中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识

临床共识·学术解读中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识解读规范化诊疗·新辅助治疗·TME手术·全程管理汇报时间：2026课程导览课程导览中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识·全课结构疾病概览与诊断分期明确定义与评估起点新辅助治疗策略放疗化疗与TNT循证手术与围手术期管理TME规范与疗效决策免疫治疗与全程管理新辅助免疫与随访监测01020304疾病概览与诊断分期规范诊疗始于精准分期01LARC定义清晰，疾病负担严峻定义框定适用人群局部进展期直肠癌（LARC）指肿瘤侵犯固有肌层T3、直肠外膜T4a或邻近器官T4b，和/或伴局部多发淋巴结转移N1~2，具有一定复发风险。疾病负担56.18万例2024年中国新发结直肠癌占全部恶性肿瘤发病10.9%，居第3位25.57万例2024年结直肠癌死亡例数60~75%低位直肠癌占比10~15%青年人直肠癌占比生存落差早期局部期·5年生存率接近90%晚期转移阶段·5年生存率不足20%生存结局差距悬殊，早诊是关键窗口早诊早治与规范分期直接决定生存结局，MDT原则应贯穿每例患者诊疗全程中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识04/23共识解读高分辨率MRI奠定精准分期六大评估维度肿瘤距肛缘距离T分期N分期环周切缘（CRM）状态直肠系膜筋膜（MRF）受累壁外血管侵犯（EMVI）92%

以上MRI诊断准确率可达治疗前后可比性2026版CSCO指南要求：扫描参数、层面、角度尽量一致；精确测量肿瘤最大长径、最大厚度和体积，使疗效评估更客观。cCR影像判定细化指南明确临床完全缓解（cCR）与接近cCR的影像学标准，为观察等待策略和手术平面选择提供一致依据。规范的影像评估是LARC全程管理的起点中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识05/23影像评估MMR/MSI检测应常规开展分子检测先行所有LARC患者均应常规检测

MMR/MSI

状态——这是筛选免疫治疗优势人群、指导方案选择与预后评估的关键步骤，同时关联林奇综合征的早期识别。基线指标同步纳入术前

CEA

水平作为预后评估基线指标。1A类证据Ⅰ级推荐指南趋势印证2026版CSCO指南将「手术治疗」更名为「手术治疗」「围手术期治疗」，凸显全身治疗核心价值；对

MSI-H/dMMR

患者，治疗决策前移、分子检测先行已成新趋势。影像与分子两大维度共同构成LARC规范化诊疗的评估基础中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识06/23共识解读新辅助治疗策略新辅助治疗是LARC标准治疗基石02新辅助指征明确，低危可豁免放疗适用人群Ⅱ~Ⅲ期直肠癌推荐以放疗为基础的新辅助治疗。豁免条件局部复发低危因素者可豁免放疗；T3a/T3b

患者可免术前放疗。循证依据CAO/ARO/AIO-94与MRCCR07奠定术前放化疗优于术后放化疗的治疗格局。PROSPECT研究

1194例89.6%患者豁免放疗1.8%vs1.6%FOLFOX组5年局部复发率vs放化疗组高危患者仍应接受新辅助放化疗或全程新辅助治疗。中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识08/23共识解读长程短程放疗各有所长长程放疗45~50.4Gy

总剂量每次1.8~2.0Gy，共25~28次适用Ⅱ~Ⅲ期、需充分肿瘤退缩者德国CAO/ARO/AIO-94研究：术前长程放化疗pCR率

8%，保肛率提高、3~4级毒性降低短程放疗5Gy×5次

大分割总疗程短，单次剂量5Gy适用低复发风险、无需保肛者早期不良反应较低，序贯巩固化疗亦有良好退缩效果循证差异：长程同步放化疗pCR率更高、局部复发率更低短程放疗早期毒性更轻方案选择取决于复发风险、保肛需求与手术安排中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识09/23共识解读靶区勾画与加量必须规范靶区四层定义GTV直肠肿瘤；GTVnd：转移淋巴结与癌结节CTV高危淋巴结引流区及高危复发区PTVCTV三维方向外扩加量决策分人群可考虑加量照射低位直肠癌为避免TME与造口不建议放疗加量NCRT达cCR且采用观察等待策略者侧方淋巴结处理路径临床诊断侧方淋巴结转移NCRT联合选择性LLND显著缩小或消失可观察随诊无显著退缩推荐

LLND规范的靶区勾画与个体化加量决策，是放疗安全性与有效性的重要保障。中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识10/23放疗规范同步化疗优选氟尿嘧啶单药标准选择单药氟尿嘧啶类静脉

5-FU

或口服

卡培他滨可提高pCR率与局部控制率、降低病理分期两药如何选口服卡培他滨口服便捷，依从性好静脉5-FU肠道吸收障碍、需精准控药、eGFR<30ml/min者优先联合与靶向的边界奥沙利铂缺乏生存获益证据，仅限临床试验或高危亚组；CAPOX可用于以保肛为目的的TNT巩固阶段伊立替康个体化使用，建议

UGT1A1基因型检测优化剂量西妥昔单抗、贝伐珠单抗证据不支持作为新辅助常规方案中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识11/23共识解读TNT提升缓解并改善生存传统模式短板pCR率仅

