血液透析护理培训课件

血液透析护理培训课件原理·操作·应急·护理培训对象新入职护士培训时间2026年课程导览01透析原理与基础认识人工肾，明确安全底线02上下机标准操作拆解规范动作，把握关键节点03并发症识别处理掌握急性风险的应急处置04患者护理与通路落实内瘘维护与饮食指导透析原理与基础读懂人工肾，才能守住安全线从原理到适应症，打牢认知根基01认识血液透析血液透析是用半透膜模拟肾脏功能，把患者血液引出体外，经透析器净化后回输体内，俗称

人工肾治疗定位急慢性肾功能衰竭患者最主要的肾脏替代治疗方式核心任务清除代谢废物与多余水分纠正电解质与酸碱失衡主要适应症慢性肾衰竭尿毒症期急性肾损伤高钾血症（血钾达

6.5mmol/L

及以上）代谢性酸中毒急性肺水肿药物或毒物中毒四大清除机制机制驱动力主要清除对象弥散浓度梯度差尿素、肌酐等小分子对流跨膜静水压差中分子溶质超滤压力梯度体内多余水分吸附电荷作用与范德华力β2微球蛋白、内毒素等一次透析同时进行四种物理过程，其中弥散是清除溶质的主要机制弥散靠溶质自身不规则运动，浓度梯度越大转运越多透析液流速为血流速度的

2倍

时，最有利于溶质清除透析膜与清除效率孔径截留半透膜物理特性膜孔径平均

3nm，仅小分子与部分中分子可通过，蛋白质、血细胞、细菌被截留在膜外。跨膜压警戒压力安全阈值血液侧压力一般为

50至100mmHg，当跨膜压超过

500mmHg

会破膜。超滤系数膜通透性指标kuf

表示每毫米汞柱跨膜压下透过的液体量，是膜对水通透性的指标。逆流交换清除效率保障血液与透析液反向流动形成

逆流交换，可最大限度保持浓度梯度、提升清除效率。在透患者规模持续扩大在透患者数量变化趋势万人患者基数持续扩张，护理需求刚性增长2024年在透患者存量102.7万人年增量22万人护理需求刚性增长核心指标达标率待提升51.1%贫血控制59.9%血钙控制39.7%血磷控制65.4%甲状旁腺素控制16.4%三项骨病指标均达标血磷控制率仅

39.7%，三项骨病指标全部达标者

不足两成饮食管理与透析充分性是提升达标率的关键抓手上下机标准操作每一步都有标准，每一针都关安全规范动作拆解，关键节点把控02上机前准备三要素人员准备规范着装，穿戴个人防护装置，严格执行手卫生物品准备透析器、血路管、内瘘穿刺包与穿刺针、生理盐水、抗凝剂，逐一检查有效期与包装密闭性环境与机器透析机开机自检通过，透析液连接正确，治疗环境整洁安静身份查对与患者评估查对环节采用两种以上身份识别方法核对患者身份核对姓名、床号、透析号、透析方式、滤器型号、抗凝方式、血管通路核对医嘱中的超滤量、透析时间与透析液成分评估环节测量血压、心率、呼吸、体温，观察有无浮肿与出血倾向称量体重，结合干体重确定本次超滤量评估血管通路状态与患者配合程度，做好解释与心理安抚管路安装与密闭式预冲预冲是否彻底，直接决定治疗安全预冲是否彻底，直接决定治疗安全第1步安装管路安装血路管与滤器静脉管路夹入空气夹，连接压力监测径路第2步控制流速预冲流速

<150ml/min使动静脉壶液面距顶端约1cm第3步足量冲洗血路管冲洗

1600-2000ml透析器管路预冲约1000ml第4步循环预冲密闭式循环预冲

5分钟后用生理盐水冲掉管路内循环液第5步排气确认确认滤器内无气泡残留并完成高静脉压测试第6步参数设置设置超滤时间等治疗参数超滤量、肝素维持量等内瘘评估一看二摸三听看红肿、渗血、硬结、皮肤破损与异常隆起摸触摸血管走向与搏动，感受

