休克患者的观察及护理

医学教学课件休克患者的观察及护理定义·分类·观察·护理·急救汇报时间：2026休克患者的观察及护理课程导览呈现全课结构，帮助学生建立学习框架01休克概述与分类建立基本认知02临床表现与早期识别掌握各期体征03病情观察要点掌握监测指标04护理措施与急救处理落实护理操作05并发症预防与护理展望强化防控意识休克概述与分类有效循环血量急剧减少，组织灌注严重不足01概述·认识休克休克是组织灌注不足的危重状态核心定义强烈致病因子作用下，有效循环血量急剧减少，组织灌注严重不足，引发细胞缺血缺氧与器官功能损害的急性全身性危重病理过程。三大依赖因素1血容量2有效心搏出量3周围血管张力任一因素改变超出代偿限度，即可触发有效循环血量急剧下降。代偿性低血压微循环衰竭细胞膜损伤与细胞死亡早期诊断、及时处理，是挽救生命的关键休克患者的观察及护理04/24休克分类按发病机制分四类休克1低血容量性循环血容量显著减少——失血、烧伤体液丢失、呕吐腹泻脱水；处理为快速补液或输血。2分布性血管异常扩张或通透性增加，血容量相对不足；含感染性、过敏性、神经源性三类。3心源性心脏泵血功能严重受损——急性心肌梗死、严重心律失常、心肌病；可伴肺水肿、四肢厥冷。4梗阻性心脏或大血管血流机械性阻塞——肺栓塞、心包填塞、张力性气胸；治疗需解除梗阻。明确分类是制定抢救方案的核心。休克患者的观察及护理05/24休克的发生机制微循环变化分三个阶段1代偿期机体代偿启动有效循环血量显著减少，机体代偿——心跳加快、心排出量增加，外周与内脏小血管选择性收缩，保证心脑灌注。2失代偿期循环失代偿血压进行性下降，出现意识模糊、发绀、酸中毒。3衰竭期组织细胞损伤组织严重缺氧，细胞自溶并损害周围细胞，可致大片组织、整个器官乃至多器官受损，常并发弥散性血管内凝血。微循环特征代偿期“只出不进”失代偿期“只进不出”休克患者的观察及护理06/24临床表现与早期识别早期识别是抢救成功的关键02休克早期识别早期识别重在脉压与神志神志与外观神志清醒，但烦躁不安、焦虑或激动；面色苍白，口唇和甲床略带青紫，出冷汗，肢体湿冷，可伴恶心呕吐。循环代偿心跳加快，脉搏尚有力；收缩压偏低、接近正常或短暂偏高但不稳定，舒张压升高更明显，故脉压差减小。关键判断不能以血压下降作为早期判断依据——失代偿时血压才明显下降。脉压差缩小和神志改变，是休克早期更恒定、更值得警惕的信号。休克患者的观察及护理08/24休克分期·进展期进展期血压下降尿量减少两条量化警戒线收缩压＜80mmHg脉压＜20mmHg尿量＜20ml/小时神志与循环神志尚清楚，但软弱无力、表情淡漠、反应迟钝，可进展至意识模糊；脉搏细速，按压稍重即消失，表浅静脉萎陷。代偿与淤血表现呼吸增快，可出现代偿性过度通气；皮肤黏膜发绀或花斑，提示微循环淤血。护理触发少尿或无尿是肾功能受损的早期标志；发现上述体征应立即报告医生并启动急救流程。休克患者的观察及护理09/24难治期（DIC期）晚期休克警惕多器官衰竭难治期

＝DIC期顽固性低血压，升压药难以纠正；心音低弱，脉搏细弱难触循环衰竭中心静脉压下降，浅表静脉塌陷，输液困难DIC与出血贫血、皮下瘀斑、点状出血器官恶化呼吸困难、无尿、意识模糊甚至昏迷——指向多器官功能障碍皮肤信号苍白或发绀，反映组织缺氧警惕抢救难度极大，预后差——早期识别才是唯一窗口护理上持续心电监护，备好急救药品和设备，发现恶化立即通知医生。休克患者的观察及护理10/24病情观察要点精准观察，动态评估03病情观察观察围绕五项核心指标01意识状态脑层面脑灌注不足时，意识改变先于血压下降出现。轻度休克烦躁不安，加重后转为表情淡漠甚至昏迷。02皮肤黏膜外周层面看颜色、温度、湿度。苍白湿冷提示外周血管收缩；花斑样改变提示微循环障碍。按压甲床测毛细血管再充盈时间，

超过2秒

提示外周循环障碍。03生命体征循环层面重点监测四项：血压心率呼吸频率体温04尿量与中心静脉压肾·容量层面尿量直接反映肾脏灌注。中心静脉压评估血容量状态。休克患者的观察及护理12/24护理措施生命体征监测要动态连续血压收缩压<90mmHg，或较基础值下降>40mmHg，或平均动脉压<65mmHg立即启动急救流程心率>100次/分提示休克早期；突然减慢或出现心律失常，提示病情恶化。呼吸与血氧呼吸>20次/分

