动静脉内瘘常见并发症及预防培训课件

医护内部培训动静脉内瘘常见并发症及预防识别·成因·预防·护理医护内部培训课程导览01认识内瘘生命线血管通路价值与防控共识02常见并发症识别逐类拆解表现与成因03预防与护理落实可执行的护理要点认识内瘘生命线内瘘是透析患者的生命线守护通路，就是守护患者的透析质量01血管通路是透析生命线血管通路是透析患者的生命线，内瘘是首选通路形式通路是透析的生命线，内瘘失功将带来多重风险通路功能与形式通路功能承担将血液引出体外、净化后回输的通道功能，是透析得以实施的前提。三种形式主要形式包括：自体动静脉内瘘移植物动静脉内瘘中心静脉导管内瘘优先与失功风险内瘘优先原则临床普遍遵循内瘘优先原则：自体动静脉内瘘并发症发生率低、使用寿命长、感染风险小。失功风险内瘘一旦失功，患者面临反复置管、住院增加与透析不充分的多重风险。内瘘成熟标准与启用时机未成熟即穿刺，易导致

血肿、狭窄与早期失功；成熟不良者应先行评估干预成熟过程内瘘术后需经历

静脉扩张、管壁增厚、血流量增加

的成熟过程。评估维度四项术后时间一般需

数周至数月血管直径静脉段

足够粗大距皮深度位置

表浅便于穿刺血流量满足

透析处方需求内瘘成熟评估四维度参考标准对应达标方向内瘘功能评估四步法四步评估法4步视诊观察血管走行、皮肤颜色，有无隆起、红肿、破溃触诊指腹触摸血管走行，感受震颤强弱与连续性，判断有无局部搏动增强或震颤消失听诊听诊器置于吻合口及血管走行，判断杂音性质，高调尖锐提示狭窄可能超声与血流测量作为客观补充手段，评估管径、血流量与有无血栓并发症防控的全程管理并发症防控不是某一次操作的事，而是贯穿通路全生命周期的持续动作术前阶段保护血管通路避免拟建瘘侧输液采血置管保护双上肢血管，维护通路的建立基础术后阶段促进内瘘成熟抬高患肢·观察震颤与杂音指导握球锻炼，促进内瘘逐步成熟使用阶段规范穿刺维护规范穿刺·轮换穿刺点每次透析前后评估通路状态长期阶段动态追踪通路定期监测血流与管径变化建立通路档案，动态追踪常见并发症识别早识别，早干预每一处异常信号都值得警惕02常见并发症全景概览内瘘并发症可按发生机制归为血管性、感染性与血流动力学性三类类别代表并发症主要危害血管性血栓形成、狭窄、动脉瘤通路失功感染性穿刺点感染、隧道感染败血症风险血流动力学性窃血综合征、肿胀手、心衰肢体与全身损害三类并发症常相互关联，血栓与狭窄互为因果血栓形成：失功的首要原因血栓形成往往提示存在

上游狭窄，需同步评估血管解剖临床表现震颤减弱或消失杂音消失穿刺时抽不出血透析中血流量不足报警常见成因穿刺压迫止血时间过长或压力过大反复同一部位穿刺导致血管壁损伤低血压、脱水过多致血流缓慢血液高凝状态、血红蛋白过高内瘘狭窄未及时处理，局部血流淤滞血栓形成的预防要点穿刺与止血轮换穿刺点采用绳梯法或扣眼法轮换穿刺点，避免定点反复穿刺。指压止血拔针后指压止血，力度以刚好不出血且能触及震颤为宜。避免过紧包扎避免长时间压迫与环形绷带过紧包扎。透析过程管理控制超滤与脱水控制超滤量与脱水速度，避免透析后低血压。评估内瘘震颤透析结束前评估内瘘震颤，异常者及时记录并上报。患者端配合避免患肢受压避免患肢受压、提重物、佩戴过紧饰物。睡眠姿势睡眠时避免患肢被身体压住。及时就诊出现震颤减弱立即就诊，不自行观察等待。内瘘感染：从局部到全身感染可侵蚀血管壁，诱发假性动脉瘤与破裂出血临床表现局部表现穿刺点红肿、疼痛、渗液、脓性分泌物、结痂异常全身表现发热、寒战、乏力，严重者可发展为菌血症、败血症高危因素5项穿刺前皮肤消毒不彻底穿刺针反复使用或污染穿刺点未充分愈合即再次穿刺患者卫生习惯不佳、搔抓穿刺点糖尿病、免疫功能低下、营养不良患者风险更高消毒不彻底针具污染重复穿刺卫生不佳基础疾病内瘘感染的预防与处理预防措施4项严格消毒待干穿刺前严格皮肤消毒，消毒剂充分待干规范手卫生防护操作者执行手卫生，规范佩戴口罩与手套一人一针一用穿刺针一人一用，避免重复穿刺同一针眼患者自我维护指导患者保持穿刺点干燥清洁，勿搔抓、勿自行涂抹药物处理原则4项立即上报暂停发现红肿渗液立即上报，暂停该部位穿刺局部换药培养局部换药，必要时留取分泌物培养警惕全身感染伴发热者警惕全身感染，及时就医评估暂停使用感染侧感染控制前避免使用该侧内瘘内瘘狭窄：隐匿的血流下降狭窄是血栓的上游病因，需提前识别早期信号4项透析中血流量反复不足、静脉压升高报警穿刺困难、血管走行变细听诊杂音高调尖锐，触诊震颤减弱透析后止血时间明显延长常见部位吻合口附近、反复穿刺的同一节段以及既往穿刺损伤处，是狭窄最易发生的部位。主要成因01血管内膜增生02反复穿刺损伤03压迫过久04低血压定期监测动脉瘤与假性动脉瘤真性动脉瘤血管壁

