

≥2分暴露肉眼可见活动性大出血创伤性失血性休克患者的急救与护理11/30急救与护理教学实验室与影像补充判断实验室是补充，不是替代。血乳酸升高反映组织无氧代谢，碱剩余下降提示代谢性酸中毒。影像按稳定性分流。01实验室检查乳酸>4.5mmol/L、pH<7.35提示明显酸中毒凝血酶原时间延长提示凝血功能障碍02影像学检查床旁超声快速指示腹腔、胸腔潜在出血部位CT仅限出血来源不明且经初始复苏稳定后；血流动力学不稳定者应尽量限制，以免延误确定性处理急诊场景优先掌握

床旁超声与血气分析创伤性失血性休克患者的急救与护理12/30识别与评估先止血再谈复苏止不住的血，复苏只是徒劳03一切从CABCDE开始严重创伤首次评估遵循

CABCDE

原则，与传统ABCDE的关键差异在于出血控制被提到最前。30%~40%失血=可预防性死亡的首因失血是严重创伤后可预防性死亡的最主要原因，约30%~40%因大量失血致死。院前首次接诊应尽量减少受伤与出血控制之间的时间间隔，然后或同时进行常规初评。>

顺序背后是死亡率数据，不是随意排列创伤性失血性休克患者的急救与护理14/30急救与护理教学CC·出血控制先排查可见或可预期的致命性出血，对活动性出血立即采取快捷有效的止血措施AA·气道评估并维持气道通畅BB·通气评估呼吸与氧合CC·循环评估循环状态DD·神经功能评估意识与神经状态EE·暴露与环境充分暴露检查并防止低体温止血带与骨盆带的规范使用止血带四肢贯通伤、离断伤活动性出血的优先选择骨盆带疑似骨盆骨折致命性出血时立即使用骨盆带以「稳定固定、减缓出血」为目标，与止血带的时间管理并行不悖。止血带使用超

2小时并发症风险上升；是否撤出取决于是否威胁生命。创伤性失血性休克患者的急救与护理15/30急救与护理教学旋压式，绑扎于伤口近心端

5cm

处健康皮肤上肢压力

300mmHg、下肢

500mmHg，绑扎后准确记录时间每

90分钟放松一次，每次不超过

1分钟放松前先建立静脉通路，补充复方氯化钠至少

500ml局部压迫只是临时措施，应尽快替换为更高效止血方式固定于髂前上棘水平，压力

30~40mmHg限制骨盆活动以降低出血速度气道通气与安全转运出血初步控制后，立即评估气道与通气。气道管理清除口腔、鼻腔血块与分泌物意识不清者头偏向一侧，或仰头抬颌法开放气道必要时气管插管镇痛禁忌疼痛评分≥4分：静脉输注氟比洛芬酯

50mg，或肌注酮咯酸

30mg禁止使用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的镇痛药物转运要点保持平稳，避免颠簸加重出血注意保暖，但避免热水袋直接加热院前不喂水，以免呕吐误吸这些细节直接决定患者能否活着到达可实施确定性止血的机构。创伤性失血性休克患者的急救与护理16/30急救与护理教学到院后十五分钟锁定出血源0115分钟评估窗口01快速创伤超声02胸腹部增强CT03血常规04凝血功能05血气分析06血栓弹力图07血型鉴定与交叉配血02启动损伤控制FAST提示腹腔积液深度>3cmCT提示腹腔积血或造影剂外溢>500ml03护理配合提前备齐采血管尽快送检追踪交叉配血结果，为后续1:1:1输血争取时间确定性止血与目标复苏在这一节点正式交汇创伤性失血性休克患者的急救与护理17/30急救与护理教学·院内复苏目标导向的液体复苏复苏的目标是灌注，不是血压数字04允许性低血压的复苏边界为什么不能把血压拉回正常出血未控制时快速大量补液，会稀释凝血因子、干扰血栓形成，反而增加出血。核心逻辑满足重要器官最低灌注需求，同时避免血压过高冲脱刚形成的血凝块。院前复苏·等渗复方氯化钠首次剂量250~500ml首选等渗复方氯化钠，快速输注维持收缩压目标80~90mmHg合并颅脑损伤者90~100mmHg维持收缩压目标>复苏的目标不是血压数字，而是组织灌注创伤性失血性休克患者的急救与护理19/30液体复苏要点晶体先行与液体禁忌补液顺序先晶体后胶体先快后慢初始阶段优先乳酸林格液或生理盐水，伤后30分钟内完成首个