震颤

强度是否均匀持续听用听诊器听杂音大小、清晰度与音调，杂音减弱需警惕

狭窄配合

搏动增强试验

与

抬臂试验，判断流入道与流出道是否通畅内瘘穿刺与固定要点消毒以穿刺点为中心、直径大于

10cm

环形消毒，消毒剂作用两遍，避免重叠选法首选绳梯式或扣眼式穿刺，避免同一区域反复穿刺进针一般先静脉后动脉，内瘘穿刺先近心端后远心端，注意进针角度与皮下隧道固定蝶翼式固定，胶布牢固固定针柄与针眼用药注入肝素首剂量后针筒不取下，减少重复操作带来的污染机会12345中心静脉导管上机连接1准备工作打开导管外层敷料，戴无菌手套，垫无菌治疗巾2消毒管口螺旋式消毒导管保护帽及管口

2遍，取下螺帽后置于无菌面3回抽肝素液用5ml注射器回抽

2ml

封管肝素液，推注于纱布上观察有无凝血块4连接管路判断导管通畅后连接体外循环动静脉管路，建立体外循环5核对确认再次核对管路连接是否正确、预冲是否充分、抗凝剂与治疗模式是否匹配透析中监测与回血下机透析中监测定时测量

体温、血压、心率

，观察穿刺点有无渗血、肿胀。记录

静脉压、跨膜压、血流量

，结合电解质结果调整透析液钾、钠、钙浓度。关注患者主诉，出现

头晕、出汗、肌肉痉挛

及时处理。回血下机关闭血泵，关闭透析液泵，断开透析器与管路连接，完成回血。穿刺点压迫止血

15至20分钟

，力度以不出血且能触及震颤为宜。整理并完善护理记录，交代透析后注意事项。并发症识别处理早一秒识别，多一分安全低血压、失衡综合征的应急要点03透析中低血压的处置识别标准血压阈值透析中收缩压下降

20mmHg

或平均动脉压下降

10mmHg

以上，并伴低血压症状临床表现头晕、恶心、出冷汗、视力模糊，严重者意识丧失处置顺序立即取头低位，停止超滤补充0.9%氯化钠100ml或50%葡萄糖60ml血压好转后逐步恢复超滤，全程密切监测仍无好转再次扩容、减慢血流；血压持续下降需用升压药并终止透析1234失衡综合征的机制识别识别高危患者比事后抢救更重要高危人群高风险因素首次透析患者透析前血尿素氮很高者严重酸中毒或电解质紊乱者长期中断后再次透析者症状分级严重程度轻度表现头痛、恶心呕吐、烦躁不安、视力模糊、乏力嗜睡重度表现血压升高、定向力障碍、肌肉痉挛、抽搐、意识障碍甚至昏迷失衡综合征应急四步第1步一停血泵速度降至

100至150ml/min降低或暂停超滤，立即通知医生。第2步二判评估生命体征与意识测量血压、心率、呼吸、血氧，评估意识状态与瞳孔反应；与低血压、低血糖、脑血管意外相鉴别。第3步三处理对症处理并提升血浆渗透压吸氧维持血氧饱和度，必要时止吐、控制血压；遵医嘱静滴