全层扩张，与长期同一部位穿刺、血流压力持续冲击有关。表现为血管走行处

局限性膨隆，表面皮肤变薄。→假性动脉瘤血管壁

破损，血液外渗被周围组织包裹形成。多因穿刺点

压迫不充分、穿刺穿透血管后壁所致。破裂出血风险更高。预防要点严格执行

穿刺点轮换，避免定点穿刺。拔针后

充分压迫，确认止血后再离开。膨隆部位

避免穿刺，皮肤变薄者加强保护，防止破溃。穿刺点出血与皮下血肿常见成因穿刺针穿透血管后壁拔针后压迫位置偏移、力度不足或时间过短透析中抗凝剂用量偏大患者血压偏高或血小板功能异常处理要点立即指压穿刺点及血管进针点，力度适中冷敷减轻肿胀，24小时后可改为热敷促进吸收血肿较大者评估是否影响血流，必要时暂停使用预防要点规范穿刺角度与深度，拔针后确认无渗血再包扎，个体化调整抗凝方案窃血综合征内瘘形成后大量血液经瘘管分流，远端肢体供血减少，肢端发凉麻木是早期警示典型表现与高危人群患肢远端发凉、苍白、麻木活动后乏力、疼痛，严重者出现指端溃疡透析时症状加重高危人群：糖尿病、外周血管病变、老年患者预防与护理术后密切观察肢端温度、颜色与感觉指导患者注意患肢保暖，避免受凉出现持续麻木疼痛及时上报，评估通路流量肿胀手综合征中心静脉狭窄是主要根源，静脉回流受阻导致患肢肿胀典型表现1项患肢手部及前臂肿胀，皮肤紧绷发亮，可伴疼痛、活动受限主要成因3项中心静脉或回流静脉狭窄、闭塞既往同侧置管史导致静脉损伤内瘘流量过大，静脉回流负荷过重护理要点4项抬高患肢，促进静脉回流避免患肢受压、提重物观察肿胀程度与皮肤完整性，防止破溃感染持续肿胀需行影像学评估，明确有无中心静脉病变心力衰竭与高输出量风险内瘘分流增加回心血量，心脏长期高负荷运转——流量与心功能需动态匹配临床与高危因素发生机制内瘘分流使回心血量增加，心脏长期处于高负荷状态高危因素内瘘血流量过大原有心功能不全、老年患者合并贫血、容量负荷过重监测与护理临床表现活动后气促、心悸、下肢水肿、夜间不能平卧护理要点关注透析间期体重增长与心功能变化控制超滤，避免容量负荷波动过大出现心衰表现及时评估内瘘流量，必要时调整通路方案预防与护理落实预防胜于补救把规范做进每一次穿刺与宣教03规范穿刺：方法选择与轮换“无论采用何种方法，避免定点穿刺是共同底线。”01穿刺方法一绳梯法在血管走行上按顺序轮换穿刺点，避免同一针眼反复穿刺。适用：血管较长、条件良好者。02穿刺方法二扣眼法固定同一穿刺点与角度反复穿刺，形成隧道。适用：血管条件受限者，需严格无菌。03穿刺方法三区域法在限定区域内轮换，操作简便但易致局部血管扩张。注意：应谨慎使用。穿刺操作的细节规范操作前评估血管走行触摸震颤，避开膨隆、红肿、硬结部位皮肤充分消毒范围足够，消毒剂充分待干后再进针评估与消毒操作中进针角度与深度个体化避免穿透血管后壁动静脉端保持间距针尖方向顺应血流妥善固定穿刺成功后固定，防止针体移位穿刺与固定操作后拔针后指压止血力度适中，确认无渗血后包扎全程观察患者反应出现异常立即停止操作止血与观察患者自我监测与日常护理患者自查是院外时段最有效的预警手段核心监测每日自查用手触摸内瘘震颤，用耳朵或听诊器听杂音，发现减弱或消失立即就医异常信号红肿、疼痛、渗液、硬结、震颤改变，均需及时报告日常护理保持清洁透析前清洁患肢，穿刺点愈合前避免浸水避免受压患肢不测血压、不输液采血、不佩戴过紧饰物、不提重物睡眠保护避免患肢被身体压住，可垫软枕抬高感染防控的关键环节①

环境与物品透析单元清洁消毒，穿刺物品

一人一用②

人员操作操作前后执行

手卫生，规范佩戴口罩与手套④

监测反馈建立穿刺点观察记录，异常聚集

及时排查③

皮肤准备消毒范围足够、作用时间充分，避免消毒后

再次触摸核心防线早期识别与转诊流程1第一步

发现透析前评估、透析中监测、透析后复查，任一环节发现异常即记录2第二步

判断区分

震颤消失、局部红肿、肢端缺血、肿胀等不同表现类型3第三步

上报当班护士报告责任组长与主管医生，记录发生时间与具体表现4第四步

处置按类型采取初步措施，如暂停该部位穿刺、局部处理、抬高患肢5第五步

转诊需影像学评估或通路干预者，及时联系血管通路团队6第六步

追踪建立通路事件档案，记录处置结果与后续随访情况健康宣教的核心内容宣教要具体到可操作的行为教会患者三件事会摸每天摸震颤，知道正常是什么感觉会看每天看皮肤有无红肿、破溃、隆起会说出现异常知道找谁、什么时候找强调三条禁忌患肢不测血压、不抽血输液患肢不提重物、不受压穿刺点不搔抓、不自行处理护理质量持续改进每一次规范操作，都是对内瘘寿命的延长数据反馈驱动护理行为改进建立通路档案记录内瘘建立