1000ml

晶体复苏；后续按血压、心率调速，力争2小时内恢复有效循环血量。出血未控制前的禁忌禁止输注羟乙基淀粉类胶体液加重凝血障碍与肾损伤风险禁止使用低渗液体与大量葡萄糖溶液传统大量晶体液复苏造成的负荷超载是预后不良的重要原因，液体种类选择须与出血状态联动；胶体液在创伤失血性休克中的应用空间已被明显压缩。创伤性失血性休克患者的急救与护理20/30急救与护理教学·复苏管理一比一比一的成分输血核心比例1:1:1每1单位红细胞悬液，对应1单位新鲜冰冻血浆、1单位单采血小板红细胞触发阈值血红蛋白

<70g/L

时优先输注维持目标70~90g/L特殊人群合并冠心病、慢性心功能不全或年龄

≥75岁者，维持

90~100g/L血浆触发阈值PT或APTT＞

正常上限

1.5倍，或纤维蛋白原

<1.5g/L

时输注输注剂量10~15ml/kg大量输血不是单纯补红细胞，而是模拟全血成分、同步纠正携氧能力与凝血功能障碍的成分配比概念。创伤性失血性休克患者的急救与护理21/30急救与护理教学血小板与冷沉淀的补充指征血小板输注阈值计数＜50×10⁹/L时，输注单采血小板维持目标维持≥50×10⁹/L颅脑损伤合并颅脑损伤者维持≥100×10⁹/L，以降低再出血风险冷沉淀输注阈值纤维蛋白原＜1.5g/L时，额外输注冷沉淀输注剂量10~15单位维持目标维持纤维蛋白原≥2g/L动态调整原则凝血因子的补充并非越多越好，需依据血栓弹力图动态调整，避免过度输注带来的血栓风险。护理要点严格核对血制品与交叉配血结果，输血过程中观察有无发热、寒战等输血反应，并记录输注速度与累计量。凝血管理是大量输血方案中最易被忽视、却决定预后的环节创伤性失血性休克患者的急救与护理22/30急救与护理教学复苏终点的多维标准收缩压≥

90

mmHg心率＜

100

次/分脉压≥

30

mmHg尿量≥

0.5

ml/kg/h乳酸碱剩余＞

-3

mmol/L中心静脉血氧饱和度≥

65

%达标达到上述指标且出血完全控制者，可转入普通病房未达标立即启动手术或介入止血乳酸清除率＞10%

作为复苏目标可改善预后NT-proBNP

相比中心静脉压更能预防肺水肿单一血压达标不代表复苏完成，灌注指标的改善才是终点创伤性失血性休克患者的急救与护理23/30急救与护理教学·液体复苏＜

2

mmol/L损伤控制与监护护理护理监测是复苏闭环的最后一道防线05损伤控制复苏的整体理念核心目标减轻生理紊乱，而非一次性完成所有修复止血优先尽量减少失血，只处理致命出血配套手术缩短手术时间，术后转入ICU持续复苏代谢纠偏防治低体温，纠正凝血障碍、酸中毒与低钙血症二次手术短期内行确定性手术，分阶段推进REBOA进展复苏性主动脉球囊阻断术应用更广，可降低远端出血灌注压力，优先保证心脑供血。>创伤救治不是一次性做完所有事，而是分阶段、保功能、先活下来创伤性失血性休克患者的急救与护理25/30急救与护理教学01020304体温与钙的主动管理复温要主动，不靠等待加盖棉被、调高室温、干燥衣物保暖；加温静脉输注液体效果更显著，液体温度建议保持在——37℃左右热水袋直接加热→烫伤并加重组织缺氧低体温直接打击凝血2023年荷兰创伤中心数据12.6%重伤患者存在低体温（＜35℃），体温管理是复苏中不可缺的一环。低钙血症纳入DCR管理创伤患者中普遍存在严重低钙血症与更高病死率相关需监测血钙并及时补充>

体温表上的每一度，都对应着凝血级联中若干酶的活性变化创伤性失血性休克患者的急救与护理26/30急救与护理教学护理监测的四条主线生命体征每15~30分钟记录一次心率增快常是最早的恶化信号。尿量每小时维持30ml以上少于30ml/h提示肾脏灌注不足，需调整补液策略。中心静脉压正常值5~12cmH₂O过低提示血容量不足，过高警惕心脏负荷过重。血乳酸与血气动态检测乳酸持续升高或pH下降，说明组织缺氧未改善。同时准确记录每小时出入量并绘制液体平衡图，为医师调整方案提供依据。护理监测不是被动抄数，而是复苏闭环中的主动反馈。创伤性失血性休克患者的急救与护理27/30急救与护