主动脉夹层诊断及治疗指南解读课件

壹临床指南解读主动脉夹层诊断及治疗指南解读诊断·治疗·全程管理汇报时间：2026课程导览四章内容·建立本课学习地图壹认识主动脉夹层病理机制与分型基础贰快速识别与确诊急诊线索与影像金标准叁分型而治手术与介入策略肆终身随访管理长期监测与生活指导认识主动脉夹层时间就是生命01病理生理·发病机制内膜撕裂形成真假两腔壹发病起点主动脉内膜撕裂，高压血流穿过破口进入中膜，将管壁强行分层。贰真假两腔的形成主动脉壁分内膜、中膜、外膜三层；血流进入中膜后形成假腔，并沿主动脉长轴向远端延伸。叁两条致命通路假腔扩张压迫真腔

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脑、肾、肠系膜等分支供血不足外膜破裂

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血液涌入心包或胸腔，短时间内致命主动脉夹层属急性主动脉综合征，起病急骤、进展迅速。理解真假腔机制，是掌握分型与治疗策略的基础。主动脉夹层诊断及治疗指南解读04/23分型与治疗Stanford分型定治疗方向Stanford分型临床决策的第一道分水岭A型约占

2/3凡累及升主动脉，破裂风险最高，需紧急开胸手术。B型约占

1/3仅累及降主动脉，破口在左锁骨下动脉开口以远，以药物控制为基础，必要时介入。DeBakey分型按破口与累及范围细化Ⅰ破口在升主动脉，延伸至降主动脉Ⅱ局限于升主动脉Ⅲ起自降主动脉两套分型落脚点一致分型决定治疗方向主动脉夹层诊断及治疗指南解读05/23流行病学与危险因素高血压是发病首要危险因素全球年发病率6-13

例/10万近二十年持续上升我国平均发病年龄约51

岁较欧美年轻10-15岁男女比例3-5:1男性显著高发首要独立危险因素70%-90%患者合并高血压病史，长期未控制者风险尤高其他危险因素马凡综合征、Loeys-Dietz综合征主动脉瓣二叶畸形动脉粥样硬化导管操作等医源性损伤“中老年男性+高血压，急诊须高度警惕”主动脉夹层诊断及治疗指南解读06/23快速识别与确诊疑诊即查02临床表现·疼痛特征撕裂样剧痛是首要警示90%以上患者共有首发症状：突发、剧烈、撕裂样或刀割样胸背痛，起病即达高峰，伴大汗与濒死感。部位提示受累节段前胸→升主动脉肩胛间区→降主动脉向腹、腰、下肢放射→夹层向下延伸两个鉴别要点疼痛随剥离路径游走迁移，提示范围扩大与心电图不匹配、常规镇痛无效，区别于急性心梗高龄或糖尿病患者即使仅表现为胸闷、腹部不适，也应纳入排查。主动脉夹层诊断及治疗指南解读08/23临床诊断·体征线索双上肢血压差提示分支受累分支受累，各有缺血表现头臂动脉脑供血不足，甚至昏迷肾动脉少尿、急性肾衰竭肠系膜上动脉剧烈腹痛髂动脉下肢缺血两个高警示体征影像前锁定疑诊双上肢血压差值

＞20

mmHg或四肢血压不对称，见于半数以上患者舒张期叹气样杂音提示夹层累及主动脉根部、合并主动脉瓣关闭不全血压走向决定预后多数患者急性期血压升高；一旦出现心包填塞或主动脉破裂，可迅速转为低血压甚至休克，预后极差。体征与主诉结合，往往能在影像检查前锁定疑诊方向。主动脉夹层诊断及治疗指南解读09/23流行病学与危险因素高危人群需优先排查夹层四类高危人群高血压控制不佳者长期未控制的高血压遗传性结缔组织病马凡综合征、Loeys-Dietz综合征家族史阳性者有主动脉瘤或夹层家族史特殊生理阶段妊娠晚期或产后女性不典型表现老年或糖尿病患者疼痛可不典型，仅表现为胸闷、腹部不适甚至意识模糊。急诊思维高危人群一旦出现突发胸背痛，应优先排查夹层，避免与急性心肌梗死、肺栓塞混淆。主动脉夹层诊断及治疗指南解读10/23“先疑诊，再排除。辅助检查全主动脉CTA快速确诊首选检查全主动脉CTA覆盖主动脉根部至髂动脉全段，明确破口位置、真假腔形态与分支受累情况，为确诊金标准。床旁替代经食管超声心动图血流动力学不稳定、无法转运者，可快速显示内膜片与异常血流。绿色通道主动脉急症通道≤30分钟急诊科建立通道，接诊至出具CTA报告≤30分钟。主动脉夹层诊断及治疗指南解读11/23快速影像评估是分型决策的前提。“分型而治分型决定策略03叁·急性期管理急性期降压控率双管齐下现状夹层持续撕裂，主动脉壁剪切力过高对策100-120mmHg收缩压≤60次/分心率一线用药β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔），缓慢静脉给药，逐步达标首选推荐拉贝洛尔，同时控制血压与心率（2024ESC指南同荐）镇痛配合尽早使用吗啡等阿片类药物，阻断交感激活严禁单用硝普钠——反射性加快心率，反而加重撕裂；确需使用时，必须在足量β受体阻滞剂基础上联合。主动脉夹层诊断及治疗指南解读13/23治疗策略A型夹层急诊手术是唯一生路时间窗口以小时计未经治疗的A型夹层，死亡率随时间持续攀升每小时死亡率增加1%–2%↑48小时内50%7天内70%手术是唯一生路标准术式升主动脉置换+弓部修复（孙氏手术）同期处理可能存在的主动脉瓣关闭不全MDT不是拖延的理由高龄、合并症极多、手术风险极高者，指南首次提出在