20%甘露醇125至250ml

或

3%氯化钠50至100ml；出现抽搐、意识障碍立即回血终止透析。第4步四监测监护并防坠床误吸持续监护生命体征与神经功能，拉起床栏防坠床，抽搐时头偏向一侧防误吸。空气栓塞与肌肉痉挛两类事件诱因不同，处置动作必须形成条件反射。项目空气栓塞肌肉痉挛常见诱因穿刺针脱落、管路接口松脱超滤过快、低钠低钙、组织灌注不足典型表现胸闷不适、呼吸困难、严重紫绀小腿腓肠肌剧痛、僵硬不能伸展处置要点立即夹闭静脉管路停泵、左侧卧位头低足高、吸氧局部热敷按摩、静注高渗葡萄糖或生理盐水预防核心：全程检查管路接口与穿刺针固定，按干体重合理设定超滤量并发症预防重在全程首次透析方案低效透析起步首次透析采用低效透析：减慢血流速度、单次时间控制在2至3小时、选用小面积透析器。容量管理控制体重增长透析间期体重增长不超过干体重的3%至5%，避免过快过量超滤。全程巡视密切观察变化重视患者主诉，重点观察面色、出汗、意识与穿刺点情况。无菌操作严守无菌原则穿刺、导管护理、换药严格遵循无菌原则，降低感染与致热原反应风险。患者护理与通路三分靠透析，七分靠护理守护生命线，做好居家指导04内瘘是患者的生命线动静脉内瘘是长期血液透析患者的生命线，直接决定血流量与透析质量。手术将动脉与静脉吻合，利用动脉压力将血液输送至静脉，便于反复穿刺术后需循序渐进进行握球等功能锻炼，促进内瘘成熟内瘘功能一旦异常，直接影响透析充分性与患者生存质量内瘘自查与日常禁忌每日自查三法一看观察内瘘侧皮肤有无红肿、淤青、渗血、鼓包，穿刺针眼愈合情况二摸洗净双手用指腹轻触血管，感受震颤是否均匀持续三听倾听血管杂音，正常应均匀流畅持续日常禁忌禁止内瘘侧手臂禁止测血压、抽血、输液、自行穿刺避免避免提重物超过

5kg、长时间受压、枕着手臂睡觉注意穿宽松衣袖，避免佩戴手表手链，注意保暖防外伤内瘘紧急情况处置处置速度，决定通路能否挽救定期监测每3至6个月行血管超声检查，评估血流量、血管直径与有无狭窄01紧急·症状识别内瘘出血症状识别：穿刺点出血立即处置：干净纱布按压，抬高患肢时间窗：15分钟仍出血不止，立即就医症状识别立即处置时间窗02紧急·症状识别震颤减弱或消失症状识别：提示血栓形成立即处置：立即联系透析中心时间窗：24小时内溶栓成功率较高症状识别立即处置时间窗03紧急·症状识别感染迹象症状识别：局部红肿、疼痛、发热或脓性分泌物立即处置：立即就医时间窗：必要时抗感染或清创症状识别立即处置时间窗控水与限盐是第一步控水两次透析间期体重增长不超过干体重的3%–5%白开水、汤、粥、牛奶、果汁、水果中的隐形水分全部计入每日总量少量多次饮用，避免一次性大量饮水防止体重暴涨、高血压与心衰限盐低盐清淡，少油少盐，减少口渴感与水钠潴留忌食咸菜、腌制品、酱菜、火腿及加工零食用葱姜蒜、柠檬等天然调味替代重口味调料限钾限磷的饮食红线限钾风险提示高钾血症可诱发心律失常，严重时危及生命慎食清单香蕉、橙子、柚子、猕猴桃、土豆、山药、菠菜、菌菇、坚果、浓汤去钾方法蔬菜切块浸泡后焯水，可减少钾含量限磷风险提示长期高磷引起皮肤瘙痒、骨质疏松、关节疼痛与血管钙化慎食清单动物内脏、蛋黄、坚果、油炸食品、海鲜干货、浓肉汤服药要点遵医嘱按时服用磷结合剂，随餐嚼服效果更佳优质蛋白与用药监测营养支持3项透析消耗大优质蛋白每日约

1.2g/kg

体重优质蛋白占比50%

以上优选鸡蛋、纯牛奶、瘦肉、淡水鱼肉按透析频次与体重个体化调整个体化调整用药