10%~20%，放化疗后需

6~8周才达显著退缩，发病到手术间隔常超

3个月，远处转移风险增高。循证与真实世界多项

RCT

证实TNT优于传统模式，已成

LARC主流并被各重要指南一致推荐。真实世界数据梅奥诊所2018—2023年311例TNT后TME患者，中位随访36个月26.4%pCR率0.6%切缘阳性率5.7%局部复发率12.5%远处复发率中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识12/23共识解读TNT优势术前完成全部放疗和化疗，提高依从性，显著提升pCR率、降低远处转移，延长

DFS与OS。TNT顺序依风险与保肛选择适用人群一般状况良好，且具高危复发风险或强烈保肛意愿的中高位/低位LARC患者诱导与巩固化疗：生存及不良反应差异无统计学意义高危/极高危复发首选诱导化疗尽早控制微转移灶需器官保留优先巩固化疗争取最大退缩后评估保肛指南定位2026版CSCO指南已将TNT纳入LARC新辅助方案，目标为提高

pCR率与器官保留率临床应结合高分辨率MRI风险分层、体力状况与治疗目标个体化排序，避免过度治疗。中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识13/23TNT治疗策略手术与围手术期管理TME是LARC标准外科术式03TME

是标准术式且有质量门槛术式分层全直肠系膜切除术（TME）是LARC标准外科术式，完整切除直肠及系膜，最大限度降低局部复发。上段直肠癌部分直肠系膜切除

（PME）中下段直肠癌行

TME质量门槛国际德尔菲共识确立手术量标准：≥20例外科医生每年手术量≥40例医疗中心年处理量与预后改善密切相关影像评估：

2026版CSCO指南细化新辅助治疗后

MRI评估，为手术平面选择提供一致影像依据。扩大切除：

侵犯邻近器官（膀胱、子宫等）者，需联合受累器官部分或全部切除，可能行结肠造瘘或回肠代膀胱等重建。中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识15/23外科规范新辅助后评估决定手术方向评估手段直肠指检内镜MRI（T2WI/DWI）病理活检CEA胸腹盆CT缓解分层cCR/ncCR39.8%~56.5%临床缓解人群比例ypCR15%~40%5年OS达

90%决策分流cCR/ncCR观察等待或局部切除肿瘤残留/进展MDT调整手术方案或补充治疗2026版CSCO指南明确cCR、ncCR影像学标准信号特征，为疗效判定提供依据中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识16/23共识解读器官保留策略须严格筛选新辅助治疗后达

cCR/ncCR

者，器官保留是决策核心，但两条路径风险收益不同。实施前提MDT指导下严格筛选病例2年内每

2~3个月随访1次，超2年可延长至6个月基层机构经验不足或缺少MDT时，应谨慎采用并充分告知风险中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识17/23共识解读观察等待WATCH&WAIT免于根治性手术，但2年内局部再生长率

14.9%~25%局部再生后挽救手术者，DFS与OS均不及首次根治性切除局部切除LOCALEXCISION保留直肠功能，同时明确病理、筛出需根治性手术者前瞻性研究正快速增长免疫治疗与全程管理免疫治疗重塑LARC治疗格局04dMMR型免疫新辅助疗效显著适用人群与疗程dMMR/MSI-H的LARC患者可考虑新辅助免疫治疗

3~6个月，期间定期疗效评估；取得临床完全缓解可行观察等待策略。指南推荐升级NeoShot-1b研究2026版CSCO指南大幅提升MSI-H/dMMR围手术期免疫治疗地位：国产双免方案（信迪利单抗+IBI310）新辅助治疗pCR率达78.4%，对cT4或淋巴结阳性患者指南给予1级推荐。78.4%新辅助治疗pCR率1级推荐·cT4或淋巴结阳性全球研究印证NICHE-2研究纳入115例局部进展期dMMR患者的NICHE-2研究，部分患者免于放化疗与手术。98%病理缓解率68%pCR率100%3年无病生存率多塔利单抗在局部进展期直肠癌中实现12例全部临床完全缓解，部分患者免于放化疗与手术。免疫治疗正在重塑dMMR型直肠癌的治疗格局中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识19/23共识解读MSS型免疫联合策略初见成效问题：MSS/pMMR型LARC属冷肿瘤，单纯PD-1抑制剂疗效欠佳。对策一放化疗序贯免疫长疗程放化疗PD-1抑制剂序贯治疗可显著提高

pCR率。2026版CSCO指南已纳入对策二无放疗免疫化疗mFOLFOX6

联合斯鲁利单抗治疗MSS/pMMR型LARC：42.9%pCR率主要病理缓解率67.9%6.6%传统化疗历史数据对比显著更优71.4%高位LARCpCR率距肛缘>10cm0例4~5级不良事件未发生放射治疗可激活肿瘤免疫原性，「去放疗」与「联合放化疗」两条路径为不同类型患者提供新选择。中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识20/23共识解读术后辅助治疗按风险分层适应证ypⅡ~Ⅲ期新辅助后仍有肿瘤残留Ⅱ期高危脉管癌栓、神经侵犯、切缘阳性或近切缘Ⅲ期无论高危因素Ⅰ期ypT1~2N0：通常不辅助，除非高危且

MDT评估获益大于风险方案氟尿嘧啶类+奥沙利铂双药Ⅱ期高危或Ⅲ期：

4~6个月FOLFOX

或

CAPEOX高危因素者：可能联合放疗决策新辅助后残留者：结合术前方案与术后病理综合判断中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识21/23共识解读规范随访并善用

ctDNA

监测随访节奏术后

2年内每

3~6个月复查CEA、肠镜、胸腹盆CT；5年后每年随访，监测局部复发与远处转移。ctDN