MDT框架内权衡获益与风险——但总体原则不变：A型夹层优先外科干预，尽早手术主动脉夹层诊断及治疗指南解读14/23分型而治复杂性B型首选TEVAR无并发症首选严格药物保守治疗，降压控率稳定后，再评估干预时机。复杂性表现持续疼痛血压难以控制脏器灌注不良主动脉直径快速扩张2026ESVS指南将

TEVAR

列为复杂性B型夹层首选覆膜支架经股动脉送入，封堵内膜破口，使假腔血栓化、真腔扩大；创伤小、恢复快，正逐步取代部分开放手术。依据：《主动脉夹层诊断与治疗规范》主动脉夹层诊断及治疗指南解读15/23治疗策略介入与杂交拓宽治疗边界没有绝对最优术式，只有最适合的方案TEVAR微创介入创伤小、恢复快，术后生活质量评分更高死亡率降至5%以下2023国际主动脉疾病研讨会分支与开窗支架封堵破口的同时保留肾动脉、肠系膜动脉等重要分支，解决支架覆盖导致内脏缺血的难题破口封堵

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分支保留，一步兼顾复杂B型杂交手术开放与介入技术结合，为复杂解剖提供更多可能78%5年生存率2021《新英格兰医学杂志》术式选择须综合年龄、夹层类型与合并疾病，由专业团队个体化决策主动脉夹层诊断及治疗指南解读16/23“”肆·特殊场景管理医源性夹层有了标准路径2026年欧洲心胸外科协会（EACTS）发布首个《医源性主动脉夹层专家共识》，这一罕见并发症由此从各中心凭经验处理走向标准化路径。现状：为何更棘手发生于心脏开放手术或导管介入中，由插管、钳夹、导管操作直接损伤内膜引起；患者常已处于应激状态，夹层易被原发操作掩盖，处理比自发性夹层更棘手。对策：共识确立三步原则覆盖定义分类、危险因素、预防、早期诊断与急性管理，确立三步原则——快速识别积极控制及时修复識识别与预防术中若出现无法解释的主动脉扩张、局部血肿或血流动力学不稳定，应高度怀疑并及时造影评估预防关键在于术前评估血管条件与规范操作主动脉夹层诊断及治疗指南解读17/23终身随访管理手术只是开始04长期管理术后终身随访按节奏复查复查节奏连续稳定超过

5年，可放宽至每2-3年1次影像选择CTA随访首选清晰显示夹层复发与进展MRA替代方案肾功能不全或需长期重复检查者，减少辐射与对比剂风险随访定位：急性期需短期内重复影像评估，稳定后进入长期节奏。随访是必选项——漏掉一次复查，可能错过内漏或新发破口的最佳干预窗口。主动脉夹层诊断及治疗指南解读19/233

个月6

个月12

个月此后

每年1次CTA复查药物治疗长期用药遵循ABCDE方案A抗血小板阿司匹林或氯吡格雷，支架植入者尤其适用。Bβ受体阻滞剂长期服用，控制心率与血压。C他汀无论血脂高低均建议使用，稳定斑块、延缓主动脉扩张。D降压达标联合ACEI/ARB，将血压控制在目标范围。E教育与随访反复强调坚持服药，自行停药或减量是复发的重要诱因。药物治疗贯穿急性期、围术期与终身管理，应视为与高血压同等持久的生活方式管理。主动脉夹层诊断及治疗指南解读20/23术后远期管理定期影像监测内漏与破口两大影像监测重点内漏支架植入后血液仍持续流入被隔绝的假腔。部分可自愈，部分需二次干预；未及时发现，假腔可能继续扩大甚至破裂。支架源性新发破口支架近端或远端可诱发新的内膜撕裂，严重时可发展为

A型夹层。实验室辅助指标D-二聚体升高：提示夹层进展或血栓形成CRP、白细胞介素-6升高：反映血管壁炎症强度长期服用

ACEI/ARB

者：定期复查肾功能与电解质“影像与化验结合，方能在无症状阶段提前发现风险。”主动脉夹层诊断及治疗指南解读21/23肆·居家管理居家管理与日常自查三件事血压管理延续急性期思路收缩压控制在

100-120mmHg，心率

60-80次/分；每日固定时间测量并记录，不擅自停药。生活方式循序渐进低盐低脂饮食、戒烟限酒；运动以散步、太极拳等温和项目为主，避免跑跳、负重与长时