VTE防治护理年度专项工作汇报

年度专项·护理质控汇报VTE防治护理年度专项工作汇报体系建设·风险评估·护理落实·质量改进汇报时间：2026CONTENTS汇报导览01体系建设

—组织架构与管理机制02风险评估

—动态精准评估体系03护理落实

—基础与机械药物预防04质量改进

—质控指标与持续改进05成效展望

—年度成效与规划方向体系建设三级管理网络01组织架构三级管理网络铺就防治根基第一级VTE防治管理委员会由护理部主任挂帅，统领全院防治管理架构。第二级专科护理质控小组深入临床一线，承担四项核心职能：预防方案制定与更新预警系统维护疑难病例护理会诊不良事件根因分析第三级科室联络员经理论与技能考核、持证上岗，使管理要求直达病区。负责科内培训负责科内质控负责数据上报12+个以上核心部门按2026版质量评价要求，委员会成员覆盖：骨科妇产科肿瘤科重症医学科急诊科检验科临床药学科信息科质控科等以组织覆盖保障防治无死角VTE防治护理年度专项工作汇报04/27多学科协作机制MDT协作打破专业壁垒VTE防治跨越血管外科、呼吸科、骨科、药剂科、检验科、影像科，单靠护理单元难以闭环。01发起端护士作为第一哨点，对高危患者及时发起MDT会诊申请02证据端提供Caprini/Padua评估数据、卧床时间、凝血功能监测趋势03执行端落实抗凝药物协调、物理预防措施、介入术后围术期护理04复盘端定期MDT联席会议回顾VTE发生率与致死率，动态调整策略护理执行与医疗判断同频共振VTE防治护理年度专项工作汇报05/27措施·信息化建设信息化闭环杜绝漏评迟评现状·问题入院、转科、手术前后、病情变化时，评估依赖人工记忆，存在漏评、迟评风险。对策电子病历与移动护理终端融合，触发节点自动弹窗提示评估；结果自动生成风险等级并关联医嘱系统。闭环支撑预防套餐推送中高危患者自动推送标准化预防护理套餐，供医嘱参考、指导护士落实。客观数据自动抓取HIS自动抓取年龄、体重、D-二聚体、凝血功能等客观数据，护士仅确认主观项。检验时效硬要求≤30分钟急诊D-二聚体报告时效；住院与门诊≤60分钟。评估、预防、监测全流程闭环，制度落地不靠自觉、靠系统。VTE防治护理年度专项工作汇报06/27风险评估动态精准评估02精准评估评估工具标准化精准分层Caprini量表外科手术患者按

40项危险因素逐项赋分，分值对应三级预防策略。0–1分基础预防2分机械预防≥3分药物联合机械预防Padua量表内科住院患者依据

11项危险因素评分，≥4分判定为高危。注意呼吸衰竭与心力衰竭患者即使评分不足，也需个体化评估Khorana改良评分肿瘤化疗人群2026年标准引入，覆盖肿瘤化疗人群。时点要求化疗启动前完成评估骨科与肿瘤手术患者·重点筛查既往VTE史大手术时长等关键指标内科高危人群·主动关注活动性肿瘤既往VTE急性感染等核心要素VTE防治护理年度专项工作汇报08/27评估机制全周期动态评估及时复评01评估节点全覆盖022026年新增四个强制触发节点转出ICU进入普通病房时应用高凝状态药物后活动能力显著下降时出现VTE可疑症状但排除诊断后多节点强制评估，确保风险变化被及时捕捉，避免评估滞后导致预防缺位。VTE防治护理年度专项工作汇报09/27入院2小时内完成首次评估，使用Caprini或Padua标准化工具术后24小时内再次评估转科后24小时内完成评估出院前24小时完成终评风险管控出血风险评估守护用药安全问题只盯血栓风险，盲目启动药物预防，可能诱发出血事件对策启动药物预防前，先做