或<12次/分，血氧饱和度<90%警惕急性呼吸窘迫综合征。体温高热>38.5℃；低体温<36℃感染性休克常见高热；老年或体弱者可低体温。每1–2小时测量一次。休克患者的观察及护理13/24血流动力学监测尿量与CVP反映灌注状态尿量：肾脏灌注的窗口留置导尿管精确记录每小时尿量成人每小时尿量少于

0.5ml/kg

提示肾脏灌注不足；留置导尿管可精确记录每小时尿量，同时观察尿液颜色及性质。<0.5ml/kg每小时CVP：血容量的标尺经中心静脉导管监测正常值为

5-12cmH2O。低血容量性休克时CVP降低，心源性休克时CVP升高；动态观察变化趋势比单次测量更有价值，需结合其他血流动力学参数综合判断。动态趋势比单次测量更有价值容量平衡预警尿量

<0.5ml/kg/h

持续2小时→提示休克进展正平衡

>1000ml/24h→需警惕肺水肿风险休克患者的观察及护理14/24病情监测·客观评估实验室指标辅助病情判断乳酸>2mmol/L

提示组织缺氧碱剩余<-2mmol/L

提示代谢性酸中毒动脉血气判断酸碱平衡紊乱血常规白细胞升高或降低、中性粒细胞比例增高→提示感染血生化监测肝肾功能、电解质、血糖，警惕多器官功能障碍降钙素原（PCT）动态监测指导抗生素使用，PCT下降提示感染控制监测频次：每15–30分钟记录一次生命体征；休克纠正后仍需持续监测

24–48小时，防止病情反复。休克患者的观察及护理15/24护理措施与急救处理科学护理，争分夺秒04护理措施体位与呼吸道护理是基础体位管理头胸部抬高20–30°下肢抬高15–20°中凹卧位·增加回心血量2伴呼吸困难：床头抬高30°呼吸道管理1及时清除口腔、呼吸道分泌物与呕吐物，防误吸窒息2昏迷者头偏向一侧，利于引流3监测呼吸形态与动脉血气，必要时高流量吸氧，维持

SpO₂₂≥95%翻动限制尽量少翻动甚至禁止翻动，翻动可诱发心跳骤停、严重心律失常休克患者的观察及护理17/24治疗与护理·补液护理液体复苏遵循先晶后胶补液三原则1先晶后胶2先盐后糖3先快后慢首选方案平衡盐溶液（乳酸林格液），初始

30ml/kg，成人约

2000ml15–20分钟内快速输注，后续按患者反应调整低蛋白血症可联合

5%白蛋白；羟乙基淀粉因肾损伤风险限制使用复苏目标≥90

mmHg收缩压≥65

mmHg平均动脉压静脉通路首选大静脉，至少建立

两条：一条快速补液，一条药物输注大量输注时加温至

37℃，防止低体温引发凝血障碍休克患者的观察及护理18/24休克患者的护理·治疗配合血管活性药物维持灌注首选与误区加用正性肌力药的前提血压靠去甲肾上腺素维持后，仍组织灌注不足、心指数低，才考虑短期加用：多巴酚丁胺米力农左西孟旦用药期间评估监测四肢末梢温度与毛细血管再充盈时间，判断组织灌注改善情况。休克患者的观察及护理19/24首选去甲肾上腺素≥

65

mmHg维持平均动脉压多巴胺心律失常与死亡风险更高肾上腺素易致心动过速、乳酸升高、代谢紊乱，仅限特殊抢救场景现场急救处置流程急救处置争分夺秒1ABCDE评估3分钟内完成A气道B呼吸C循环D残疾E暴露五项快速评估，重点锁定循环状态2循环快速判断触诊桡动脉或股动脉搏动无搏动提示收缩压低于70

mmHg3出血分路处置可控制出血直接压迫止血，压力须超过动脉收缩压；无效时上止血带并记录时间每

1小时

松解1次·每次

1–2分钟不可控制出血（胸腹腔、骨盆）立即启动损伤控制复苏，限制早期晶体输注，优先使用血液制品4现场处置立即呼叫

120保持休克体位清除口鼻分泌物有条件给予高流量吸氧切忌使用热水袋或电热毯保暖休克患者的观察及护理20/24并发症预防与护理展望防控并发症，守护生命防线05并发症预防并发症预防贯穿全程休克患者抵抗力下降，并发症预防须贯穿全程。肺部感染严格执行无菌操作·定时翻身拍背，保持呼吸道通畅压疮每2小时协助翻身一次·使用气垫床或减压敷料·保持皮肤清洁干燥，及时更换污染床单被褥深静脉血栓鼓励早期肢体活动，促进血液循环感染性休克患者免疫力低下，需加强皮肤护理，观察有无破损密切观察病情，记录24小时出入量；指标恶化立即通知医生早期干预能显著改善预后休克患者的观察及护理22/242026指南更新·课程收束护理理念持续更新治疗靶点转移2026版方案强调「组织灌流」与「心脏泵功能」，不再单纯追求收缩压≥90。心源性休克采用SCAI分期，A期高危至E期