南通市肿瘤医院深静脉血栓护理指导手册

NURSINGGUIDELINE·临床护理指引深静脉血栓护理指导手册风险评估·分层预防·规范护理·全程守护汇报时间：2026CONTENTS课程导览从入院评估到出院指导，四个模块逐层展开深静脉血栓的全程护理路径。01风险评估与分层建立入院评估体系02基础预防措施落实全员适用规范03机械与药物预防中高危专项干预04监测与患者教育症状识别与出院指导风险评估与分层评估先行，分层施策01风险评估Caprini评估锁定血栓风险评估对象与流程所有年龄≥13岁住院患者入院后须完成VTE风险评估1护士先行初步评估2管床医生确认签字Caprini量表定位外科或围手术期患者采用Caprini评分量表，2005年推出约40个血栓危险因素整合四类评估维度患者因素年龄、既往病史、肿瘤外科因素手术类型内科因素制动治疗相关因素中心静脉通路分数越高，VTE风险越大VTE包括深静脉血栓与肺栓塞，是住院患者常见并发症南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册04/24Caprini评分量表危险因素逐项计分，明晰分级1分较低风险因素2分中等风险因素3分高风险因素5分极高风险因素总分对应分级低危中危高危极高危预防强度随分级递增南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册05/24年龄41—60岁肥胖（BMI＞28kg/m²）下肢水肿静脉曲张败血症（＜1个月）严重肺病急性心肌梗死炎性肠病卧床＞72小时年龄61—74岁关节镜手术大开放手术（＞45分钟）恶性肿瘤石膏固定中心静脉置管年龄≥75岁既往VTE病史易栓症脑卒中（＜1个月）髋/下肢骨折脊髓损伤瘫痪（＜1个月）髋/膝关节置换手术VTE防控·风险评估动态评估贯穿住院全程评估不能只在入院时做一次，应贯穿住院全程。评估频率低危每周1次中危每周至少2次高危及以上每日1次Padua评分量表·内科住院患者总分≥4分·高危11.00%不采取预防措施时VTE发生率低于4分·低危0.30%不采取预防措施时VTE发生率南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册06/241首次评估入院后

24小时内完成2动态复评病情或治疗变化时触发手术或介入操作后24小时内转科后24小时内护理级别变化、报停病危病重等特殊情况3出院评估出院前

24小时内再评估双评估原则·出血评估出血评估决定抗凝取舍血栓风险决定要不要防，出血风险决定能不能用药——两者缺一不可。高出血人群识别满足任意一条即判定活动性出血消化道出血、咯血、血尿、颅内出血颅内高危史既往颅内出血史、颅内肿瘤、脑血管畸形凝血功能障碍INR升高、血小板

＜50×10⁹/L近期手术史近期大手术、脊柱手术、眼后节手术未控制的严重高血压分层处置高出血风险优先物理预防，出血风险降低后尽早启用药物预防无出血禁忌药物联合物理预防南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册07/24基础预防措施基础筑牢，全员覆盖02基础预防体位与踝泵运动筑牢基础01体位管理体位管理卧床患者下肢抬高高于心脏平面

20～30cm避免不良体位避免膝下放置硬枕、过度屈髋02踝泵运动踝泵运动用力、缓慢屈伸踝关节每组

10—15

次，每天

3—4

组术后清醒期即开始每小时主动屈伸

10

次03被动与离床被动与离床无法自主活动者由护理人员协助下肢屈伸、抬举病情允许时尽早下床活动南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册09/24基础预防饮水饮食同步管理血液状态饮水

HYDRATION病情允许时每日

1500～2500ml，稀释血液、降低黏稠度。饮食

DIET低盐低脂，多食富含维生素与膳食纤维的新鲜蔬果；控制体重、血糖、血脂，避免高脂高糖。排便

BOWEL保持大便通畅，避免用力排便增加腹压、阻碍下肢静脉回流。行为

BEHAVIOR戒烟限酒——尼古丁损伤血管内皮、增加凝血倾向；避免久坐久站及长时间同一姿势。南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册10/24静脉保护措施静脉保护减少内膜损伤选对通路避开高危部位减少重复刺激术中保暖从穿刺操作到术中管理，源头减少内膜损伤风险南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册11/24满足治疗前提下，选外径最小、创伤最小的输液装置规范置入与维护各类静脉内导管尽量避免下肢和患肢静脉穿刺下肢静脉血栓发生率约为上肢的

3倍长期输液者可采用留置针，减少多次穿刺避免静脉注射刺激性药物；持续滴注不超过4小时发现局部炎性反应立即停止输液、重建静脉通道辅助适当体位通过保温毯、调节室温、加盖棉被做好体温保护机械与药物预防分层干预，精准防护03机械预防措施梯度压力袜促进下肢回流作用原理足踝处建立最高支撑压力，沿腿部向心脏方向递减，促进浅静脉血液经穿支静脉流入深静脉，提升深静脉血流速度与血流量。足踝·最高压力心脏方向·递减穿戴前测量1踝部最小周径处2小腿最大周径处3腹股沟中央向下5cm处据此选择合适型号穿戴规范有血栓风险患者自入院即考虑穿着，白天与夜间均穿，直至活动量恢复至疾病前水平。≥18小时每日穿戴时长日常维护每天至少脱下一次，评估皮肤清洗用