IMPROVE出血风险评估量表

或其他验证工具，让“血栓—出血”双重风险同屏考量高出血风险患者的护理闭环记录中体现“暂缓药物预防、加强物理预防”的医嘱执行过程及理由每班次复评出血风险，风险降低后立即提示医生调整预防策略双重效果减少盲目抗凝导致的出血事件避免过度保守而漏掉必要预防VTE防治护理年度专项工作汇报10/270102改进对策预警色标锁定高危患者问题高危患者风险信息分散在病历中，班次交接易遗漏，预防措施难以连续执行。对策推行预警色标管理，把风险等级转化为床边可视化提醒。红色·高危Caprini≥5分电子病历大屏、床头卡、腕带同步显示列为交接班重点黄色·中危中危患者纳入预警色标体系，床边同步可视化提醒床边可视化提醒极高危按危急值管理管理及处置情况同步记录在案记录在案护士在巡视、翻身、执行医嘱的每个环节均可快速识别风险等级，按对应频次落实评估与预防，降低漏防漏管风险。VTE防治护理年度专项工作汇报11/27护理落实三位一体预防03基础预防措施基础预防量化执行贯穿全程适用对象：所有风险等级患者——本年度从笼统宣教细化为可执行的量化动作体位管理如无禁忌抬高卧床患者下肢，高于心脏平面

20-30cm；避免膝下硬枕与过度屈髋；每2小时协助翻身一次。功能锻炼踝泵运动为核心：每小时

20-30

次，每次勾脚尖与绷脚尖各保持

5-10

秒；护理记录须写明执行时间、频次与耐受情况。早期活动术后

6小时开始床上活动，术后

24小时协助下床，制定个性化活动计划表。饮水管理每日

1500-2500ml，配合戒烟限酒、控制体重与血糖血脂，持续降低血液淤滞风险。VTE防治护理年度专项工作汇报13/27机械预防机械预防操作规范可量化GCS抗血栓袜梯度压力袜测量腿围选尺寸每日脱下评估皮肤保持平整无褶皱，破损及时更换IPC间歇充气加压压力梯度递减踝部45mmHg小腿40mmHg大腿30mmHg每

60

秒充气一次、持续

11

秒每

4

小时检查记录VFP足底加压泵脉冲式加压脉冲压力

130mmHg，每

20

秒一次每日累计使用不少于

18

小时三类装置使用前均须评估皮肤与禁忌症，使用中观察血运，确保安全前提下发挥最大效果。VTE防治护理年度专项工作汇报14/27药物预防药物预防执行与监测并重药物预防的护理执行直接关系抗凝疗效与患者安全01常用方案·遵医嘱给药02皮下注射技术·本年度重点强化注射部位首选腹壁并避开脐周2cm，也可选择大腿前外侧上1/3、臀部外上侧或上臂外侧中1/3操作手法提捏皮肤形成皱褶，垂直进针、不抽回血，匀速推注10秒后停留10秒再拔针，拔针后不按压，观察出血情况03用药期间密切监测形成给药—观察—反馈的完整闭环VTE防治护理年度专项工作汇报15/27低分子肝素：依诺肝素

4000AXaIUqd新型口服抗凝药：利伐沙班

10mgqd具体药物与剂量严格遵医嘱执行观察出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑定期监测凝血指标发现异常及时处理并记录健康教育健康教育赋能患者自我管理住院期宣教一对一覆盖中高危患者及家属讲清危险因素、临床表现、预防措施教会踝泵运动、机械装置使用、药物预防意义警示信号识别出现异常，及时反应单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高立即报告突发胸闷、胸痛、呼吸困难第一时间呼叫出院延续居家自我管理要点居家活动计划弹力袜穿戴抗凝药固定时间服用出血倾向观察预防从病房延伸到家庭VTE防治护理年度专项工作汇报16/27质量改进数据驱动改进04质控体系三维模型夯实质量评价结构质量20%占权重考察组织架构、资源配置、人员培训三类指标组织架构硬要求委员会主任：医疗副院长副主任：医务部、护理部、呼吸与危重症医学科或血管科学科带头人成员覆盖：骨科、妇产科、肿瘤科、重症医学科、急诊科、医学影像科、检验科、临床药学科、信息科、质控科下设办公室推进日常工作过程质量盯执行规范性评估、预防、监测是否到位结果质量盯结局指标VTE发生率与严重并发症结构质量过程质量结果质量三层联动，评价既有框架又有抓手VTE防治护理年度专项工作汇报18/27资源配置资源配置达标支撑防控对照