40℃以下中性洗涤剂轻柔手洗禁机洗干洗暴晒漂白南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册13/24机械预防·物理防栓间歇充气加压装置防淤滞IPC工作原理气囊循环充放气，间断施压肢体，促使下肢肌肉被动收缩，推动静脉血液回流。足底加压泵脉冲气体快速冲击足底，使静脉血流获得类似行走状态的脉冲性加速。适用与时长IPC适用：术后、重症等无法自行活动的中高危患者足底加压泵适用：骨科或神经外科术后≥20小时每日使用时长要求亦有来源建议：每日2—3次、每次30—60分钟，或每日6—8小时使用前核查设备工作状态正常，参数设置正确，腿套固定妥帖南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册14/24机械预防·禁忌筛查物理预防禁忌须先识别机械预防并非人人适用，实施前必须先识别禁忌。心衰与水肿充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿者不宜使用。已形成血栓下肢DVT、肺栓塞、血栓性静脉炎者禁用，机械挤压可致栓子脱落。下肢局部异常皮炎、坏疽、近期皮肤移植术后，梯度压力袜与间歇充气加压装置均不适用。血管与结构异常下肢严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病、下肢严重畸形，同属禁忌。梯度压力袜附加排除严重周围神经病变或其他感觉障碍、已知材质过敏者。发现禁忌时改用基础预防或遵医嘱选择药物预防。南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册15/24药物预防低分子肝素分层覆盖高危及极高危作用机制选择性抑制凝血

Xa因子，阻断凝血瀑布反应，抑制新发血栓形成。腹壁皮下注射生物利用度高，无需常规监测APTT。制剂特点适用人群低分子肝素钙温和抗凝抗凝温和、出血风险低高龄、肿瘤、术后卧床等轻症依诺肝素钠强效速效抗凝活性强、起效迅速急性肺栓塞、重度下肢深静脉血栓两类制剂分层选用疗程与剂量骨科大手术后抗凝可延长至

35天盆腔腹腔肿瘤术后可延长预防至

4周用药前核对体重、肾功能以调整剂量南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册16/24抗凝操作规范腹壁皮下注射细节保安全01部位选择腹壁皮下注射，严禁肌内注射脐周2cm以外松软区域避开瘢痕、破损、色素沉着、腰带受压处对角轮换，相邻注射点间距

≥2cm02注射手法屈膝平卧位，捏起5—6cm皮褶并全程保持针头

垂直90°

刺入皮褶最高点无需回抽回血匀速缓慢推注

≥20秒，停留10秒再拔针03拔针处理常规无需按压、揉搓、热敷仅少量渗血时垂直轻压

3—5分钟禁止大面积揉搓南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册17/24抗凝用药安全严密监测出血与血小板每班动态观察全身皮肤黏膜：新发瘀点、瘀斑出血征象：牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿、异常阴道出血危险信号：突发剧烈头痛、喷射性呕吐

→警惕颅内出血颅内出血疑似处置1立即停药2卧床制动3上报医师实验室追踪血常规血小板凝血功能D-二聚体肾功能HIT防范血小板短期内急剧下降立即告知医师调整方案禁用人群活动性出血颅内出血史严重凝血功能障碍肝素过敏终末期肾病（CrCl＜30ml/min）给药精度给药前后误差不超过≤30

分钟维持稳定血药浓度南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册18/24监测与患者教育全程监测，守护康复04症状识别·早期预警单侧肿胀周径差提示DVT约20%DVT早期症状隐匿，仅约20%患者出现患肢疼痛、肿胀，主动筛查是发现的关键。每日评估下肢肿胀、疼痛、皮温升高、肤色改变必要时测量双下肢同一平面周径，对比健侧DVT提示信号单侧小腿周径增加

＞3cm肿胀疼痛、Homans征阳性疼痛特点常最早出现，位于小腿、大腿、腹股沟，呈胀痛，抬高患肢可稍缓解肿胀特点最主要症状，常为单侧发现异常立即报告医生，做到早期诊断、早期治疗南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册20/24护理规范·急性期处置突发呼吸胸痛警惕肺栓塞识别

PE

危险信号突发呼吸困难胸痛血氧下降心慌咯血任一出现即提示肺栓塞，需立即急诊处理。疑似DVT：先制动，再报告现状按摩、热敷、下地走动都可能让血栓脱落。做法制动患肢，避免按摩和热敷，立即通知医生。确诊DVT：绝对卧床10—14天急

性

期血栓形成后10—14天内，血栓与血管壁粘连不稳定，极易脱落。禁止下地走动、剧烈活动和揉搓腿部。保持大便通畅，避免用力排便使腹压骤变、诱发栓子脱落。南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册21/24出院宣教出院宣教强化自护依从弹力袜与规律用药坚持穿戴弹力袜

1—3个月，每日检查皮肤完整性；按医嘱规律用药，不可自行调整剂量或停药，定期复查凝血功能与血管彩超。出血迹象须警惕出血迹象须警惕：皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、大小便颜色异常、穿刺点渗血——出现任一情况及时就医。居家行为管理避免久站久坐、跷二郎腿；清淡饮食、规律作息；控制基础疾病。返院指征单侧腿肿、腿痛、胸闷不适，及时返院复查。南通市肿瘤医院·深静脉血栓护理指导手册22/24血栓预防·居家管理居家随访贯穿康复全程随访节奏中高危患者出院后

每2—4周

门诊随访一次，动态评估出血风险与预防效果。随访内容下肢症状复评抗凝药物依从性凝血功能与肝肾功能复查弹力袜使用情况特殊