2026版评价指南，本年度重点补齐三类硬指标。01人力配置02设备配置03检验保障VTE防治护理年度专项工作汇报19/27三级医院：专职VTE防治管理员

≥2名二级医院：≥1名资质：中级以上职称+省级以上专项培训考核合格委员会下设办公室专人推进日常工作IPC配置比例

≥每10床1台（三级医院高风险科室）梯度压力袜备有

3种以上型号，适配不同腿围急诊D-二聚体报告时间

≤30分钟住院门诊

≤60分钟支撑快速评估与用药决策队伍建设·分层培训分层培训锻造专业队伍全员达标线每年专项培训

≥2次，考核合格率

95%

以上高风险科室加码骨科、ICU、妇产科、肿瘤科、神经外科每年

≥4次，合格率

98%

以上上岗硬门槛新入职人员岗前培训含VTE防治，考核合格方可上岗能力落点模拟演练+案例分析重点训练

Caprini/Padua量表规范使用物理预防正确实施DVT与PTE

临床表现识别确保每名护士能基于评分给出对应预防措施VTE防治护理年度专项工作汇报20/27010203日常督查·标准拆解检查标准逐项落实责任日常督查是第一道关口，本年度对照护理质量评价标准拆解出

32项检查项目。01风险评估5项检查项目02物理预防20项检查项目03分值导向以分值结构倒逼落实60

分风险管理26

分组织管理VTE防治护理年度专项工作汇报21/27新入患者当班完成评估病情变化、危险因素增加、转科、出院前均须再评总分≥3分者每周至少复评1次准确记录风险得分与分层覆盖基础预防、加压弹力袜、空气波压力治疗从床旁警示标识、康复锻炼指导到参数设置与皮肤观察逐项明确以分值倒逼评估、预防、培训、质控各环节做实持续改进持续改进形成管理闭环问题整改若止于单次纠错，同类隐患必然复发。对策本年度以

FOCUS-PDCA

为统一工具，每次整改均有方法可循。聚焦问题梳理现状制定方案落实执行检查固化30日复盘机制30日复盘，结果倒逼过程出院后

30日内

发生VTE的患者，由护理部牵头，联合医师、药师、影像科共同复盘；护理部对最终改进方案拥有拍板权，以结果倒逼过程改进。非惩罚性上报，螺旋上升鼓励主动报告评估遗漏与执行偏差，由质控小组进行根因分析，推动防治水平螺旋上升。VTE防治护理年度专项工作汇报22/27成效展望守护患者安全05体系建设成效年度成效对标国家要求01组织线02流程线03质量线2026年国家医疗质量安全改进目标2026年国家医疗质量安全改进目标将VTE规范预防列为十大核心目标之一，要求借助信息化实现预防提醒、数据采集与绩效挂钩，推动质控从人工抽查转向实时动态管理。本年度体系建设正是对这一要求的全面回应。VTE防治护理年度专项工作汇报24/27VTE防治管理委员会与三级管理网络运转顺畅专职管理员、科室联络员到位多学科协作覆盖高危科室评估工具标准化、节点动态化基础、机械、药物三类预防均有量化操作标准预警色标与出血风险评估同步落地质控检查逐项推进培训考核全员覆盖信息化系统支撑评估与监测闭环不足与改进正视短板明确改进方向成绩之外，仍有四项短板需要正视。评估一致性不足不同护士对量表主观项理解存在差异，风险分层的一致性与可重复性受影响。信息化深度不够预警提醒、数据采集与绩效挂钩未完全打通，质控仍部分依赖人工抽查，尚未实现实时动态管理。延续性护理薄弱患者出院后预防依从性追踪缺乏系统抓手。应急能力待提升高风险科室演练频次与实战化程度不足，急性肺栓塞等危急事件处置能力仍需打磨。上述问题将作为下一年度质量改进的优先课题，逐项制定整改计划并跟踪销号。VTE防治护理年度专项工作汇报25/27下一年度规划下一年度聚力数智